Bosworth骨折五例治療體會

王成林 曹華 曹開學 張俊

Bosworth于1947年首次報道此型骨折，其特征為腓骨骨折近端向后內嵌插入后踝骨折斷端，造成嵌插，同時伴有踝關節脫位，在臨床中極其少見［1］。在臨床中，由于對Bosworth骨折認識不足，往往通過多次反復手法復位糾正脫位，而加重了踝關節周圍軟組織損傷，導致嚴重的并發癥，如骨筋膜間室綜合征、距骨缺血性壞死等［2］，給病人帶來了極大痛苦。筆者自2010年1月至2017年6月收治5例Bosworth骨折病人，全部早期行切開復位內固定治療，臨床療效較好，現報告如下，以期為臨床減少此類骨折的誤診提供參考。

資料與方法

一、一般資料

本研究共5例病人，男4例，女1例，年齡為31～65歲，平均為34.6歲。致傷原因：打籃球扭傷2例、不慎摔倒2例、車禍1例，均為閉合骨折。受傷至手術時間為1～4 d，平均為2.5 d。術前行踝關節正側位X線片及三維CT重建檢查發現踝關節骨折伴脫位，腓骨骨折近端向后嵌插入脛骨遠端后外側，造成絞鎖。5例病人一般資料見表1。

二、手術方法

（一）圍手術期治療

5例病人中2例既往無基礎疾病史，在受傷后8 h內行切開復位內固定術；1例因病人家屬私人原因拒絕當天手術，于入院后第2天手術治療；1例病人因既往有高血壓病史4年，既往口服降壓藥物治療，入院后病人血壓210/120 mmHg，請心血管科會診，考慮由于創傷應激反應和既往高血壓病史導致血壓升高，給予病人降壓藥物口服治療，同時給予踝部間斷冰敷及消腫等治療，待血壓穩定后入院第3天行手術治療；1例因車禍，全身多處外傷，待生命體征穩定后，入院第4天行手術治療。

表1 5例病人一般資料情況

（二）手術治療

病人持續硬膜外麻醉，滿意后取俯臥位，患肢大腿根部捆綁氣壓止血帶，常規消毒下肢手術野，鋪無菌巾。抬高患肢，彈性繃帶驅血、氣壓止血帶充氣，取踝關節后外側約6～8 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織及其筋膜，保護腓腸神經，顯露腓骨長短肌腱，從其間隙進入，推開骨膜，顯露腓骨骨折斷端，可見腓骨近端向后內嵌插入脛骨遠端后外側，同時探查下脛腓聯合完整性，直視下復位腓骨骨折后，放置鎖定鈦板于腓骨后外側固定，向外側牽開腓骨長短肌腱，從腓骨長短肌腱與長屈肌間隙進入，顯露脛骨遠端后外側，直視下復位，根據脛骨遠端后側骨塊大小，放置“T”型解剖鈦板或3.5 mm皮質骨螺釘固定（3例“T”型解剖鈦板，2例3.5 mm皮質骨螺釘）。在“C”型臂X線機透視下行“Hook”試驗，再次確認下脛腓穩定性，有2例在行“Hook”試驗后出現下脛腓分離，直視下復位，用2枚3.5 mm皮質骨螺釘三層骨皮質固定。本組5例病人同時伴有脛骨遠端后內側骨折或內踝骨折，采取仰臥位，行內踝后緣弧形切口，切開部分踝管，牽開脛骨后肌腱，顯露內踝和脛骨后內側骨折，直視下復位固定，根據骨塊是否波及關節面，采用腓骨遠端解剖鈦板或3.5 mm空心加壓螺釘固定，同時探查三角韌帶穩定性，其中有2例出現三角韌帶淺層及深層均斷裂，1例在內踝起點處斷裂，1例在距骨內側緣止點處斷裂，均應用鉚釘在直視下修復。術中透視見復位和內固定位置滿意后，徹底止血，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚。

三、術后處理

術后抬高患肢、24 h間斷冰敷及預防感染等治療。術后第2天鼓勵病人在床上進行踝關節及跖趾關節屈伸鍛煉，預防下肢深靜脈血栓，定期傷口換藥（3～4 d），2周拆線。定期門診復查（2～3周），觀察骨折愈合情況。如病人進行下脛腓螺釘固定，需在術后6～8周來院取出內固定螺釘，避免出現下地負重行走時斷裂。

四、療效評價方法

應用美國足踝醫師協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分系統評價患足功能，滿分為100分：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

結 果

5例病人全部獲得隨訪，時間為11～22個月，平均為15.6個月，5例病人傷口達到Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死及神經血管損傷等并發癥。隨訪期間均無內固定物松動、斷裂發生，影像學檢查均達到骨性愈合，愈合時間為9～15周，平均為12.5周。

