基于全身麻醉的教學模式探討

張麗娜，漆彥桃，王 智

(西安交通大學口腔醫院麻醉科，陜西 西安 710004)

自1846年莫頓醫生成功實施第一例乙醚麻醉后，經過170多年的發展，麻醉學極大的促進了外科手術的發展。在2015年，醫學雜志The Lancet報道，全球麻醉手術量已經達到3.2億例。據同年國家衛生和計劃委員會統計，中國手術量已經達到4 015萬臺左右。毋庸置疑，在這個龐大的手術量背后，離不開麻醉學科發展為外科手術的保駕護航[1]。麻醉是一項高風險技術，麻醉安全是確保手術順利完成，患者安全度過圍術期的重要保障。

但是，在臨床教學工作中，不論是剛入臨床工作的麻醉醫師，還是接受醫院規范化培訓的學員或進修醫生，他們對手術麻醉的認識明顯不足。甚至很多外科醫生對麻醉的認識僅僅局限于“麻醉插管”，或者“打一針，推個藥”的層面。對麻醉知識了解的欠缺，往往導致外科和醫院層面對麻醉學科的輕視和忽略；而對臨床麻醉安全的認識不足，就有可能埋下醫療事故的隱患，甚至付出血的代價。隨著當代醫學的發展和要求，麻醉醫生已經逐漸轉變為圍術期醫生[2]，因此，對規培生、進修生和實習生的麻醉教學，不能再停留在手術室內的麻醉操作和管理，帶教教師應對手術患者術前評估和宣教、術后隨訪和鎮痛等圍術期管理進行全面教學培訓[3]。

為了強化麻醉安全知識，使規培生、進修生和實習生在掌握麻醉基礎知識和架構的同時，更好的與麻醉臨床技能相結合，從根本上重視麻醉對圍術期手術風險、病人恢復情況的影響，本文主要從帶教教師的角度，按照術前訪視，麻醉插管和術中監測維持、術后隨訪的圍術期管理過程，對學員進行相應培訓，并對應術前、術中和術后給出基礎管理的方式，歸納全身麻醉教學中的基本要點和基礎判斷，旨在教會學員能夠掌握麻醉圍術期基本管理原則，學會運用麻醉知識進行基礎管理，給以后的臨床麻醉工作打下基礎，能夠更好更安全的為患者提供舒適、安全的麻醉。

全身麻醉的程序化管理過程，主要包括術前訪視、術中管理和術后隨訪。

1 完善的術前訪視

不論非麻醉學，還是麻醉專業的醫學生，教會學員全面細致的術前訪視都非常重要，它直接決定了第二天病人的麻醉能否順利進行。目前，各大醫院都配有術前訪視單，其中包括患者的基本情況，手術名稱和手術方式，還包括術前生化檢查、常規心電圖和胸片的檢查。

麻醉醫生在術前要對患者全身情況進行評估，特別是老年患者，除詳細詢問現病史、即往史、過敏史，是否手術以及用過何種特殊藥物外，重點還要放在ASA 分級、心肺功能和神經系統方面。如患者合并高血壓、糖尿病，應詢問是否服藥，血壓和血糖控制情況；如患者合并冠心病，應詢問是否放過支架，近期是否有不穩定性心絞痛發生，是否口服抗凝藥，術前是否停藥等。不適合麻醉和第二天手術的患者，應及時和外科醫生溝通，暫停手術，完善會診和入院治療后，再次安排手術；如患者是腸外營養或腸梗阻長時間限制飲食的患者，術前應詢問每天的出入量，提前做好液體補充和治療計劃。

患者局部情況，要根據Magboul插管困難評分標準評估：第一個M代表Mallampati分級，即病人用力張口伸舌至最大限度，根據能看到的咽部結構給予分級，分級越高插管越困難，其中Ⅲ級和Ⅳ級屬于困難氣道；第二個M代表 Measurements，即通過3-3-2-1測量準則(張口度3指，下頜下距離3指，甲狀軟骨切跡至下頜骨2指，下頜前伸1指)來評估；第三個M代表Movement of the Neck，即頸部活動，同時排除是否有頸椎病或頸部受傷史等；第四個M代表Malformations，即判斷是否有頭顱畸形、牙齒畸形、上氣道梗阻、上氣道病變等影響呼吸道的疾病。同時，根據 OBESE準則(即肥胖、大胡子、老年、打鼾、無齒)，判斷患者面罩給氧是否存在困難。經過上述判斷，基本可以確定第二天全麻患者通氣和插管難易程度，提前做好第二天的通氣準備和喉鏡、鏡片的選擇。除此之外，在一些頭頸外科手術的患者當中，如要選擇經鼻插管，還要判斷患者有無鼻中隔偏曲，鼻外傷和黏膜損傷史，避免插管時可能發生的鼻出血和插管不順。

2 嚴格的術中管理

2.1 手術室查對

麻醉醫生在準備藥品前要常規檢查麻醉機、監護儀、吸引器的運行情況，并將之前殘留的所有藥品、空針和生理鹽水全部清除，以免混淆。病人進入手術間后，應與護士核對基本信息，手術部位，避免帶錯病人或弄錯手術部位的情況。

