采用微格教學法的健康教育模式對食管癌術后患者疼痛控制和心理應激水平的影響

黃 琳，吳菁菁

(福建省腫瘤醫院，福建醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科，福建 福州 350000)

根治手術是目前食管癌最為常用、最為有效的方法，由于手術創傷刺激所引起的術后疼痛可給患者帶來嚴重不適，不僅影響其康復進程，還可導致心理障礙的發生，甚至引發一系列并發癥，如心律失常、肺不張、術后認知功能障礙等，甚至心肌梗死[1]。因此，對食管癌術后患者進行疼痛控制管理尤為重要[2]。健康教育是目前絕大多數醫院采用的疼痛控制方法，但是由于患者接受程度、重視程度和依從性的影響，常規的健康教育效果往往并不理想[3]。如何對健康教育模式進行改良，使其更加適應不同患者之間的個體化差異，是學者們研究的重點問題。微格教學法是一種實踐性較強的教學方法，可將日常復雜難懂的課題教學加以精簡，并為練習者提供一個可進行練習和獲得大量反饋意見的環境。該方法現已廣泛應用于臨床專業教學中并獲得良好成效[4-6]，但是在患者健康教育中的應用極少[7]。鑒于此，本院將微格教學法應用于食管癌術后患者的健康教育中，并與采用常規健康教育的患者進行比較，分析該方法的應用價值。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2017年6月～2019年6月本院收治的食管癌患者160例。納入標準：①經影像學檢查和病理組織學檢查確診為食管鱗癌；②在本院接受食管癌切除、消化道重建術；③年齡≥18歲。排除標準：①合并其他嚴重軀體疾病，如心臟病、糖尿病等；②存在凝血功能異常及進食梗阻者；③存在精神疾病或意識障礙者，以及存在精神病家族史者；④存在言語溝通障礙者。所有患者均對本次研究知情同意并簽署知情同意書，本次研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

160例患者中男93例，女67例；年齡29～73歲，平均(52.34±5.20)歲；臨床分期為Ⅰ期89例，Ⅱ期71例；學歷為初中及以下77例，中專/高中48例，大專及以上35例。將患者按照入院順序進行編號，采用交替的方式將患者分配至觀察組和對照組，各80例，直至進行健康教育時護理人員才會知曉患者分組情況，保證分組隱匿。觀察組中男48例，女32例；年齡(52.50±5.99)歲；臨床分期Ⅰ期48例，Ⅱ期32例；學歷為初中及以下35例，中專/高中25例，大專及以上20例。對照組中男45例，女35例；年齡(52.23±6.05)歲；臨床分期為Ⅰ期41例，Ⅱ期39例；學歷為初中及以下42例，中專/高中23例，大專及以上15例。兩組患者性別、年齡、臨床分期、學歷比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:兩組均接受食管癌切除、消化道重建術，術后接受相同的常規護理。

對照組患者接受常規健康教育，包括術后疼痛評估、健康知識宣教、用藥指導、自我管理指導。其中，術后疼痛評估采用疼痛數字量表(NRS)進行，NRS評分≥4分，應由患者或家屬通知醫生進行處理，決定是否使用鎮痛藥物緩解癥狀；健康知識宣教包括食管癌術后相關的護理、疼痛發生原因、注意事項等；用藥指導主要為止痛藥物的使用指導和不良反應告知；自我管理指導主要涵蓋NRS疼痛評估，非藥物疼痛緩解法，以及術后疼痛追蹤評估與記錄等。以上知識點均采取書面告知和問題解答的方法進行宣教。觀察組患者接受微格教學法的健康教育，內容與對照組相同，僅自我管理指導的健康教育方法有所差異，具體步驟如下：術后24～48 h時由護理人員每次對2位患者及其家屬進行集中培訓，需準備可以拍照和攝像的手機一部。首先由護理人員將手機事先準備好的NRS疼痛評估操作視頻、非藥物疼痛緩解措施(松弛療法、骨隆突處按摩法)以及常見藥物不良反應處理方法的視頻進行播放，患者及家屬仔細觀看；第二步，由護士對患者及家屬進行這三項課程的親自示范，患者及家屬仔細觀察；第三步，由患者或家屬采用NRS 進行疼痛程度的自我評估，對非藥物疼痛緩解措施進行實操演示，并口述常見藥物不良反應處理方法，由護理人員錄制視頻；第四步，共同觀察患者或家屬的操作視頻，尋找不規范之處，由護理人員及時進行糾正，直至患者良好掌握這三項技能。整個教學過程維持在10～15 min。

1.3觀察指標:于術后24 h、3 d和7 d時由護理人員采用NRS對兩組患者的疼痛情況進行評估；術后24 h和術后7 d分別采用心理韌性量表(CD-RISC)評估兩組患者心理韌性的變化，并采用漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估兩組患者的負性情緒。

