全髖關節置換術后病人報告結局的現狀與影響因素分析

段丹 寧寧 王艷瓊 李佩芳 陳佳麗

全髖關節置換術（total hip arthroplasty,THA）是醫治退行性關節疾病的常見手術方式［1］，是目前開展最早、數量最多的關節置換手術［2］。既往研究多關注手術方案、臨床療效、術后并發癥和康復等，很少從THA病人的角度評價其術后的生理、心理和社會等方面的整體健康狀況。近年來，越來越多包括癥狀、功能、生活質量和滿意度等方面的病人報告結局（patient?reported outcome,PRO）用于病人術后情況的評估，以提高臨床評估效果［3］。本研究擬通過自制的病人一般資料調查表和髖關節殘疾與骨關節炎評分（hip disability and osteoarthritis outcome score,HOOS）問卷簡體中文版調查THA術后PRO現狀并分析其影響因素，旨在了解THA病人術后的健康狀況，為實施住院期間及隨訪時的干預提供參考依據。

資料與方法

一、納入、排除和剔除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②首次行單側THA者；③THA均由同一醫療組醫師主導完成；④無認知、語言、智力功能障礙，具有基本讀寫能力，能理解和獨立填寫問卷內容者；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①行全髖關節置換翻修術者；②行雙側THA者；③伴有嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等疾病的病人；④不愿配合者。剔除標準：未能回收有效問卷者。

二、研究工具

1.病人一般資料調查表 由我科自行設計，包含人口學資料和疾病相關資料。人口學資料包含年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化水平、家庭人均月收入和付費方式等；疾病相關資料包含入院診斷、入院方式、再入院次數、病程、有無合并疾病、有無術后并發癥、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度等。

2.HOOS問卷 一個簡單的病人自評問卷，已被證實是THA及其他髖關節疾病可靠的評估工具［4］，可用于評價THA術后PRO，具有良好的信度（Cron?bach's α=0.755）和效度（0.810）［5］。HOOS問卷包括疼痛、癥狀、日常生活活動能力、運動和娛樂活動、髖關節相關的生活質量五個維度，對應10、5、17、4、4個條目，每個條目5個選項，對應0～4分。100分表示髖關節功能正常，0分表示髖關節最大限度的功能障礙。

HOOS各維度標準分轉換公式=100-維度條目平均分×100/4。HOOS總分為各維度得分之和。

三、研究方法

通過病人一般資料調查表和HOOS問卷進行THA術后病人人口學資料和疾病相關資料的采集。研究者對病人有困惑的條目及時進行解釋。

以THA術后PRO得分為因變量，問卷內容（如性別、年齡、文化水平、家庭人均月收入、入院方式、有無合并疾病、再入院次數、病程、有無術后并發癥、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度等）為自變量進行單因素分析，觀察影響THA術后PRO得分的因素；再以單因素分析結果，將對THA術后PRO得分有影響的因素為自變量，進行多重線性回歸分析。

本研究遵循倫理學原則，強調問卷匿名且保密，僅用于臨床研究。

四、統計學方法

運用SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國）進行統計分析，計量資料用均數±標準差±s）表示，計數資料以頻數、百分比表示；以THA術后PRO得分為因變量，問卷內容為自變量進行單因素分析；再以影響PRO得分的單因素為自變量，進行多重線性回歸分析，分析PRO的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

對2017年3月至2017年10月在我院行單側THA，并符合納入與排除標準的268例病人發放問卷268份，回收有效問卷264份，回收率為98.51%。最終264例THA病人納入本研究，其中男142例，女122例；年齡為（54.95±13.47）歲（20～84歲）；59.1%病人病程為1～10年；合并其他疾病124例；術后并發癥130例。詳見表1。

二、THA術后PRO

THA術后病人出院時HOOS總分為（226.41±33.59）分，其中疼痛維度為（68.75±8.73）分、癥狀維度為（78.94±8.94）分、日常生活活動能力維度為（43.16±7.39）分、運動和娛樂活動維度0分、髖關節相關生活質量維度為（35.57±19.80）分。

