基于大健康理念的基層健康集團構建的必要性及其策略初探：以成都高新區為例

■ 辛軍國 陳金鳳 熊 偉 安 劬 艾 禾 王 文 曾 斌程 敏 馬 驍 趙 莉

自2016年全國衛生與健康大會以來，人民健康事業被提到前所未有的高度。目前提出把“人民健康放在優先發展戰略地位”“樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”。這就是要扭轉既往醫療衛生事業“重物輕人”的發展模式，將工作的重心指向人類自身的幸福感，真正守護“大健康”。“大健康”是時代發展、社會需求以及疾病譜發生改變后提出的一種全局理念，“健康中國”也成為新時代我國的重要發展戰略，“大健康”自然成為新時代衛生事業發展的重要指導方針。分級診療制度作為實現“健康中國”戰略的重要舉措，近兩年被大力推進。2017年《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[1]中提出，在城市主要組建醫療集團，作為促進優質醫療資源合理配置和分級診療制度順利實施的重要策略，強調了醫療資源整合的重要性。本研究基于國內醫療集團的發展現狀、我國宏觀衛生政策要求以及“開發區”類地區基層衛生體系的一些具體問題，以成都高新區為例，探討了在“開發區”類地區構建“基層健康集團”模式的衛生服務體系的必要性、可行性以及構建策略，為相關地區制定衛生政策和構建醫療衛生服務體系提供參考。

1 國內醫療集團建設和發展現狀

新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，基本醫療衛生服務工作取得了良好成效，醫療保險已基本實現全覆蓋。但是我國存在優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是基層人才缺乏等問題。通過醫療資源整合，促進優質醫療資源合理配置是促進和加快基層醫療機構發展，實現“強基層”目標的重要途徑。醫療資源整合主要有“橫向”和“縱向”兩種整合模式。縱向整合是建立分級診療制度的重要方式，它有利于明確各級各類醫療機構診療服務功能定位、促使優質醫療資源下沉、提高基層醫療機構的能力。

醫療集團作為醫療資源整合模式，也有縱向整合和橫向整合兩種。我國首家醫療集團是1996年成立的南京鼓樓醫療集團，之后全國多個地區先后組建了多種類型的醫療集團。較為典型的主要有3種模式[2-5]：完全橫向模式、完全縱向模式和復合模式（表1）。第1種和第3種模式也可稱之為醫院集團。這種整合方式有利于醫療資源的優化配置，但是將重心放在三級或二級醫院上，不太關注基層醫療機構，如馬鞍山市市立醫療集團旗下僅納入了一家社區衛生服務站，這種模式不太有利于建立健全上下聯動的分級診療制度。有學者認為[6]這種類似于醫院集團模式的資源整合，可能導致醫院過度擴張，造成對醫療資源與市場的壟斷和就醫環境擁擠、就醫秩序混亂等問題，給醫療質量和醫療安全帶來很大隱患。完全縱向整合模式則大量納入基層衛生服務機構，強調對基層醫療服務能力的提高，能有效促進分級診療制度的建立，能更好地實現“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的醫療衛生事業發展目標。

表1 我國醫療集團建設主要模式

2 新時代背景下基層健康集團模式構建的必要性

2.1 我國衛生健康事業發展的必然趨勢

隨著全球范圍內疾病譜、死亡譜以及人口結構的改變，慢性非傳染性疾病逐漸成為發達國家和大多數發展中國家和地區的主要健康殺手。然而，迄今為止，人類對于大多數慢性非傳染性疾病并沒有找到其確切的病因，雖然藥物或其他治療手段對多數患者有效，但是如何防止慢性非傳染性疾病的發生并控制其發展，尚沒有確定的方法或措施，而單一的手段往往很難奏效，必須從多個危險因素同時著手。以往只注重臨床治療的“生物-醫學”模式已經被“生物-社會-心理”醫學模式所取代，甚至還在進一步演進，強化“社會”和“心理”的占比。

大健康圍繞人們生命全過程中所有衣、食、住、行和生、老、病、死，關注各類健康相關因素，提倡健康的生活和健康的自我管理，追求的不僅是身體的健康，還包含精神、心理、生理、社會、環境、道德等方面的完全健康[7-8]。大健康還涉及各類與健康相關的環境、信息、產品和服務，也涉及到各類組織為了滿足社會的健康需求所采取的行動。大健康時代的來臨成為已經成為全球共識[9]。

