取消藥品與醫用耗材加成相關政策對公立醫院經濟的影響

■ 李雪輝

有效緩解群眾“看病難、看病貴”，是城市公立醫院綜合改革的基本目標之一。取消藥品和醫用耗材加成，是減輕患者就醫費用負擔、提升群眾滿意度的有效途徑。《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》要求所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），醫用耗材“零加成”政策也緊隨其后。國家發展改革委于2017年11月發布《關于全面深化價格機制改革的意見》，明確指出要鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格。上海市自2015年7月1日起公立醫院逐步降低醫用耗材加成，并于2017年2月起全部取消藥品加成。本研究通過比較取消藥品加成、降低醫用耗材加成和醫療服務價格調整前后公立醫院各類經濟指標，結合公立醫院實際運行特點，探討如何統籌兼顧政府、醫院、患者三方的利益，以問題為導向，進一步制定可行的公立醫院運行補償機制，為我國公立醫院后續改革提供實踐數據分析和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以RJ醫院2014年6月～2018年10月的門急診及住院收入數據為研究對象，數據來源于醫院的門急診和住院HIS系統。

1.2 數據收集與假設

1.2.1 數據收集。根據RJ醫院藥品、醫用耗材加成調控，以及部分醫療服務價格調整時間點將數據分為5個階段（第1階段為2014年6月～2015年6月，第2階段為2015年7～12月，第3階段為2016年1月～2017年2月，第4階段為2017年3～9月，第5階段為2017年10月～2018年10月）。數據取自2014年6月～2018年10月共計53個月的門急診以及住院HIS系統，最小時間單位以月計量。為避免各時間段長度不一帶來的影響，本研究以相關收入結構占比的相對數進行分析。

1.2.2 假設。為保證分析的可比性，本研究假設各醫療服務項目的發生概率不受取消藥品、醫用耗材加成政策及醫療服務價格調整因素以外其他因素（如季節因素、突發事件等）的影響。

1.3 統計學方法

對所收集數據采用Excel進行數據錄入、處理和分析。由于數據涉及各階段時間長度不一致，且RJ醫院業務量逐年增加，本研究采取如下措施消除時間及業務量因素的影響：首先，采用結構占比相對數法對各時間段門急診、住院及總收入結構差異進行測評分析；其次，采用中斷時間序列分析法（ITS）對取消藥品加成和降低醫用耗材加成實施前后5個階段收入結構和補償率進行水平變化和趨勢變化測評，驗證取消藥品加成和降低耗材加成是否對醫院經濟有顯著影響。

2 結果與分析

2.1 收入結構更加合理

首先，各階段門診、住院藥占比以及醫院總收入中的藥占比都呈現出逐步下降的趨勢，醫院綜合藥占比從第1階段的38.41%下降至第5階段的31.71%，降幅6.70%（圖1）。這與醫改政策實施前藥占比逐步上升的趨勢形成了鮮明對比，改革成效初步體現。其次，技術勞務性項目收入占比（掛號、診療以及護理收入等）有所提高，至第5階段，占醫療總收入的比重達到23.41%。技術勞務性收入的提高可以更加合理地體現醫務人員的勞務價值，讓醫務人員逐步通過提供醫療服務獲得相應合理的勞動收入。由此可見，在醫改政策實施過程中，RJ醫院的醫療收入結構進一步得到優化，并逐步從“以藥養醫”過渡到“以技辦醫”層面。這不僅可以減輕患者藥品支出，也有助于調動醫務人員積極性，保證RJ醫院在堅持公益性的同時健康可持續發展。

值得關注的是，技術勞務性收入雖有所提高，但其增長比例非常有限，雖逐步降低衛生材料加成，但其收入占比依然從第1階段的17.19%升至第5階段的19.28%，并未達到醫改目標。衛生材料收入占比在降低加成后不降反升，原因主要是三級綜合性醫院診治疑難危重患者的功能定位使得醫院的三、四級手術數量和占比不斷提高，加之疑難手術中高值耗材消耗量相對較高，導致衛生材料收入占比上升。

以上數據表明，醫改政策方向正確，但技術勞務性項目的調價幅度仍有待提高，醫用耗材加成還需進一步降低甚至取消，相關政策需要結合實踐結果不斷優化細化。這樣才能夠真正合理反映醫務人員創造的勞動價值，促進公立醫院收入結構趨于優化，保持健康良好的發展。

圖1 2014年6月～2018年10月（53個月）RJ醫院收入結構

2.2 患者就醫負擔平穩

改革政策逐步實施后，患者就醫負擔總體平穩。RJ醫院門急診均次費用較為平穩，住院均次費用略呈上升趨勢。通過分析住院患者費用結構可發現，手術、治療以及護理費用占比較大，從側面反映了三級綜合性醫院收治疑難復雜患者比例的上升。住院患者手術、治療和相關護理費用都有所上升，導致住院均次費用出現一定增加。各階段門診及住院醫保患者自付比例基本呈穩中略有下降的趨勢。可見，取消藥品加成、降低醫用耗材加成、合理調整醫療服務價格并同步考慮醫保報銷范圍和比例調整，可使患者個人醫藥費用支出比例保持基本穩定[1]。需注意的是，取消藥品加成、降低醫用耗材加成只是降低了藥品及醫用耗材的“流通成本”。要進一步減輕患者就醫負擔，仍需從擠掉藥品和醫用耗材價格本身“水分”著手，更多地通過區域性或全國性集中采購的方式，不斷推動藥品和醫用耗材價格進一步下降。

