可視化技術在急診醫學教學中的應用

張 瑞，黨曉燕，潘龍飛，彭 卓

(西安交通大學第二附屬醫院急診科，陜西 西安 710004)

住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓[1]，這是我國培養高技術醫學專業人才的重大舉措之一。急診醫學具有發病急、發病重，搶救難度大等特點，既要提高搶救成功率，又要完成住院規范培訓化的要求，對急診醫學的教學過程中存在巨大的挑戰。如何在有效時間內掌握臨床理論知識及操作技巧，采用可視化模式是一種新型的教學方式。2014年國家衛計委在全國認定450所三級綜合醫院作為規培基地，西安交通大學第二附屬醫院是陜西省首批住院醫師規范培訓化培訓基地之一，目前，已培養500余名規培醫師。急診科是規培輪轉的必備重要科室。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

選取2017年9月～2018年9月在我院急診科(包括EICU)輪轉的規培醫師72人，隨機分為可視化教學的實驗組及傳統教學的對照組，每組36人，兩組醫師在年齡、性別、最高學歷、執業時間、課程學習方面無統計學差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

在教學過程中，首先由科室專家、教授講解急診醫學的相關課程，后由規培教師進行臨床實踐操作，我們把臨床實踐操作分為3種：

氣管插管：實驗組采用可視喉鏡插管進行教學，對照組采用硬性喉鏡插管進行教學，所有培訓教師均為高年資主治醫師。首先帶教教師講解解剖結構，其次帶教教師進行氣管插管的示范，最后帶教教師指導規培醫師練習氣管插管。

纖維支氣管鏡：實驗組采用可視化教學，對照組采用傳統教學法。實驗組采用帶有錄像功能的可視化屏幕的電子纖維支氣管鏡進行教學，將影像同步在電子屏幕上進行教學，對照組由帶教教師帶領規培醫師在床旁講解解剖生理結構，由帶教教師指導規培醫師在床旁進行纖維支氣管鏡操作[2]。

深靜脈穿刺置管：實驗組采用超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術進行教學，對照組采用傳統頸內靜脈穿刺置管術進行教學。實驗組帶教教師講解頸內靜脈解剖結構，指導規培醫師采用超聲影像觀察頸內靜脈體表位置，后在超聲引導下對頸內靜脈進行穿刺置管，傳統組帶教教師講解解剖標志，穿刺點、穿刺技巧，后盲探法進行頸內靜脈穿刺置管術。

1.3 教學效果考核指標

所有帶教/考核老師均由教學考核小組進行打分，教學考核小組設有教學組長一名，為科室主管教學主任，教學副組長一名，為科室教學秘書，教學成員6名，所有教學考核小組成員均為急診科工作8年以上高年資醫師，均經過教師資格培訓并已注冊。兩組帶教教師在性別、年齡、最高學歷、專業、職稱、教齡均無統計學差異(P>0.05)。

理論考試：每位規培醫師，在出科前均要進行閉卷考試，考試內容為急診醫學專業相關知識，考試題型為選擇題、名詞解釋、簡答題、論述題、病例分析題，滿分為100分。

操作考試：每位規培醫師，在出科前均要進行操作考試，考試內容為氣管插管的成功率及時間；纖維支氣管鏡的操作成功率及完成時間；頸內靜脈置管成功率及置管時間。

1.4 教學效果評價

給72位規培醫師發放教學形式及教學效果滿意調查表，滿分為100分。

1.5 統計學分析

應用SPSS18.0軟件進行統計分析。對數據進行獨立樣本的t檢驗。計量資料進行方差分析，檢驗水準：α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 研究結果

2.1 規培醫師的理論成績

實驗組為(89.3 ±0．54)分,對照組為(88.1±0．98)分，差異無統計學意義。見表1(P>0.05)。

表1 兩組理論成績比較

注： 與實驗組相比，P>0.05#

2.2 規培醫師的操作成績

實驗組醫師的氣管插管成功率及時間，操作纖維支氣管鏡的熟練程度及時間，頸內靜脈置管的成功率及時間均優于對照組，差異有統計學意義。見表1(P<0.05)。

表2 兩組操作成績及時間比較

注： 與實驗組相比，P<0.05*

2.3 規培醫師滿意度調查表

實驗組對教學形式及教學效果的打分是(91.2±1.3)分,對照組為(80.5±1.6)分(表3)，部分實驗組醫師在調查問卷中明確指出可視操作成功的成就感，對可視化下操作的興趣。