術后1年隨訪AOFAS評分為83～93分，平均為90.5分（表2）。優3足，良2足。典型病例見圖1。

討 論

一、發病機制

Bosworth骨折損傷機制國內外報道較少，可能為踝關節受到外旋暴力，出現下脛腓韌帶、骨間膜及外側副韌帶損傷，當外旋暴力持續存在，出現腓骨向脛骨遠端后方脫位，同時脛骨遠端后側及腓骨受到周圍組織牽拉及旋轉暴力出現骨折，而此時腓骨骨折近端受到脛骨遠端后脊處阻擋以及骨間膜和韌帶緊張，致腓骨近端骨折塊絞鎖于脛骨后方［3，4］。Perry等［5］在解剖標本上重復此類損傷認為Bosworth骨折仍屬于Lauge?Hansen分型中的旋后外旋型，而受傷前期更符合Mai?sonneuve損傷機制，在此基礎上持續受到外旋暴力，導致Bo?sworth損傷。但相同的損傷暴力機制怎么會出現多種不同骨折模式，目前尚不能清楚原因，可能與先天解剖變異有關，因此此類型骨折在臨床中極少見。

二、早期診斷

Bosworth骨折早期診斷對正確治療和后期康復有決定性意義，在臨床工作中由于對此類疾病認識不足，早期診斷較困難，經常出現漏診或誤診。筆者收集5例病人，同時結合相關文獻報道，分析出兩個相對較特殊的特征：①病人足踝常呈極度外旋位，入院后常規拍踝關節正側位并不能顯示出標準的踝關節正位（如本文中典型病例，入院時拍不出標準的踝關節正位），因高度懷疑Bosworth骨折，應進一步做踝關節CT明確診斷；②Bosworth骨折常伴有踝關節脫位，入院后常采用手法復位希望糾正其脫位，但往往失敗，這時應高度懷疑Bosworth骨折的可能性。如出現這種情況，切忌反復多次復位以糾正脫位，以免進一步加重踝關節損傷并發骨筋膜室綜合征等嚴重的并發癥［6］。

三、治療方法

表2 5例病人手術前后AOFAS評分比較

（一）圍手術期治療

國內外多位學者報道［7?10］，Bosworth骨折早期手術最好在傷后8 h內肢體尚未發生較明顯的腫脹時做較好，但對于軟組織條件差或全身情況較差者，也可以擇期手術，但在圍手術期間應給予跟骨結節骨牽引、踝部24 h間斷冰敷，消腫藥物治療。因Bosworth骨折比普通踝關節骨折伴脫位的腫脹程度更嚴重，在圍手術期易并發骨筋膜間室綜合征，因此需密切觀察病人血液循環，如出現張力性水泡，需延遲手術時間，一般大于10 d，待踝部出現“皺紋”，才可手術。本組5例病人，受傷至手術時間為1～4 d，平均為2.5 d，2例病人于受傷后8 h內行手術治療，其他3例均采用跟骨牽引，同時給予24 h間斷冰敷及藥物消腫等治療。

圖1 病人，男，35歲，因打籃球時不慎扭傷左側踝關節，診斷：左側踝關節Bosworth骨折，因病人家屬私人原因拒絕當天手術，入院第2天行切開復位內固定術 a、b：左側踝關節正側位X線片，左側踝關節骨折伴脫位；c、d：左側踝關節三維CT重建，可見腓骨骨折近端向后內嵌插入后踝骨折斷端處，明確診斷為左側踝關節Bosworth骨折；e、f：術后第3天復查左側踝關節正側位X線片，左側踝關節骨折斷端對位、對線可，關節面平整，左側踝關節脫位已完全糾正；g、h：術后11周復查左側踝關節正側位X線片；i、j：術后6個月復查左側踝關節正側X線片，骨折已達骨性愈合，且關節活動良好

（二）手術方法

本組5例病人均采用踝關節后外側及內側切口，因腓骨骨折近端向后嵌插入脛骨遠端后，首先復位腓骨骨折斷端后有利于其他相關結構的復位，且后外側切口可以同時對后踝骨折復位固定，術中必須檢查下脛腓聯合穩定性。本組5例病人中2例出現下脛腓分離，均應用2枚3.5 mm皮質骨螺釘三層骨皮質固定。根據內踝骨折斷端是否波及關節面，分別選用空心加壓螺釘或腓骨遠端解剖鎖定板固定。在典型病例中（圖1），因內踝骨折波及踝關節面，而采用腓骨遠端鎖定解剖鈦板支撐固定，此方法已被國內多位學者證實可靠［10，11］。同時需探查三角韌帶穩定性，本組病例中2例出現三角韌帶損傷，均應用鉚釘修復。

（三）臨床預后

Bosworth骨折的誤診或漏診容易出現各種并發癥，如骨筋膜間室綜合征、距骨缺血性壞死、踝關節創傷性關節炎等，尤其是創傷性關節炎最為常見，本組5例病人也有2例出現創傷性關節炎，導致踝關節負重行走時略感疼痛，但通過藥物和康復治療已逐漸好轉。我們考慮可能由于關節面破裂、關節僵硬等原因導致。

綜上所述，充分認識Bosworth骨折受傷機制，了解其臨床體征和影像學特點是早期診斷和治療的關鍵，早期行切開復位內固定術和功能鍛煉，可獲得較滿意的臨床療效。