持續性血液凈化聯合烏司他丁治療對燒傷并發膿毒癥患者肺臟及腎臟功能的影響

祁俊 吳楊煬

[摘要] 目的 探討持續性血液凈化（CRRT）聯合烏司他丁治療對燒傷并發膿毒癥患者肺臟及腎臟功能的影響。 方法 選擇2014年1月～2017年4月南通大學附屬醫院燒傷科收治的30例燒傷并發膿毒癥患者，按照隨機數字表法將其分為兩組，分別采用CRRT治療（對照組）和CRRT治療聯合烏司他丁治療（觀察組），每組各15例。治療期間兩組均使用心排量監測（PICCO）監測血流動力學。在治療前及治療后第1、3、5、7天，分別同時監測兩組患者的肺腎功能指標并進行相關性研究。 結果 觀察組治療后第1天即出現胸腔內血容量指數（ITBVI）、血管外肺水指數（EVLWI）、全身血管阻力指數（SVRI）降低，氧合指數（PaO2/FiO2）顯著改善（P < 0.05）;對照組也有不同程度的改善，ITBVI及EVLWI第3天起下降，PaO2/FiO2治療后第3天起上升，組內比較差異有統計學意義（P < 0.05），兩組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者治療后血尿酸、肌酐均下降，24 h尿量均升高（P < 0.05）;觀察組治療后不同時間點患者血尿酸、肌酐低于對照組，24 h尿量高于對照組（P < 0.05）。 結論 CRRT聯合烏司他丁能改變重癥膿毒癥患者的血流動力學狀況，顯著改善膿毒癥患者的肺、腎功能。

[關鍵詞] 持續性血液凈化;烏司他丁;燒傷;膿毒癥;并發癥

[中圖分類號] R457;R644? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0082-04

膿毒癥是因感染而誘發的全身炎癥反應綜合征，常合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）。其病理生理過程與發生發展極其復雜[1]，其中肺臟及腎臟是報道較多的累及器官。因燒傷引起的膿毒癥常伴有大量液體復蘇，機體液體負荷較重，常引起肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的產生，以往常用肺動脈楔壓（PCWP）、血氣分析等來觀察肺功能變化，近年來隨著心排量監測（PICCO）等應用對肺臟的監測更為精確。腎臟是機體對有害物質、代謝產物清除的器官，常因灌注壓不夠以及有害物質在腎小管內的沉積等造成腎功能持續下降，最終導致患者死亡。據報道重度燒傷并發膿毒癥患者應用持續性血液凈化（CRRT）治療能改善預后[2]，但國內應用CRRT聯合烏司他丁治療膿毒癥的臨床效果鮮有報道。本研究通過觀察CRRT聯合烏司他丁在燒傷膿毒癥患者中的治療效果，研究兩者聯合治療時燒傷膿毒癥患者的血流動力學狀況及肝腎功能的改善情況，為臨床上治療膿毒癥提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）燒傷科2014年1月～2017年4月收治的燒傷并發膿毒血癥的30例患者。其中男20例，女10例;年齡18～70歲;入院時氣管切開18例，呼吸機治療15例，行焦痂切開減張術16例，延遲復蘇者10例。按照隨機數字表法，將其分為對照組和觀察組，每組15例。納入標準：①年齡≥18歲，燒傷面積>50%，深度燒傷面積>20%;②由燒傷科2位主治以上醫師，依據《中國嚴重膿毒癥性休克治療指南（2014）》中嚴重膿毒癥的診斷標準[3]篩選燒傷膿毒癥病例;③患者及家屬均簽署知情同意書與授權委托書。排除標準：①既往有心、肺、腦、肝、腎等臟器嚴重疾病者，需進行透析者;②患有惡性腫瘤等自身免疫性疾病、需長期服藥患者;③住院時間<3 d的膿毒癥患者。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組在治療早期予常規液體復蘇，手術切削痂，抗生素等應用早期即開始CRRT治療。觀察組在應用CRRT的基礎上給予烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份有限公司，批號：031609174，10萬U/支）連續10 d 以上，每次注射烏司他丁30萬U，3次/d。

1.3 CRRT操作方法

CRRT所用血液凈化器為德國金寶公司-Prismaflex，采用股靜脈留置導管（Arrow Cannon Ⅱ無菌血液透析導管）作為血管通路;治療采用連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式，控制連續超濾時間為 48 h，間隔時間為24～36 h;1周內行2次血液凈化;血流量控制在100～180 mL/min;前后稀釋相結合的方式控制濾過分數;每組置換液的常規配制為3000 mL生理鹽水，1000 mL 5%葡萄糖液或1000 mL注射用水，250 mL 5%碳酸氫鈉（SB），2 mL 25%硫酸鎂，10 mL 10%葡萄糖酸鈣，10 mL 10%氯化鉀。

