醫療保險門診規定病種優化管理模式研究

■ 王韞秀 薛滿全 吳 畏 張成普

門診規定病種政策是城鎮職工基本醫療保險制度的一項重要內容。隨著人口老齡化的發展和全民醫保的基本實現，醫保保障范圍亦逐步從住院醫療向門診醫療延伸。門診規定病種作為醫保管理的專有名詞，特指一類可以享受門診統籌支付待遇的疾病病種。近年來，各地區醫療保險門診規定病種得到了不同程度的發展。截止到2013年，遼寧地區享受門診慢性病待遇的人數達30.4萬人，病種種類也由最初的6種發展到目前的40余種[1]。門診規定病種具有患者多、人群老齡化、辦理流程繁瑣的特點，是醫患糾紛的重災區[2]，信息化管理可作為行之有效的方法之一[3]，不斷改善服務流程[4]也是影響效率的關鍵因素。中國醫科大學附屬盛京醫院在門診規定病種信息化管理的基礎上摸索經驗，結合實際情況，實施優化管理新模式相關研究，取得了比較理想的成效。

1 門診規定病種管理背景

1.1 沈陽市基本醫療保險門診規定病種管理概況

沈陽市基本醫療保險門診規定病種[5]共36種，病種辦理主要分為委托體檢、現場體檢和簡易體檢3種申報類別。目前統一采用定點醫院網上申報、沈陽市醫保局網上審批的形式予以辦理，即由各定點醫院統一收集并審核申報病種的相關資料，將資料上傳到“沈陽市醫保網上辦事-門診規定病種申報”系統模塊，由沈陽市醫保局審核批準并網上下發待遇。隨后定點醫院通過該模塊查詢功能，了解患者申辦的門診規定病種的審批情況，告知患者待遇下發具體時間等情況。醫院醫保工作部是廣大患者辦理門診規定病種過程中與沈陽市醫保局的重要紐帶和中間環節。但實際辦理過程中，不僅需要醫保辦的申報，還需要定點醫院相關醫生根據患者實際病情填寫審批申請表格，并由醫院病案室提供相關佐證材料。整個過程涉及門診/住院醫生、病案室、醫保辦等多個部門協同配合共同完成，加大了患者在實際辦理過程中的難度。

1.2 醫院門診規定病種管理基本情況

中國醫科大學附屬盛京醫院除了精神病和結核等專科疾病以及糖尿病、高血壓和冠心病等需要在二級醫院申報的基礎病種外，共承擔26種門診規定病種的申請和辦理，年辦理病種在3 500例左右。辦理門診規定病種的患者主要分布在腫瘤科、感染科、心內科、血液科、風濕科、腎內科及神經內科等科室。病種范圍集中在腫瘤的藥物治療（內分泌治療）、惡性腫瘤的放療，尿毒癥腹膜/血液透析、PTA術后1年抗凝治療、乙型/丙型肝炎抗病毒治療等患病率較高的病種，申辦工作主要由專科醫生予以申報辦理。

2 門診規定病種傳統管理辦法存在問題

門診規定病種傳統管理流程比較復雜，主要以醫保辦為軸心開展管理模式，即由患者到醫保辦咨詢辦理流程，醫保工作人員根據患者具體情況告知患者門診辦理的時間、地點和需要準備的材料，由患者自己或家屬到病案室復印相關佐證材料，再到相應的專科門診由醫生根據患者病情和佐證材料填寫申報表格，再由患者將醫生填好的申請表格和佐證材料交回到醫保辦，醫保辦審核通過后上傳醫保局審核辦理。門診規定病種傳統管理流程繁瑣，目前存在的弊端已日漸突出。

2.1 患者辦理難度大

目前流程需要患者或家屬到各部門跑，在醫生填表（病房醫生、門診醫生）、醫保辦咨詢、病案室準備材料過程中耗費大量精力，甚至在多院區折返。整個過程涉及多部門多環節，最重要的是，整個流程由患者自己辦理，實際辦理過程中很少由患者或家屬一次完成，大多數患者都在多個部門間往復辦理，給患者辦理過程造成了比較大的難度。

2.2 消耗了大量醫療資源

多數患者由住院醫生診斷，住院醫生雖然了解病情，但辦理門診規定病種需要門診醫生填寫申請表格，門診出診醫生具有流動性，常常需要給不了解病情的患者填寫門診規定申請單，填報病史過程中相當于第二次看診，需要瀏覽患者整本病例、充分了解患者診療進度，判斷需要辦理特病的種類，才能填寫申請單。重復看診造成醫療資源嚴重浪費，也影響門診看診效率，很多門診醫生表示寧可多看幾個患者也不愿意辦理一個門診規定病人。此外，患者對流程的不熟悉，造成在多部門的多次咨詢，尤其對于一些少見門診規定病種的辦理，門診醫生也不熟悉的情況下，更是導致患者來回的咨詢、傳話，醫生、醫保工作部、病案室等各部門造成的管理資源浪費也不容忽視。

現有的以醫保辦為軸心的辦理流程不僅患者來回跑、醫生重復看診、病案室反復排隊復印，醫保也在反復解釋政策，在多方沒有充分溝通統一的情況下，多環節、多點式的辦理流程造成了諸多糾紛隱患，并不能充分體現我院以患者為中心、以人為本的管理理念。

