基于微課的翻轉課堂在中心靜脈穿刺置管術臨床教學中的應用

肖甄男，龍 波

(中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，遼寧 沈陽 110004)

麻醉學是一門既包括生理學，解剖學，影像學等學科，又涵蓋了臨床基本操作與實踐的綜合性學科。我國麻醉學專業開設于1987年，與外科等其他臨床學科相比相對較晚。隨著麻醉學的飛速發展，其教學理念也在不斷進步，傳統的課堂理論教學方式遠遠落后于麻醉學當前的發展，與臨床工作脫節嚴重，學生難以將理論知識與實踐相結合，教學質量較差[1]。中心靜脈穿刺置管術作為臨床上常用的一項技術，廣泛應用于休克患者搶救，心血管大手術監測，是麻醉科、重癥醫學科及急診科醫師必須掌握的技能之一。但其作為有創操作具有極強的理論性和實踐性，其復雜的解剖結構和臨床操作過程使得學生掌握起來較為困難[2]。因此，麻醉學教學一直是臨床的重點與難點。

翻轉課堂(The Flipped Classroom)是2007年在美國出現的一種以視頻教學為主的新型教學形式，要求學生課前在互聯網等處完成自主學習，學習過程中的學習主動權由教師轉為學生,使學生的參與度更強，學習效率更高，是目前教育信息化創新發展的熱點話題之一。微課的核心是教學視頻，它的出現與應用為翻轉課堂提供了支持，組成一種全新的教學模式[3]。將基于微課的翻轉教學應用在中心靜脈穿刺置管術教學中，與傳統教學方式進行比較，取得了一定的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇中國醫科大學98期臨床醫學專業學生66人作為教學對象，男29人，女37人。以隨機數字表法分為兩組，即實驗組(微課翻轉課堂組)和對照組(傳統教學組)，每組33人。實驗組中，男 14人，女19人，平均年齡(21.91±0.88)歲。對照組中，男 15人，女18人，平均年齡(21.76±0.75)歲。兩組一般資料間比較無統計學差異(P>0．05)。

1．2 方法

實驗組采用微課翻轉課堂教學模式。教師綜合運用錄屏，臨床演示，音頻講解等多媒體手段將中心靜脈穿刺置管術這一章節的重點內容，提前錄制成六個時長10min左右的視頻。每段視頻開頭提出學習目標并圍繞核心展開重點，難點的講解與演示，視頻最后布置2個問題檢測知識掌握程度。課前一周將視頻發給學生，讓其自學并鼓勵學生通過網絡查閱相關知識，遇到難以解決的問題的時候可以在線咨詢教師。在課堂上，教師一邊在模具上操作演示，一邊對重點內容進行講解，然后讓學生在模具上團隊協作，自行練習。練習結束后引導學生進行討論和總結，親自演示校正學生犯錯誤較多的操作，最后再次強化練習。課程結束前10min，學生現場進行理論考試和技能考核，并匿名填寫主觀學習感受的調查問卷。

對照組采用傳統教學模式，教師在課堂上簡單回顧頸部解剖學，明確適應癥，禁忌癥及穿刺點位置的選擇，然后重點講解中心靜脈穿刺置管術的過程，結合PPT等多媒體手段詳細講解穿刺過程與要點。

評價方法：課程結束后，采用理論考試，技能考核與主觀學習感受三者相結合來綜合評估教學效果。①理論考試：考試內容為中心靜脈穿刺置管術的相關知識要點，考試形式分兩種，包括基礎知識和臨床病例分析，滿分60分。②技能考核：在模具上進行實際操作，若穿刺抽出紅色液體并順利置管，則考核合格，反之則不合格，滿分40分。③主觀學習感受：兩組學生以不記名的方式評價學習感受，包括是否調動了學習積極性，是否提高自學能力，是否提升了臨床技能，是否提高交流表達能力以及對教學方法的滿意程度。