NRS評分標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

CD-RISC評分標準：包括25個條目，從樂觀性、堅韌性、力量行3個方面評估患者的心理韌性，分值越高說明心理韌性越強。

HAMA評分標準：包括14個條目，總分超過29分可能為嚴重焦慮，超過21分肯定有明顯焦慮，超過14分肯定有焦慮，超過7分可能有焦慮，<6分則無焦慮。

HAMD評分標準：包括24個條目，總分超過35分可能為嚴重抑郁，超過20分可能為輕或中度抑郁，<8分則沒有抑郁癥狀。

2 結果

2.1兩組患者術后疼痛控制情況比較:術后24 h時兩組患者NRS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后3 d、7 d時均較術后24 h顯著下降，差異有統計學意義(P<0.01)，且觀察組NRS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者NRS評分變化比較(分)

2.2兩組患者術后心理韌性水平比較：術后24 h時兩組患者CD-RISC評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后7 d時均較術后24 h顯著升高，差異有統計學意義(P<0.01)，且觀察組CD-RISC評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3兩組術后負性情緒比較：術后24h時兩組患者HAMA和HAMD評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后7 d時均較術后24 h顯著下降，差異有統計學意義(P<0.01)，觀察組術后7 d時HAMA評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，而兩組術后7 d時HAMD評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后CD-RISC評分比較分)

表3 兩組患者術后負性情緒比較分)

3 討論

食管癌手術創傷相對較大，手術期間不可避免的肌肉組織和神經損傷可引發術后疼痛，術后胸腔引流管隨呼吸運動和不斷刺激胸膜，亦可引發持續性的疼痛[8]。術后疼痛的持續可限制患者的活動與康復訓練，患者還可能因避免切口疼痛而控制咳嗽，使得氣道分泌物無法順利排出，增加肺部感染的風險[9]。因此，對于食管癌術后的疼痛管理至關重要。

健康教育是大多數疼痛管理中的常用方法，臨床采用的常規健康教育模式大多為口頭宣教、書面告知等，患者對術后疼痛的認知和自我管理能力常常不能達到滿意水平。究其原因，一方面受患者文化水平、理解能力的影響；另一方面護理人員的參與度較低，這可能導致患者學習積極性不高，實施自我管理的依從性較差[10]。近年來還有一些學者嘗試采用新型的健康教育方法，如回授法、視頻法等[11-13]，雖然獲得了一定成效，但由于授課時間較長，內容較為繁瑣，目前大多采用的是示教室多人授課法，將同類型患者集中起來進行授課。這些方法一方面難以保證每位患者在術后24 h內即可接受健康教育，還有一些患者可能由于時間不匹配而錯過健康教育；另一方面由于人數較多，護理人員無法對每位患者的學習成果進行詳細評估，遺漏檢查的情況不可避免，難以確保每位患者對術后疼痛的認知水平和自我管理能力，并最終導致患者術后疼痛控制水平不佳，引發一系列并發癥，甚至出現心理障礙。

本院所采用的微格教學法則較好地解決了這些問題。護理人員每次僅對2位患者進行教學，且通過觀看視頻、親身示范、患者實踐操作、反復糾正錯誤等途徑來確保患者對健康教育內容的掌握度，使健康教育真正落到實處，而非“紙上談兵”，以減輕患者的痛苦，加快康復進程。本研究首先對術后各時間點兩組患者的疼痛控制情況進行比較，結果顯示，術后3 d、7 d時，觀察組患者NRS評分均顯著低于對照組，說明微格教學法的健康教育模式可有效提高食管癌術后患者的疼痛控制水平。患者術后自我疼痛評估能力尤為重要，可及時監測自我情況，當發現NRS評分≥4分時及時匯報于醫生進行處理，避免持續疼痛影響康復進程甚至帶來負性情緒。

創傷性手術和術后疼痛對于患者來說均是極為強烈的應激刺激，患者的心理韌性水平(即在重大應激刺激下恢復正常心理狀態的能力)決定其對這些應激刺激的耐受度[14-15]。因此本研究進一步采用CD-RISC評分對兩組患者的心理韌性進行評估，結果顯示，觀察組患者術后7 d時CD-RISC評分中的三個維度得分顯著高于對照組，說明采用微格教學法進行健康教育后，患者良好地掌握了NRS疼痛評估、非藥物疼痛緩解措施以及常見藥物不良反應處理方法，心理韌性得到顯著提升，因此對于做好自我管理的信心更足，并能積極配合相關醫療和護理。在負性情緒方面，觀察組術后7 d時HAMA評分顯著低于對照組，而兩組術后7 d時HAMD評分無顯著差異，說明微格教學法可在增強患者心理韌性的基礎上，降低產生負性情緒的風險或程度，有利于術后康復的進行。

綜上所述，與傳統健康教育模式相比，采用微格教學法的健康教育模式可更為顯著地提高食管癌術后患者的疼痛控制水平，增強其心理韌性，降低負性情緒的發生率，且該方法簡單易操作，用時短，針對性強，可在今后的臨床工作中推廣應用。