國家早已關注到我國現行衛生體系不能適應新形勢下衛生健康事業發展需求這一情況。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出：“以提升基層醫療衛生服務能力為導向，以業務、技術、管理、資產等為紐帶，探索建立包括醫療聯合體、對口支援在內的多種分工協作模式，完善管理運行機制”。2016年，我國出臺了《“健康中國2030”規劃綱要》，將健康擺在優先發展的戰略地位，明確“共建共享、全民健康”是建設健康中國的戰略主題。在公平公正的原則下，以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化，要堅持“預防為主、防治結合、中西醫并重，轉變服務模式，構建整合型醫療衛生服務體系”。在2016年全國衛生與健康大會上，習總書記指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。2017年黨的十九大報告首次提出了“三個制度一個體系”的建設目標。即：“全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度、健全現代醫院管理制度和優質高效的醫療衛生服務體系”。報告同時還提出“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”，以確保中國特色的醫療衛生系統能夠提供“優質高效的醫療衛生服務”。而探索基層衛生服務體系的建設和發展，需要綜合考慮將醫療衛生服務供給與居民健康素養水平提升、自我保健、健康管理、養老養生等緊密結合。

2.2 “開發區”類地區基層衛生服務體系的發展困境

雖然宏觀衛生政策的要求非常明確，但是在已有較為完善的衛生服務體系的地區，在現有體系基礎上實現上述轉變需要克服較多困難，而且周期可能較長。但是在有一定的基層衛生服務基礎但衛生服務體系尚待完善的地區，構建“大健康”為導向的醫療衛生服務體系具有良好的可行性。

開發區是指由國務院和省、自治區、直轄市人民政府批準在城市規劃區內設立的經濟技術開發區、保稅區、高新技術產業開發區、國家旅游度假區等實行國家特定優惠政策的各類園區的一種總稱。多數經濟開發區、高新技術開發區以及各類工業（產業）園區在管理上與傳統行政劃分有所不同，其城鎮化進程、人口變化趨勢、人口結構、文化程度以及對醫療衛生服務的需求與常規地區也有所不同。尤其是迅速城鎮化打破了原有農村三級診療網絡，城鎮化后的醫療衛生體系構成較為復雜，在衛生資源方面可能存在優質醫療衛生資源短缺、公立醫療機構較少、鄉鎮衛生院轉型較慢、基層衛生服務體系不夠完善以及醫療衛生服務資源與人口增長、衛生服務需求不相匹配等多種問題。這類地區主要通過引進大型醫療機構、社會辦醫療機構、專科醫院和私人診所等方式解決轄區群眾就醫問題[10-12]。開發區在經濟方面通常較為發達，財政資金充裕，基層治理政策環境優良，這種經濟支撐和政策保障使得很多發展新思路、新模式、新舉措更易在這些地區實現。在新時代背景下，創新性地構建和發展基層醫療衛生服務體系阻力較小。

成都高新區是全國首批國家級高新區之一，30年來區域經濟發展十分迅速。2007年以前，面積僅87.5平方公里，服務人口32.8萬，轄5個街道，有2所社區衛生服務中心和3所鄉鎮衛生院，衛生技術人員226人。到2017年，共有7個街道、12個鄉鎮，總面積達到613 km2，服務人口逾120萬，有社區衛生服務中心9所、社區衛生服務站12所、中心衛生院2所、普通衛生院10所。不斷增加的區劃面積、持續上升的人口和健康需求對醫療衛生服務體系不斷提出新的要求。但是受多種因素影響，成都高新區一直沒有區屬二級醫院（包括綜合醫院、婦幼保健院、中醫醫院）。這種情況給高新區建設傳統的分級診療制度和完整的醫療衛生服務體系帶來了挑戰。2017年4月，新納入高新東區的12個鄉鎮由于建設成都第二機場和打造空港新城，該區域內原有衛生服務體系內機構可能被重新規劃、取消、重組或轉型，導致體系情況復雜化。在這種優質醫療資源缺乏、區內公立醫療機構稀少的狀況下，成都高新區如何解決好轄區內居民常見病的住院、康復以及危重急癥患者的搶救、轉診已經成為問題。雖然廣泛的醫聯體建設解決了大部分城區患者的就醫問題，但是在新形勢下，這些措施已經明顯不能滿足區域醫療衛生事業發展的需要[13-14]。

