常規劑量DA方案治療老年急性髓細胞白血病的近期療效及心血管副作用分析

黃建清 羅必華 游崇登 上官曉輝

（福建醫科大學附屬龍巖第一醫院，福建龍巖364000）

老年急性髓細胞白血病是指發生于老年患者群體的髓系造血干細胞、祖細胞惡性疾病，患者的骨髓、外周血液中，原始髓性細胞、幼稚髓性細胞出現異常增生，可見貧血、感染、組織浸潤等情況，具有一定的致死可能。此前各地采用常規劑量DA方案治療，即根據患者體表面積，給予柔紅霉素和阿糖胞苷進行疾病控制，其中柔紅霉素使用3d，阿糖胞苷使用7d[1]。分析發現該方案下患者多面臨心血管副作用威脅，我院選取2010年10月至2018年10月收治的68例老年急性髓細胞白血病患者進行研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2018年10月收治的68例老年急性髓細胞白血病患者為對象。其中男37例，女 31例，年齡 61-78歲，平均（68.8±2.7）歲。病情方面，按照急性白血病的FAB分型標準，M1型患，8例，M2型28例，M4型12例，M5型14，例其他6例。以臨床表現初診，以MICM診斷體系進行確診。

1.2 方 法

患者入院并確診后，給予常規劑量DA方案治療，每天給予柔紅霉素45mg/（m2·d），建立靜脈通道進行注射，持續用藥3d。每天給予患者阿糖胞苷120mg/（m2·d），建立靜脈通道進行滴注，持續用藥7d。在此基礎上，對患病病情進行跟蹤，當患者出現突發性心動過速問題，要求患者保持情緒平穩，如患者耐受性理想，可給予心律平、異搏定等抗心律失常藥物治療。患者出現急性心力衰竭，應經面罩或鼻導管吸氧，通過靜脈給予嗎啡、攀利尿劑、強心劑等藥物進行控制。患者出現心臟擴大問題，需給予硝酸酯類、β-受體阻滯劑進行治療。出現上述不良反應，均于后續工作中削減用藥劑量為25mg/（m2·d）。對于存在感染癥狀的患者，需進行抗感染治療。密切跟蹤血常規，肝、腎、心臟功能結果酌情進行處理。

密切跟蹤患者治療效果，對出現的各類心血管副作用進行記錄和分析，篩選患者資料，分為副作用嚴重（突發性心動過速、急性心力衰竭、心臟擴大）組和其他組（無上述癥狀）。再根據組內資料，了解患者臨床特點，病死患者收集住院信息進行統計。為保證分析效率，對年齡、合并癥、性別、體重等關鍵指標進行分析，其他無明顯關聯的因素，如工作、經濟條件等不予考慮。

1.3 觀察指標

統計近期療效以及心血管副作用情況，評析獨立性影響因素。其中療效評估分為CR、PR和NR三個等級，患者貧血、組織浸潤、感染以及出血癥狀消失，不依賴輸血，中性粒細胞＞1×109/L，血小板≥100×109/L，無髓外疾病殘留，骨髓象中，原始細胞、幼稚細胞總數在5%以下，為CR（完全緩解）。患者臨床癥狀有所好轉，未達到CR標準，骨髓象中，原始細胞、幼稚細胞減少50%以上，達5%-25%，為PR（部分緩解），其余均為NR（未緩解）。

1.4 統計學方法

統計學軟件為SPSS21.0。計量資料采用t檢驗，以χ±s表示；計數資料以χ2檢驗，以率（%）表示。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床近期療效

大部分患者病情得到緩解，見表1。

2.2 心血管副作用

患者心血管副作用包括突發性心動過速、急性心力衰竭、心臟擴大，見表2。

2.3 治療后指標情況

治療后，患者各指標有所好轉，見表3。患者各類心血管副作用經治療后出現好轉（除病死患者），平均好轉時間（28.6±2.5）d。

表1 臨床近期療效（n=68）

表2 心血管副作用（n=68）

表3指標緩解情況[n(%)]（n=68）

3 討論

急性髓細胞白血病可見于任何年齡、性別群體，老年人發病后，因機體條件較差，預后不理想[2]。早期學者在研究中指出，給予患者常規劑量DA方案治療，約60%-70%的患者病情可緩解。患者病死率在5%-10%之間[3]。另有學者分析發現，幾乎所有患者均面臨心血管副作用的困擾，包括突發性心動過速、急性心力衰竭、心臟擴大等[4]。2%-10%以上的患者可能出現心臟中毒問題[5]。其他學者的研究也支持了這一觀點[6]。在對比研究中，相關學者發現常規劑量DA方案治療老年急性髓細胞白血病并非最佳方案，因柔紅霉素和阿糖胞苷的副作用較強，也難以完全避免各類不良反應[7]。

我院獲取了與此相似的結果，68例患者中，41例病情改善，占比60.29%，病死患者4例，占比5.88%。進一步分析表明，患者年齡偏大且合并癥多，是致死的主要因素。常規劑量DA方案化療后誘發突發性心動過速、急性心力衰竭、心臟擴大等心臟毒副作用，經相應治療后情況逐漸好轉，治療前突發性心動過速、急性心力衰竭、心臟擴大患者占比分別為20.59%、8.82%、14.71%，治療后為5.88%、2.94%、2.94%，治療前后變化明顯。

柔紅霉素的主要作用在于，能夠與靶分子中的DNA產生反應，控制腫瘤細胞的轉錄和復制行為，直接進行疾病控制，多見于白血病的臨床治療中，屬于一線化療藥物之一[8]。該藥物的價格較低，因此在副作用無法得到根本解決的情況下，依然得到廣泛重視和應用。針對柔紅霉素的研究表明，該藥物的副作用體現在多個方面，包括腸胃道反應、過敏反應和心臟毒性。心臟毒性為該藥物的主要副作用，現有研究證明，柔紅霉素可產生氧自由基，損害心肌，導致心功能不全、心律失常等等，嚴重者可導致患者死亡。本次研究中患者出現的突發性心動過速、急性心力衰竭、心臟擴大等問題均與此相關。原則上一般要求限制藥物的用量予以應對，當患者已經出現明顯不良反應，則需要應用相應的藥物進行緩解治療。此外，在相關學者的研究中，嚴重心臟病患者、嚴重感染患者、嚴重骨髓抑制患者、嚴重肝腎功能損害患者，一般不宜應用柔紅霉素進行治療。為保證藥效和安全性，柔紅霉素不宜與過酸、過堿的藥物混用，對心臟或肝臟有毒性的藥物不能與柔紅霉素同用。阿糖胞苷屬于抗代謝類藥物，與柔紅霉素無交叉耐藥，其作用于人體后，可在酶類物質的作用下，轉化為阿糖胞苷二磷酸、阿糖胞苷三磷酸等物質，阿糖胞苷二磷酸能夠對二磷酸脫氧胞苷的合成活動產生抑制作用，阿糖胞苷三磷酸則能對聚合酶的合成產生控制效果，二者的共同作用下，細胞DNA合成、增殖活動均得到限制。常規劑量DA方案在有效殺傷、抑制白血病細胞的同時，由于藥物機理的無選擇性，也給機體造成一定程度的不良反應。

綜上所述，常規劑量DA方案治療老年急性髓細胞白血病的近期療效并不完全理想，心血管副作用包括突發性心動過速、急性心力衰竭、心臟擴大較常見，此外，治療相關性粒缺導致的敗血癥也有可能使高齡患者及多合并癥患者死亡，應在后續工作中根據患者病情、機體狀況酌情調整給藥，并將副作用較小的藥物作為研究重點。