3 門診規定病種優化管理新模式

經過對門診規定辦理各個環節的調研、分析和探討，醫保工作部首先開展了門診規定病種辦理門診規定流程的簡化方案。權衡各科室管理能力、溝通能力、患者集中分布等多方面因素，選擇第一腫瘤病房、感染科病房作為試點科室，并逐步推廣實施。

3.1 住院患者一站式辦理

新的流程對住院期間有門診規定治療計劃和長期門診治療需要的患者，在住院期間即由了解患者病情的經治醫師申請辦理門診規定病種，辦理過程在病房一次性完成，病房和醫保辦充分對接溝通，避免患者來回跑。具體流程：病房主治醫生填寫門診規定申請單-病房設置專門管理門診規定的醫護人員整理電子版門診規定資料（申請單、病理報告單）-專門管理門診規定人員獲得申報權限，直接網上申報門診規定材料（基本資料、上傳兩張附件）。申報流程比較簡單，醫保辦協助申報前培訓以及查詢待遇下發情況等具體事宜，優化管理流程詳見圖1。

圖1 優化管理模式后的門診規定病種辦理流程

3.2 門診規定病種優化管理

醫保辦協助病房申請高拍儀，用以將佐證材料高拍并上傳到醫保網上辦事系統。試行期間各病房專員每月將申報門診規定的患者基本信息列表發送給醫保辦，醫保辦統一查詢醫保局審批待遇結果，并及時反饋給臨床，互通信息，方便患者掌握待遇下發情況。待流程理順，可以根據具體情況選擇是否由病房專管人員統一查詢待遇下發情況。優化管理方案建議病房權衡科室具體工作情況，在護士長、總住院、以及醫保專員中選擇合適的人員專門負責門診規定申報，并與醫保辦取得充分溝通。門診規定病種優化管理后成效顯著，詳見表1。

表1 門診規定病種傳統管理流程與優化后管理流程比較

4 討論

4.1 現階段門診規定病種常規管理不足以滿足醫患需求

隨著社會經濟的不斷發展，醫療保險基金規模的不斷擴大，全民醫保目標已基本實現。醫保管理服務模式逐漸成熟，醫保基金籌資和保障水平也有了明顯的提高，基本醫保保障范圍已逐步從住院醫療向門診醫療延伸。在新的醫療衛生體制構架中，醫療保險管理逐漸攀升為醫院管理的重中之重，門診醫保管理更是成為了醫院醫保管理的重點和難點[6-8]。截止到2013年遼寧省統計數據顯示，遼寧省基本醫療保險門診特慢病規定病種種類已經達到41種，涉及循環、呼吸、神經、消化、內分泌、免疫、血液、泌尿、腫瘤等多個科系。享受待遇總人數達30.4萬人，包括職工26.1萬人，居民4.3萬人。2013年全省職工門診特慢病規定病種醫療費用總支出為36.4億元，統籌基金支出27.2億元，統籌支出醫療費用占住院統籌支出的16.5%。

門診特慢病規定病種具有病程長、病情復雜特點，患者多需要長期規范的治療。患者人群以老年人為主，傳統的就診流程繁瑣，需要患者在醫院的各個相關部門往返辦理，耗時長，效率低，出錯率高、易出現糾紛，尤其在門診量巨大的三甲醫院，更是加重了患者“看病難”的負擔。門診特慢病規定病種保障制度快速發展，患者病種種類多樣化、醫保類別多樣化、待遇標準多樣化，人群不斷增加等諸多因素導致定點醫療機構醫保管理難度增大，質量醫保時代的到來給當前的門診醫保管理提出了更為嚴峻的挑戰。

4.2 一站式辦理的新管理模式在門診規定病種管理中凸顯優勢

從試點科室運行情況來看，無論從患者還是醫生角度，均較大程度地提升了辦事效率，并解決了患者辦理門診規定病種的實際困難。首先，優化的管理模式減少了患者為辦理門診規定在各部門、各院區往返跑的弊端，由病房經管醫生直接辦理，有任何問題也由醫生和醫保辦直接高效溝通，極大程度地方便了患者，真正實現我院以患者為中心的管理理念。其次，大幅度節省了醫療資源，相比于患者反復咨詢醫生如何辦理門診規定、是否需要辦理、需要辦理哪種門診規定類別，到哪里找檢查報告單以及反復找醫生修改申請單，甚至找非經治醫生二次看診填表帶來的醫療資源浪費，在病房一次性辦理本質上節省了醫療資源，提高了效率。把復雜繁冗的步驟融入到優質合理的流程中，醫生更直接掌握患者辦理特病的狀態和進度，提高了工作效率。

試點科室實行成功后，這種管理模式已經逐漸推廣到了其他病種和科室，但少數病例因為患者少、辦理材料繁瑣，仍保留在醫保辦集中管理并予以辦理。

4.3 門診規定病種優化管理展望

門診規定病種的管理還有更多可優化的空間。通過不斷探索新的管理模式以便捷醫患雙方，通過新方法的探索加強醫保基金的有效管理是門診規定病種一直以來的管理目標。各環節之間的有效溝通和銜接是良好管理的基礎。醫院醫保工作應從繁瑣的無效勞動中解脫出來，把更多精力放在優化管理上，以達到醫、保、患三方共贏目標。但任何新的管理模式的實施都需要精準的前期設計和跟蹤優化，新方案實施期間存在的任何問題都應得到足夠重視并加以深入解決，以確保新模式可持續實踐。醫保辦理流程上的不斷優化將為今后建立更為健全、高效、人性化服務為主導的醫療保險體制起到了重要的引航作用。