椎間孔內窺鏡治療腰椎間盤囊腫一例并文獻回顧

梁龍 銀河 朱立國 楊克新

腰椎間盤囊腫是一種位于椎管內硬膜外、與椎間盤相連的囊腫，多發生在年輕人中，以男性多見［1，2］，一般情況下很少引起不適癥狀，如果出現癥狀，主要表現為腰部疼痛及下肢神經功能受損，難以與腰椎間盤突出癥的表現相鑒別［3］。目前對于腰椎間盤囊腫的治療主要以手術為主，多采用開放性切開減壓融合術，臨床療效良好，而使用經皮椎間孔內窺鏡治療的研究報道少見。本文通過文獻回顧，結合我科使用椎間孔鏡治療的1例腰椎間盤囊腫病人的臨床表現、影像學資料及病理學結果，探討椎間孔內窺鏡治療腰椎間盤囊腫的治療效果及預后。

資料與方法

一、一般資料及臨床診斷

病人，男，27歲，因“腰痛反復發作9個月，伴右下肢酸麻3月余”于2018年5月入住我科。入院體檢發現，腰部活動受限（前屈50°、后伸20°、左側屈20°、右側屈20°、左旋30°、右旋30°），兩側骶棘肌明顯緊張，L4～S1棘突間、棘突旁右側2 cm處壓痛（+）、叩擊痛（+），叩擊時可放射至右臀部。挺腰壓腹試驗（+）、右側直腿抬高試驗（+）、加強試驗（+），雙下肢肌力、肌張力、皮膚感覺均未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。

腰部MRI、增強MRI、腰椎CT提示L4～5椎間盤突出、椎間隙狹窄，L5椎體后方可見類圓形長高信號影，局部組織邊界清晰，腫物壓迫硬膜囊（圖1）。予以完善相關檢查，未見明顯手術禁忌證，在局部麻醉配合強化下進行L4～5側后路經皮穿刺椎間孔內窺鏡下椎管腫物探查+L4～5髓核摘除+射頻消融+神經根粘連松解術。

二、手術方法

圖1 病人術前腰椎MRI及術中囊腫撕開情況 a、b：腰椎MRI的T2WI和T1WI圖像，可見L4～5椎間盤突出，L5椎體后緣類圓形高信號影；c：腰椎MRI冠狀面圖像，可見圓形高密度影；d：腰椎增強MRI圖像，可見椎體后緣右側占位，并壓迫后側硬膜囊及神經根

麻醉成功后，病人取俯臥位，常規消毒鋪巾后，“C”型臂X線機透視下定位并作體表標記。在透視下使用穿刺針穿刺直達L4～5椎間隙后方纖維環，內套穿刺針進入椎間隙，造影提示內層纖維環破裂，外層纖維環完整，置入導絲后沿導絲取7 mm切口，依次插入擴張套筒建立工作通道，并用骨鉆對上關節突進行部分磨除。建立通道后將工作套筒置入椎管內，直達腫物占位區域，置入MAXMORE鏡并探查腫物占位及神經根情況。肉眼可見L5椎體后方有腫物占位，大小約為0.8 cm×1 cm×0.5 cm的類圓形囊腫，腹側與外層纖維環粘連緊密，背側與后縱韌帶無粘連。仔細探查腫物的范圍及其與周圍組織的關聯情況，因其壓迫神經根明顯，用直鉗及小彎鉗鉗出部分占位組織后，見囊腔內部平滑，腫物明顯皺縮（圖2）。

仔細清除囊腫組織后，見纖維環膨出，用藍鉗在膨出處椎間盤打孔，使用射頻局部皺縮，再用小彎鉗摘出多塊絮狀髓核。射頻機連接射頻刀頭后鏡下對神經根周圍繼續松解，切除參與壓迫神經根的椎間盤組織，檢查神經根得到完全松解。雙下肢直腿抬高試驗（-），約為70°。鏡下檢查無活動性出血，拔除工作套管后縫合傷口，無菌輔料包扎。

結 果

術后予以抗炎、補液等常規處理。病人于術后11 d出院，出院時體檢：切口愈合佳，腰痛及右下肢酸麻已不明顯，佩戴腰圍下地活動自如，雙側直腿抬高試驗（-）（可到70°），余未見明顯異常。