1.4 數據收集

兩組患者入組時收集一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分等，并在治療開始時及治療后第1、3、5、7天留取動脈血檢查尿素氮、肌酐、24 h尿量及心臟排血指數（CI）、胸腔內血容量指數（ITBVI）、血管外肺水指數（EVLWI）等血流動力學數據。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組血流動力學比較

治療前，兩組患者SVRI比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。與冶療前比較，觀察組治療后第1天即出現SVRI持續升高，對照組治療后第3天起出現SVRI持續升高，組間比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組肺功能比較

治療前，兩組患者CI、ITBVI及EVLWI、PaO2/FiO2比較差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組從治療后第1天開始，即出現ITBVI及EVLWI下降，對照組從治療后第3天起ITBVI及EVLWI下降，兩組與治療前比較差異均有統計學意義（P < 0.05）;且治療后各時點組間比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。治療后兩組PaO2/FiO2均較治療前明顯升高，且治療后各時點觀察組均低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組腎功能比較

治療前兩組患者血尿酸、尿素氮、肌酐、24 h尿量比較差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后兩組患者血尿酸、肌酐較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組（P < 0.05）;兩組治療后尿素氮的組內與組間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療后24 h尿量均較治療前上升，且觀察組大于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組預后比較

兩組患者治療前APACHE Ⅱ評分、MODS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。經治療后兩組評分均逐漸下降，兩組治療后第5、7天時顯著低于同組治療前，且同時間點觀察組顯著低于對照組（P < 0.05）。觀察組30 d生存率與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

膿毒癥是一種失代償性全身炎癥反應綜合征，嚴重燒傷可導致膿毒癥的發生，常出現全身多個器官功能障礙，甚至衰竭[4-5]和死亡的發生[6]，而肺臟以及腎臟是較易受到損害的器官。CRRT能非特異性清除體內炎性介質，減輕炎性反應[7-8]。烏司他丁除了具有穩定溶酶體膜和抑制心肌抑制因子產生等作用，最近也發現其在抗炎方面起了較強的作用[9-10]。因此本研究將此兩種治療方法聯合使用，加以對照，觀察其對肺腎功能方面的影響作用。

在嚴重燒傷膿毒癥患者復蘇治療中，如何準確評估前負荷是治療的重點[11]，傳統手段是采用CVP等來監測容量的變化，這種用壓力來代替容積的方法，會受到多種因素的干擾。另外肺臟常常是患者容量負荷首先影響的器官[12-13]。PICCO對容量負荷以及血管阻力記錄更為精確。結果提示，兩組治療初期EVLWI都較前提高，這可能因治療初期為治療低血容量休克，進行大量的液體復蘇造成心肺前負荷過大，在隨后的治療下，兩組均可發現EVLWI較前下降，且觀察組下降更為明顯，這可能與烏司他丁減輕肺泡毛細血管內皮細胞炎性反應，更好地改善微循環通透性有關。沈小鵬等[14]發現在35%總體表面積（TBSA）的貝格犬燙傷后使用烏司他丁可減少血容量的丟失，劉銳等[15]指出在中度燒傷復合傷大鼠中使用烏司他丁可降低肺組織的損傷評分并減少肺組織的含水量，由此推斷在膿毒癥的治療中CRRT與烏司他丁在肺功能的保護上起協調作用。Martin等[16]從EVLWI與氧合指數的相關性研究發現，當EVLWI>15 mL/kg時，氧合指數與EVLWI存在負相關性（r = -0.58），提示此時需嚴格控制入量，在臨床上找到最佳心排時探索其最佳EVLWI的臨界點。

在膿毒癥治療中，尿量的減少常常與腎功能密切相關，CRRT作為持續性的血液凈化儀器，能顯著減輕炎性反應[17-19]，主動將機體內有害物質清除，兩組均發現尿酸及肌酐都較前下降。機體的代謝產物尿酸也可強烈地促進細胞對炎性因子的轉錄和表達[20]。尿素氮在組間無顯著變化，考慮可能與燒傷膿毒癥后的高分解代謝有關。經治療后兩組24 h尿量有所上升且觀察組大于對照組。

綜上所述，隨著“精準醫學”越來越多地應用于臨床醫學，持續性血液凈化聯合烏司他丁治療能更快地改善重癥燒傷并發癥膿毒癥患者的肝腎功能，對治療有指導意義。

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（收稿日期：2018-04-10? 本文編輯：金? ?虹）