2.3 基層健康集團模式的基本內涵

既往由三級醫療機構牽頭自上而下的醫療集團、醫院集團模式在一些地區已經成功實施。不以大型三級醫療機構為核心同時納入大量社區衛生服務中心的醫療集團，如深圳羅湖構建的基層醫療集團也取得了較好的成效，已經作為城市醫療集團建設模式的一種典范[5]。但是對于一些區域內可能連區屬二級綜合醫療機構都沒有的地區，諸如成都高新區，構建羅湖模式的基層衛生服務體系也缺少必要的條件。

本研究所提出的基層健康集團是基于現有基層衛生服務體系，以社區衛生服務機構為主體，自下而上構建的集醫療服務、疾病防控、婦幼保健、健康管理、社區康復、康養融合、中醫服務等于一體的醫療衛生服務供給體系。基層健康集團的構建不受區域內公立醫療機構數量、級別以及規模的限制，是一種由政府主導的現有基層服務體系內資源整合和機制創新。作為公益性的非盈利性健康服務供給體系，基層健康集團著眼于轄區內居民生命全周期中所有健康相關問題，以居民的健康需求為導向，以解決居民醫療衛生服務需求、促進居民健康水平持續提升為主要目標，從醫療、預防、保健、康復、康養等多個方面入手，結合新一代網絡技術和人工智能，為居民提供各類安全有效、方便廉價的健康服務。

3 “基層健康集團”模式構建策略

3.1 “基層健康集團”模式建設和管理機制

3.1.1 在大健康理念下，以“預防為主，防治結合，中西并重，醫養融合”為根本原則。基層健康集團是構建基層醫療衛生服務體系的一種策略，在根本原則符合國家衛生事業發展的方針政策的前提下，要結合當地實際。例如成都高新區，南區位于成都市中心城區，西區集中較多企業，整體上人口較為密集，以腦力勞動人群為主，而常住人口中中老年人比例偏高，流動人口以青壯年為主，區域內人群的健康危險因素較多，但是優質醫療資源缺乏。構建基層健康集團，實現區域內人群健康，須以“預防為主，防治結合，中西并重，醫養融合”為根本原則。

3.1.2 由政府全面主導，自下而上建設。基層健康集團是公益性健康服務供給系統，必須堅持政府全面主導才可能整合區內社區衛生服務中心和其他公立醫療衛生資源，基層健康集團內人、財、物以及所有開展業務和運行應均由政府有關部門或指定的組織統一負責。例如，成都高新區在現有南部園區和西部園區城市衛生服務體系的基礎上，組建成都高新區基層健康集團，下設醫療中心、健康管理中心、婦幼保健中心、中醫與康復中心、精神心理中心、老年康養中心以及社區衛生管理中心等多個職能部門。在基本不改變現有基層體系內人員編制和數量、機構運行模式和職能的前提下，整合南區和西區現有政府舉辦社區衛生服務中心，通過預先制定的一套標準，從現有體系中遴選出一批管理人員和衛生技術人員，通過調整人員崗位，分別充實到集團下設的多個職能部門，如果必要可考慮從外部引進優秀管理和專業技術人才。

3.1.3 以基層衛生服務機構為主體，聯合專科醫療機構和專業公共衛生機構。基層健康集團在業務方面類似于一個“二級綜合醫療機構+社區衛生服務中心+專業公共衛生機構”的集合體。通過集團內人、財、物一體化管理，將傳統行政區縣模型下專業醫療與專業公共衛生分開、基本醫療與基本公共衛生打包交給社區衛生服務中心所造成的人群健康問題多頭管理、疾病防控與疾病診療難以協作的局面打破，真正實現“以健康為中心”的衛生服務模式。基層健康集團在主要職能方面類似于一個放大的社區衛生服務中心，但是不限于“預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導”的“六位一體”，至少增加了健康管理、轉診樞紐、康養融合等重要職能。這種模式和很多開發區采用管委會代替政府的大部制思路有一定的相似性。針對人群的健康問題，三級預防策略是一個整體，分割管理的后果就是多數人群在沒有出現明顯的健康問題前就會游離于健康管理之外。雖然基本公共衛生制度實施10年來，基層衛生服務機構建立了很多健康檔案，但是真正有效管理的仍然是少數重點人群，數量龐大的亞健康人群、糖尿病前期、高血壓前期這類人群沒有管理。如果不采取干預措施，這個群體在數年內將陸續發病，必然導致國民健康水平的下降。