三、THA術后PRO的單因素分析結果

將THA術后病人的一般資料、疾病相關資料和HOOS評分進行了單因素分析（以THA術后PRO的得分為因變量，性別、年齡、文化水平、家庭人均月收入、入院方式、有無合并疾病、再入院次數、病程、有無術后并發癥、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度等因素為自變量）。研究結果表明THA術后病人，不同年齡、民族、婚姻情況、文化水平、家庭人均月收入、付費方式、照顧者、入院診斷、有無合并疾病、有無術后并發癥的PRO得分比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）；不同性別、入院方式、再入院次數、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度的PRO結局得分比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）（表1）。

四、THA術后PRO的多重線性回歸分析結果

以THA術后PRO的得分為因變量，以單因素分析后對PRO的得分有影響的因素為自變量，進行多重線性回歸分析。結果表明，性別、入院方式、再入院次數、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度均為THA術后PRO的影響因素，差異均有統計學意義（P均＜0.05）（表2）。

表1 264例THA術后病人一般資料及PRO單因素分析

表2 264例THA術后病人PRO多重線性回歸分析

討 論

一、THA術后PRO

THA是治療嚴重的髖關節疾病的標準手術之一，能改善病人癥狀和髖關節功能。本研究最終入選的264例THA病人出院時PRO得分為（226.41±33.59）分，整體得分較低，在疼痛、癥狀、日常生活活動能力維度得分較高，但在運動和娛樂活動、髖關節相關生活質量維度得分相對較低，與任曉鳳［6］的研究結果一致。分析原因可能是病人行THA后還未完全康復，只能進行簡單的活動，從事更高水平活動時的關節運動受限或運動遲緩的感覺更嚴重。臨床工作中，醫護人員除了研究安全高效的手術方案和治療途徑外，還需在術后指導病人進行適宜的康復訓練，關注病人康復進程、生活質量和運動受限的情況，從而加快手術愈合進程，促進病人早日康復，提高THA病人生活質量。

二、THA術后PRO的影響因素

（一）性別

本研究的多重線性回歸分析表明性別是THA術后PRO的影響因素，男性術后PRO得分高于女性。與李東文等［7］研究結果一致，其認為女性病人的生活質量得分低于男性病人，日常生活能力和恢復能力也比男性差。可能是因為女性病人絕經之后雌激素減少，易引起骨質疏松和誘發骨性關節炎，影響其康復功能。另一方面，關節置換病人術前長時間遭受關節疼痛及功能障礙的影響，對手術效果期待較高，擔心術后疼痛或手術效果不理想，易產生焦慮、恐懼等心理，而女性病人在絕經期前后因相關激素水平的改變，更易產生焦慮抑郁情緒［8］。這些都有可能對THA術后PRO產生影響。

（二）入院方式

本研究的多重線性回歸分析表明入院方式是THA術后PRO的影響因素，顯示PRO得分依次由步行入院向扶行入院和輪椅入院方式降低。可能是因為依靠扶行、輪椅入院的病人已無法獨立行走，日常生活也需家屬幫助，病情相對較重，康復愈合速度較慢，從而影響了THA病人術后的PRO。

（三）再入院次數

本研究的多重線性回歸分析表明病人因本病的再入院次數越多，其THA術后PRO得分越低，是THA術后PRO的影響因素。病人再入院次數越多，其醫療費用越高，病人可能產生消極情緒，給病人及其家庭帶來經濟和心理上的負擔。有研究［9］表明，初次住院時間較長、在重癥監護室治療、喪偶、社會支持會影響病人的再入院風險。

（四）疼痛

本研究的多重線性回歸分析表明病人的疼痛程度越嚴重，THA術后PRO得分越低。分析原因可能是THA圍手術期疼痛的主要源于疾病本身和手術創傷，入院時疼痛感越強的病人其病情可能更嚴重，且疼痛對病人的日常生活和康復功能訓練存在不良影響。此外HOOS問卷本身包含疼痛維度，病人疼痛程度越嚴重，HOOS評分越低。因此，應重視健康宣教，可采取行為療法，緩解病人的焦慮情緒，選取適宜的疼痛評估方法，并將疼痛評估貫穿住院全過程，術后根據病人的疼痛情況與需求遵醫囑使用鎮痛藥物，同時注意病人的個體化差異，還可運用多模式鎮痛來減輕病人術后疼痛，以便更早地開展康復鍛煉，改善關節功能［10］。

綜上所述，THA術后PRO受多方面因素的影響。在臨床工作中，醫務人員應優化病人圍手術期鎮痛方案，更關注女性、依賴扶行或輪椅入院、多次入院的病人，以提高THA術后PRO。