2 結果

2．1 兩組理論考試成績和技能考核成績比較

實驗組在理論成績(53.45±3.21 VS 55.91±2.54)，技能考核成績(32.70±1.76 VS 36.64±1.56)及總成績的得分(86.15±3.51 VS 92.27±2.48)方面均高于對照組，兩組比較有統計學差異(P<0．05)，結果見表1。

表 1 兩組客觀答題考試成績比較分)

注：與對照組相比，*P<0．05

2．2 兩組學習感受比較

實驗組在是否調動了學習積極性(27/33 VS 18/33)，是否提高自學能力(27/33 VS 17/33)，是否增強臨床技能(31/33 VS 20/33)，是否提高交流表達能力(28/33 VS 19/33)及對教學方法的滿意程度方面 (31/33 VS 24/33)均高于對照組，兩組比較有統計學差異(P<0．05),結果見表2。

表2 兩組學生學習感受比較[n(%)]

3 討論

麻醉學是一門強調理論與實踐結合一體的課程。中心靜脈穿刺置管術作為一項侵入性操作，其過程繁多，頸部結構復雜，并發癥較高，風險較大以及學生實際動手操作機會少等特點使其在傳統教學中教學效果一般。學生踏入臨床之后普遍反映對此理解較差，由于擔心操作過程中出現嚴重并發癥而畏手畏腳，不敢動手實踐。

傳統教學方式以理論講授為主，記住頸部復雜的解剖結構是第一個難題，而掌握中心靜脈穿刺置管術的適應癥，禁忌癥及并發癥對于尚未踏入臨床的學生來說，是第二個難題。多數學生在教學反饋中表示這部分內容是抽象難以理解的，對于這部分的認知大多數都是死記硬背的。本章節的重點，中心靜脈穿刺置管術的過程則是第三個難題。理論教學模式中，對于教師來說，由于課堂環境及教學時間等限制，無法將穿刺過程具體而全面地展示出來，學生們通常能記住操作的步驟卻難以理解其中的精髓，在獨立練習的過程中經常出現錯誤的操作。對于學生來說，教師抽象的語言描述難以在其腦海里形成一個系統的，立體的，完整的操作步驟。一旦某一步驟沒理解就會對后續步驟的學習造成干擾。因此，很多學生及教師反饋傳統的教學模式在中心靜脈穿刺置管術這一章的教學效果不佳，理論與實際相脫離，學生普遍存在著”眼高手低”現象，即理論知識掌握較好但實踐操作欠佳。因此，探尋一種新的教學模式改善教學效果勢在必行。

隨著人們生活的高度信息化,各種新的教學方式也應運而生。翻轉課堂作為一種新興的教學模式，其最大特點是將教師的主動講授轉變為學生主動提問學習。學生的學習模式從提出問題，尋找答案，獲取幫助，通力協作，得到并比較各種答案，直到解決問題，積累經驗。這種教學模式更符合實際生活中人類獲取知識的過程，學習效率更高。微課的核心實質是短小的教學視頻，教師將枯燥的課堂內容制作成形象生動，直觀立體的短小視頻，學生可以反復觀看，探討，找尋，領悟相關知識點。有研究表明，人對于周圍新的信息與知識的獲取的各個渠道，視覺方面占了絕大多數，微課正好滿足了這一特點，因此學生學習興趣更強，效率更高。