以成都高新區為例，構建基層健康集團后，從職能方面看，下設的醫療中心等同于一個縣級綜合二級醫療機構，承擔區域內常見病、多發病的診斷、治療，為危重急癥、疑難雜癥患者提供轉診服務，同時接收三級醫院轉診的急性病恢復期、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。婦幼保健中心和精神心理衛生中心等同于區縣級婦幼保健院、精神病防治院等機構，主要服務特殊人群。中醫與康復中心等同于縣中醫醫院，老年康養中心等同于專業養老機構，社區衛生管理中心統一管理轄區內多所社區衛生服務中心（站）。而健康管理中心則統籌協調多個職能部門，將健康人群的預防、保健、健康素養提高與疾病人群的篩查、防控、監測、診療、康復等協同管理。整個集團內多個部門緊密聯系又分工協作，圍繞大健康理念，針對社區普通人群、特殊人群以及患者開展多層次、全方位、多元化的醫療健康服務。

3.1.4 “基層健康集團”模式的構架。基于以上討論，初步設想的“基層健康集團”管理構架圖應該包含3大基本板塊：①業務板塊：包括醫療、保健、預防、康復、醫養、健康管理、社區管理等部門；②集團內部管理板塊，主要包括行政、人力資源、財務、科教、質量控制等部門；③資源共享板塊，主要包括轉診服務、醫學檢驗、醫學影像、信息管理、消毒供應、物流配送等部門。

3.2 “基層健康集團”模式運行機制

3.2.1 依托新一代網絡技術和人工智能，使得集團運行智慧化。將區域內人群的整個生命周期中的所有健康相關問題全部納入管理。這在以前是難以想象的，即使5年前都是不可能做到，但是互聯網技術的突飛猛進，5G網絡在一些行業中已經開始應用，而人工智能的出現更為一些行業的發展提供了絕好的機遇。精準醫學、醫療大數據結合人工智能，使人類攻克多種疾病已經有了可能，將這些尖端技術首先用于醫療衛生事業，解決人們的健康問題符合“大健康”事業的發展需要。所以，構建“基層健康集團”模式應優先考慮將先進的科技用于健康集團的建設和運行，而且也只有依托新一代信息化和網絡技術才可能真正實現對人群的“大健康”管理。

3.2.2 充分挖掘社會辦醫療資源。開發區公立醫療資源不足，但是往往社會辦醫療機構、專科醫院、私人診所較為充裕。基層健康集團可考慮設立“專科醫院轉診中心”，通過一套完整的科室評價和納入機制，將轄區內優質社會辦醫療資源整合利用。基層健康集團內部無法接納、診治或希望就近治療的患者，可轉送至集團合作的各專科醫院。這種方式將社會辦醫療機構和專科醫院作為基層健康集團的一種補充，在大力發展公立基層醫療體系的過程中不僅不浪費社會醫療資源，還可實現集團與外部醫療供給系統的良性競爭，有效促進對社會辦醫療機構的監管和機構業務水平的提高。

綜上所述，“基層健康集團”模式主要是基于醫療衛生事業發展的趨勢和宏觀衛生政策的需要，針對醫療衛生體系不夠完整、公立二級醫療機構缺失的一些地區而提出的一種基層醫療衛生體系構建框架，雖然這種模式構建所需醫療衛生服務基礎較為簡單，但是涉及多個重要功能模塊和多個關鍵工作機制，需要政府主導和政策保障。“基層健康集團”模式作為一種醫療體系建設構想，其框架的內涵、可行性以及實用性還有待于進一步探索和研究，若將其用于體系的建設還有諸多細節需要考慮。