復查腰椎MRI見：椎間盤囊腫已清除，T2WI上原病灶處呈低密度影（圖3 a、b）。腫物病理檢查結果：CD31（+）、CD34（+）、CK（-）、Ki?67（＜1%+）、Vimentin（+）、Dwsmin（灶弱+）、HMB45（部分+），S100（局部+）、SAM（局部弱+）。

討 論

腰椎間盤囊腫是在2001年由Chiba等［1］首次報道，發病率低，容易發生誤診；發病年齡為（33.5±12.6）歲［4］，以男性（約占91%）多見，以亞洲人多發，這可能與遺傳基因以及亞洲人的運動類型、身體質量指數（body mass index,BMI）、脊柱靈活度有關［2］。在6個數據庫（中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Embase、Web of Science）中檢索“椎間盤囊腫”、“椎間孔鏡”、“內窺鏡”、“discal cyst”、“endoscope”等詞，共檢索出4篇關于使用經皮椎間孔內窺鏡術治療椎間盤囊腫的文獻（表1），日本和韓國各2篇，我國僅有椎間盤鏡治療本病的報道［9］，尚未見椎間孔鏡治療椎間盤囊腫的報道。

一、發病機制

腰椎間盤囊腫的發病機制尚不清楚。有些學者發現囊液為血性的，猜測本病是由于椎間盤突出導致硬膜外靜脈叢破裂出血而導致血腫形成，進而在血腫吸收過程中形成囊腫［2］；也有學者在囊腫壁中發現了軟骨組織，猜測椎間盤囊腫是由椎間盤突出后吸收而發展形成的［10］；還有學者提出囊腫是由于椎間盤退變后突出椎間盤內液體滲出，發生炎癥反應后形成的［11］；我國有學者指出，這是不同于椎間盤突出的獨立疾病，是椎間盤突出和外傷雙重作用下導致的，但囊腫一般與椎間盤以細小空隙相通，內含清亮液體［5］。我們在術中發現本病例與第1個猜想相似，術中囊壁堅韌，病理結果可見增生的脈管樣組織，伴淋巴細胞、漿細胞浸潤。

圖2 椎間孔鏡術中照片 a：工作套管已經到達占位區域，但椎間盤造影未見造影劑由椎間盤“溢出”到椎管內占位處；b：撕開囊腫的情況，可以清晰地看到囊腔

圖3 術后病人腰椎MRI影像及病理 a：術后腰椎MRI的T2WI圖像，可見原來呈現高信號影的類圓形腫物被“清除”，呈現低信號影；b：橫斷面上腫物被清除，神經根和硬膜囊恢復到原來的位置；c：腫物病理學圖片

表1 經皮椎間孔內窺鏡術治療椎間盤囊腫的系統檢索結果

二、臨床表現

腰椎間盤囊腫的臨床表現與腰椎間盤突出癥相似，但腰椎間盤突出癥最常見的癥狀是腰痛，而腰椎間盤囊腫最常見的癥狀是下肢放射痛，其次才是腰痛［4，5，11，12］。體征一般與腰椎間盤突出癥相同，直腿抬高試驗可為陽性（陽性率約為53%），如果發生高位的腰椎間盤囊腫，可引起股神經牽拉試驗陽性［2］。本例病人存在腰痛和下肢放射痛，直腿抬高試驗也是陽性的，且是常見的低位的腰椎間盤囊腫。

三、影像學診斷

MRI檢查對于腰椎間盤囊腫的診斷十分必要，一般情況下腰椎間盤囊腫在TIWI上呈現低信號，在T2WI上呈現高信號，并且可以看到囊腫與椎間盤的關系，增強MRI還可以看到囊腫內容物及囊腫邊界的是否清晰［13，14］。這與本病例的MRI檢查結果一致。有研究報道腰椎X線片和腰椎CT檢查不能診斷腰椎間盤囊腫［1］，但是我們在臨床實踐中發現如果腰椎CT掃描的范圍包括囊腫，可以在橫斷面上看到椎管內占位壓迫硬膜囊或神經根。對于本病的診斷還可以使用CT椎間盤造影，但是該檢查是有創的，也不能鑒別占位是腰椎間盤脫出癥或腰椎間盤囊腫，并且造影劑還可加重病人腰部無力癥狀，所以臨床一般很少采用［14，15］。此外，術中發現囊腫與椎間盤相連，這可以與其他部位囊腫相鑒別［16］。我們在對該例病人進行椎間孔鏡治療時，椎間盤造影未像椎間盤突出癥那樣向后側椎管“溢出”，術中即考慮不是椎間盤突出癥，所以術中椎間孔鏡也可以做到鑒別診斷。