與傳統教學模式相比，微課及翻轉課堂使用現代化的網絡平臺為依托，有以下優點：①顛覆了以往的填鴨式教學，學習的主動權由教師轉為學生，學生獨立思考，尋找答案的機會增多，學習積極性更強[4]。②學生課前隨時可以利用教師共享的材料進行自學，學習地點多樣化，時間自主化，為理論知識和實踐操作提供了緩沖，學習的效率更高[5-6]。課后反饋中，有的學生表示，視頻課程可以隨時隨地回看，非常方便，而且跟著教師的思路學習可以鍛煉自己的邏輯思考能力，有一種踏入臨床親自操作的代入感，對相關知識理解更透徹。③更注重因材施教，學生可以在學習視頻的過程中進行模仿，對有疑問的地方反復觀看，難以解決的地方可以向教師，同學咨詢或者在互聯網上尋求答案，擴大了知識的深度和廣度。這樣可以將有限的課堂時間更多地用于實踐操作及教師一對一的指導。減少了傳統教學模式中，教師為了照顧大多數學生的理解能力的“一刀切”的教學方式。此外，上課時教師不是照本宣科而是專門進行答疑解惑并有針對性地幫助學生進行操作練習，指出其操作中的不足之處。這可以幫助學生發現知識的重難點和自己的不足，大大提高了其學習興趣，顛覆了傳統的教學模式。教學質量大大提升[7]。④更強調學生綜合能力的培養，隨著醫學教育從傳統的應試教育向素質教育的轉變，自主學習，溝通交流，團隊合作等能力變得尤為重要。翻轉課堂教學過程中將學生分組，共同配合完成實踐操作，有效培養了學生的團隊協作和溝通的能力，為日后醫患交流打下了堅實的基礎[8]。⑤節省教學成本，制作好的教學視頻可以反復使用，而臨床上的罕見病例或穿刺所致嚴重并發癥，如局部血腫，血氣胸，乳糜胸等也可作為珍貴的資料保存下來，給學生們以警示并加深其印象，從而在日后的臨床工作中盡可能減少對患者的創傷[9]。

通過理論考試成績的比較可以看出，實驗組在基礎知識及臨床病例分析方面的能力高于實驗組,證明了新的教學模式可以有效提高學生的理論成績；采用仿真模具對學生操作能力進行訓練和評價，方法客觀有效，為將來踏入臨床工作打下堅實的基礎。在往年的教學反饋中，很多學生表示在傳統教學過程中，既看不清也聽不懂具體操作的過程，如果跟不上教師的思路，就會對后續的操作過程難以理解，很難形成系統的認知，自己不敢也不會獨立操作。實驗組技能評分明顯高于對照組，證實了翻轉課堂教育后學生臨床實踐水平的提高。實驗組中高達93.9%的學生對于新的教學模式表示滿意，認為其可以增加學習興趣，高于對照組的72.7%。這都證明了基于微課的翻轉課堂教學模式與傳統教學相比具有無可替代的優勢。

但翻轉課堂教學模式也有自己的局限性。首先，對于學生來說，部分人學習意愿較差，難以適應這種自主學習的模式。對于一些家境較為困難，對互聯網這些新興教育手段掌握不熟悉的學生，學習的過程變得更為復雜。而且，很多學生容易受到網絡游戲、新聞、電影等娛樂方式的干擾，嚴重影響了學習效率。對于教師來說，備課時必須全面把握教學大綱，對重難點知識高度精煉，結合自己臨床工作經驗，將臨床工作中的重難點進行歸納總結，幫助學生順利掌握課程內容，為其進入臨床工作打好基礎[10]。此外，教師還需注意學生的學習動向，對于學習有困難的學生應盡早發現問題并解決。需要注意的是，教師備課要將趣味性與專業性融合在教案當中，避免照本宣科制作視頻，因為學生是初次接觸中心靜脈穿刺置管術，要給學習者以引導，以及消化吸收的時間。建議結合幻燈和板書使得靜態的板書動起來，更好地抓住學生注意力，但這教師板書能力提出較高要求。其次，教師的工作量比傳統教學要大，因為需要不定時在線回答學生問題。這對教師的責任心和能力也是不小的挑戰。

總之，基于微課的翻轉課堂教學模式應用于中心靜脈穿刺置管術中可以有效提高教學質量，增加學生學習積極性，提高學生的綜合能力與團隊協作能力，具有良好的發展前景。但其尚處于起步階段，還有很多值得探索的方面。