2.3 政策補償水平平穩，醫院經濟運行穩定

RJ醫院因實施改革所減少的合理收入主要通過醫療服務價格調整進行補償。在醫療服務價格補償方面，各階段門診、住院補償比例基本維持在60%～75%，綜合補償率為66.18%，補償水平較為穩定（表1）。從短期數據分析，RJ醫院醫療服務價格調整尚無法彌補取消藥品加成及醫用耗材加成降低造成的損失，醫院經濟運行存在一定壓力。從長期來看，隨著取消醫用耗材加成、陽光采購、藥品集中帶量采購和使用、醫聯體建設、分級診療、雙向轉診等醫改政策的進一步推行，醫院在轉型升級過程中所面臨的收支平衡壓力有可能進一步加大，除了通過加強醫院內部管理、優化流程和控制成本以外，還應通過三醫聯動盡快建立多方共擔的公立醫院補償機制，保證醫院經濟運行穩定。

表1 RJ醫院實施改革政策過程中醫療補償率情況（%）

3 討論

3.1 完善醫療項目價格體系，建立動態調價機制

現行醫療服務價格體系仍未充分反映醫務人員的知識、技術等勞動價值，價格和價值尚不匹配。因此，仍需進一步調整收入結構并考慮建立動態化調價機制，通過價格放開和價格調整形成良性激勵機制，優化醫院收入結構，逐步理順醫療服務比價關系，確保醫院長期有序運行穩定、醫保基金可承受、患者就醫負擔總體不增加。同時，繼續降低檢驗檢查收費標準，遏制醫療費用不合理增長，堅決防止在取消藥品加成之后，出現以檢查、化驗“養醫”的情況[2]。

3.2 強化分級診療力度，突出三級醫院定位

數據表明，醫療服務價格調整并未對RJ醫院患者實現明顯分流，門急診及住院業務量年增長率依然保持一定增幅。隨著平均住院天數的進一步下降，整體手術量和住院業務量依然保持較高速度增長，醫務人員工作量逐年增加，疑難雜癥患者在一定程度上仍存在“看病難”問題。RJ醫院的“虹吸效應”主要有以下幾方面原因：首先，患者對醫療服務的價格彈性低；其次，醫保報銷差異不大，患者可自由選擇醫院就醫；最后，尚未建立有效的轉診機制，導致三級醫院目前仍然“大小病通吃”。因此，除了進一步調整服務價格外，還應繼續強化分級診療并加大醫改政策宣傳力度，將常見病患者分流至基層醫療機構，讓三級醫院將精力集中在疑難危重患者的治療上，體現三級醫院的功能定位，合理分配有限的醫療資源[3]。

3.3 創新供應管理模式，降低藥品和耗材成本

在藥品“零加成”的同時，在全國范圍內取消醫用耗材加成是醫改必然趨勢。在這種情況下，藥品和耗材在醫院內的倉儲、物流、損耗、人力成本等將成為醫院的直接運行負擔，其運行成本及效率問題倒逼醫院升級藥品耗材供應鏈。SPD模式集成供應、管理和配送環節，通過醫院HIS與物流平臺相對接，借助條碼識別等技術，改變了既往藥品、耗材從供貨商到患者使用各個環節不可查詢的模糊狀態，實現并保證了可靠、便捷、可追蹤的供應狀態。SPD供應管理模式可極大地優化供應鏈系統，提高流通渠道運行效率，同時進一步降低醫院藥品及醫用耗材的管理成本，有利于醫院平穩有序發展。

3.4 加強資金有效管理，完善成本控制體系

首先，醫院應該根據自身長期戰略規劃和短期發展目標，制定與之相適應的資金管理和使用計劃，進一步加強財政資金、醫療收入資金以及捐贈資金管理，在有序完成各項醫療工作的同時，通過供應商管理、銀企融合發展等，力爭創造出更多更好的資金管理效益。其次，醫院應該加強成本控制，以科室、病種以及項目成本為抓手，通過有效的信息化手段，建立并完善藥品耗材成本控制管理體系，不斷規范醫生的診療行為。在保證醫院醫療服務質量的同時，進一步降低藥品耗材成本，推動形成患者、政府和醫院“三方共贏”的良好局面。

3.5 發揮全面預算作用，降低醫院運營成本

目前，醫院所面臨的不確定因素較多，運營壓力大，而全面預算管理作為提升醫院管理效率和加強醫院經濟管控的重要手段越來越被醫院管理者所認可。通過實施全面預算管理，科學規劃預算資金的使用用途，進一步增強預算資金的投入產出能力，既保障醫院的日常良好運行，又促進醫院重點學科領域的發展，使醫院在技術發展、人才培養、學科建設等方面合理分配資金。此外，醫院可結合年度目標和中長期規劃，整體布局和管控醫院的各項收入和運行成本，針對性開展增收節支，通過各種成本控制措施，進一步降低醫院運營成本。

4 結語

取消藥品加成、降低乃至取消醫用耗材加成以及醫療服務價格調整相關政策是惠及群眾、降低就醫負擔、優化醫院收入結構的有效途徑，但對醫院傳統運營管理產生了較大影響。本研究通過數據分析和理論闡述，對取消藥品及醫用耗材加成的影響、配套解決方案以及相關方案合理性進行探索并提出了建議。醫療服務價格應根據醫院醫療業務升級轉型、醫師勞動價值合理體現等因素，在符合國家“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”調價原則的基礎上，進一步動態調整。