四、治療

腰椎間盤囊腫的治療主要分為保守和手術治療兩種方式。對于疼痛可以忍耐沒有神經功能受損癥狀時，可以選取保守或介入治療［2］。有研究報道，經CT引導囊腫抽吸術、神經根阻滯或者激素注射后出現囊腫自發縮小的現象［17?19］。但是保守治療和介入治療后有復發的情況發生［20］。當病人腰痛劇烈或伴有神經功能的缺損時，手術治療應作為本病的首選，可供選擇的手術方式也有很多。Mathon等［12］使用半椎板減壓融合+囊腫切除術，取得滿意的手術效果，術后病人癥狀明顯緩解。Kim等［21］在2003～2008年采用CO2激光切除術治療14例椎間盤囊腫病人，術后疼痛視覺模擬量表（visual ana?logue scale,VAS）評分和Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）均改善明顯。Matsumoto等［22］在椎間盤鏡下切除治療7例椎間盤囊腫病人，術后日本骨科協會（Jap?anese Orthopaedic Association,JOA）評估治療分數明顯增高，并且有2例病人緩解率達100%。我國鄭欣等［9］也采用同樣的方式治療本病，也取得了滿意療效。Ha等［8］運用椎間孔內窺鏡手術治療8例有神經功能受損的腰椎間盤囊腫病人，通過術后6個月的MRI和術前MRI對比后發現病人無復發現象，也沒有椎間盤突出的發生，6個月后的VAS評分由8.25分降至2.25分。新發表的一項研究［23］使用內窺鏡聯合YAG激光治療本病，術后病人的VAS評分顯著降低，并且ODI也由術前的27.2%下降至術后的14.6%。對于腰椎間盤囊腫的治療，選擇保守和介入治療時有復發風險，一般選用手術治療，而關于經皮椎間孔內窺鏡技術治療本病的報道更為少見。

目前我科收治的1例病人采用經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤囊腫摘除術，取得滿意療效。經皮椎間孔內窺鏡治療本病較開放性手術的手術時間短，對脊柱的骨質和韌帶破壞較少，有利于術后脊柱穩定性的維持，同時對于病人來說創傷小、痛苦少、康復快、可早期活動，而且病人術后腰痛及下肢神經癥狀得到迅速緩解，術后腰椎MRI顯示囊腫已被摘除，手術效果滿意。再者，對于使用椎間孔內窺鏡最大的體會在于，我們在術中發現囊腫和神經根粘連明顯，椎間孔鏡提供了一個局部放大的清晰視角，可以很安全地將神經根從囊腫粘連處剝離開。目前椎間孔內窺鏡多應用于腰椎間盤突出癥，使用椎間孔內窺鏡摘除椎間盤囊腫的手術要點和治療腰椎間盤突出癥有所不同，當藍鉗剪開占位組織后，如果看到空虛的囊腔，考慮椎間盤囊腫可能性大，如果占位組織是突出或脫出的髓核組織，鉗出的多是實性組織。并且囊腫的囊壁打開后，囊腫會皺縮，受壓的神經根會向腹側松弛下落；而對于腰椎間盤突出癥，則需要清除所有壓迫神經根的髓核組織，神經根才能得到放松。椎間孔內窺鏡摘除椎間盤囊腫還應注意，需要看到完整的囊壁，分清與周圍的粘連情況，在保護周圍正常組織的情況下，盡量將囊腫摘除干凈，防止復發。

椎間孔內窺鏡術是治療腰椎間盤囊腫的一個好方法，但具體臨床療效還需大樣本臨床試驗進行驗證，我們會繼續對本例病人進行隨訪，觀察是否會復發或發生其他相關疾病，并且在以后臨床治療中繼續使用本方法治療腰椎間盤囊腫，對資料進行收集和總結，以提供更多的證據。