表3 兩組規培醫師滿意度調查比較

注： 與實驗組相比，P<0.05*

3 討論

3.1 急診醫學教學的困難

急診醫學是醫學科學領域中一門年輕的邊緣學科，1979年被國際醫學界公認為醫學科學領域中第23門獨立學科。急診醫學是研究疾病初發階段的病因、病理生理、臨床表現及緊急救治的一門學科?？煞譃樵呵凹本取⒃簝燃痹\及危重癥監護三個診療階段。急診醫學具有突發性、不可預測性、致死率高等特點，在短時間內能快速診斷，采取合理的急救方式解決威脅人們生命安全的意外損傷進行處理，是急診醫學發展的重點[3]。醫學生在輪轉急診科時，無法適應高節奏的搶救過程，無法融入到急診科的臨床工作中去，只能干看，不會操作。在醫療工作過程中，每當遇到患者心跳呼吸驟停，規培醫師往往無從下手，錯過了最佳搶救時機，而學習急診氣管插管、心肺復蘇、中心靜脈置管等操作，短時間內無法掌握操作技巧及要領，不熟練操作直接會導致搶救成功率下降。規培住院醫師在急診科輪轉，可以在急診帶教教師指導下進行的氣管插管、經面罩輔助通氣、纖維支氣管鏡、呼吸機應用和深靜脈置管等操作，學習如何維持患者呼吸循環穩定，能明顯提高搶救急危重癥患者的成功率，保障患者生命安全。

3.2 可視化教學的優點及效果評價

傳統教學中，教師傳授知識，學生接受知識，只有教與受的關系，學生沒有實際操作過，就沒有一個感性的認識，在自己實際操作過程中，仍然沒有掌握操作的要點和技巧，失敗率大幅增加。與教師也缺乏有良性互動，僅僅限于課堂教學，教學效率比較低。再加上現在醫療環境惡劣，醫患之間的不信任感，患者不愿意配合臨床示教，是現代醫學教學的難點?，F代醫學的重要發現就是微創和可視[4]。可視化教學能使學生快速掌握操作的技巧，學習積極性高，操作成功率高，與教師互動良好。目前，我院應用的可視化工具包括可視喉鏡、床旁纖維支氣管鏡、床旁超聲等，使學生在可視化指導過程中提高操作的成功率。

將可視化技術應用于教學后，對參加可視化教學的學生與傳統教學的學生進行臨床操作考核，比較氣管插管成功率和插管時間、操作纖維支氣管鏡的熟練程度，頸內靜脈置管的成功率及時間均優于對照組，并給學生發放了相關調查問卷，從客觀上評價教學效果。結果發現，學生使用可視化手段后，在氣管插管的成功率、插管時間，纖維支氣管鏡使用的熟練程度及操作時間，頸內靜脈置管的成功率及時間，都優于使用傳統教學手段，并且對臨床教學的滿意度也高于傳統帶教。學生認為教師授課更加生動形象，自己也能更快地掌握解剖要點及相關操作技能，并且能熟練操作。

3.3 可視化教學在急診醫學發展的意義

急診醫學操作要求快、準、穩，僅僅憑借醫生的經驗去操作，已不能滿足當下醫學發展的需要。隨著電子信息技術和超聲技術的發展，可視化技術越來越多地應用于教學和臨床工作中，使得教師在授課時不是僅僅憑借自己的經驗和手感，而是充分利用可視化技術的優勢為學生提供更為形象和真實的教學素材，讓學生了解的更加直觀、更加形象，同時，可視化技術的應用也會促進教師在臨床實際的教學工作中積極主動地學習嘗試不同的教學模式，探索更好的教學方法，更好的把最新的知識傳授給學生們。另一方面，可視化技術在臨床急救方面的應用，也讓我們的臨床工作變得更加科學和便捷，降低了醫護人員人為主觀的影響，減少了不良事件發生。