2.2 藥品準備

麻醉前藥品準備應根據患者年齡、體重，有無并發癥和基礎疾病綜合考慮準備，在麻醉藥物用藥原則的基礎上，選擇對病人來說最安全合理的用藥方案，尤其對于合并癥和基礎病較多的老年患者要個體化用藥。充分了解各種麻醉藥物的適應癥和禁忌癥，術前應常規準備阿托品(有青光眼患者術前和術中避免使用)和麻黃堿。對于可預知的有出血風險或者基礎病嚴重有可能危及生命者，還要準備好急救藥品。

2.3 氣道管理

氣道管理是每位麻醉醫師最應該關注的問題，也是臨床麻醉安全最大的問題。與術中氣道管理息息相關的因素：①氣源：手術室氣源通常有氧氣源(O2)，笑氣源(N2O)和麻醉廢氣排放源(VAC排放系統)，麻醉醫師如粗心大意插錯氧氣氣源，可能直接導致患者缺氧死亡，應特別小心。②麻醉前回路檢查：麻醉醫生在插管前如果沒有養成常規檢查呼吸回路的習慣，常常會忽略回路漏氣的問題。如果在患者插上管后，發現回路漏氣，再行檢查回路的漏氣部位就非常被動，給整個麻醉過程增加了不必要的風險。③氧流量調節和機控：很多麻醉醫師在插完管之后，都會記得固定導管，但一些麻醉新人或者規培學生經常會忘記調節氧流量，或者忘記把麻醉機從手控改為機控，有的人甚至忘記打開麻醉氣體揮發罐。氧流量過高有可能導致一些患者術后或術中肺不張，氧流量忘記打開則可能導致患者缺氧；如果插管后一直處于手控，這時候如果氧流量又很大，呼吸氣囊有可能漲的很大，不排除漲破患者肺泡的可能。這些小細節通常是麻醉習慣的養成不好導致，麻醉醫生從開始學習臨床麻醉時就應該養成好習慣，在麻醉誘導插管后，再次檢查呼吸回路，確定呼吸系統正確安全運作。④鈉石灰：術前應檢查鈉石灰是否需要更換，如術中患者血壓高，心率快，呼末二氧化碳升高，首先要考慮鈉石灰失效的問題。⑤麻醉參數設置：患者機械通氣氣道壓力應設置在正常正確范圍內，以便麻醉醫生對患者氣道壓過高過低時做出正確判斷和及時處理。潮氣量和分鐘通氣量應根據患者年齡、體重設置，避免過度通氣或通氣不足。⑥合理的喉鏡選擇：根據Magboul插管困難評分標準，選擇普通喉鏡、可視喉鏡或纖支鏡。例如口腔頜面外科手術往往具有自己的特點，一些合并牙槽突裂的嬰幼兒唇裂患者，牙槽突裂部分通常需要放入填塞物或硬性支撐物才能更好的暴露聲門，小兒普通喉鏡留給麻醉醫師的口腔插管空間，較同年齡段可視喉鏡的插管空間更大。另外，一些做過頜面惡性腫瘤的患者，通常合并上頜骨或下頜骨的缺失，這類患者在面罩給氧過程中伴有嚴重漏氣，插管時口腔解剖結構紊亂，比較難判斷聲門位置，此類患者應直接采用纖支鏡清醒插管。⑦氣管導管的固定和通暢：在手術中，不時有氣管導管滑脫、堵塞，接頭脫落的情況發生。當麻醉醫生配合頭頸外科手術時，尤其要注意術者的操作，避免因術者粗暴操作引起氣管導管拔出或打折情況發生。一旦發現導管問題，及時處理，必要時重新插管固定。

2.4 術中體溫管理

隨著加速康復外科(ERAS)理念的臨床普及，縮短住院時間，提高治療質量，減少疾病術后并發癥是評估ERAS效果的重要標準[4]。圍術期一系列循證醫學證據證實，術中低體溫，可引起患者凝血功能異常，增加術中出血風險；同時使術后心臟事件的發生率增加3倍，術后傷口感染率增加3倍，并可能引起傷口愈合不良，延長患者住院時間[5]。術中低體溫引起外周血管收縮，導致靜脈血液淤滯和組織供氧減少，增加了深靜脈血栓的發生率。此外，術中低體溫影響藥物代謝，導致患者蘇醒延遲，并誘發患者蘇醒期寒戰等不適感。因此，體溫管理不僅是提高醫療質量的重要舉措之一，也是減輕患者生理應激反應，避免術后嚴重并發癥，降低再入院風險和死亡風險的重要保障。盡管機體自身有強大的體溫調控機制，但圍術期由于手術室環境溫度低、麻醉后代謝降低和血管擴張、以及外科手術導致的不顯性散熱等原因(皮膚是機體散熱的主要部位，約占85%)，患者核心體溫通常僅為34℃～35℃。術中保溫的主要措施包括保持溫暖環境、使用暖風機(借助壓縮空氣加熱)、使用輸血輸液加溫裝置(溫液儀)、腹腔沖洗液加溫，目標盡量實現術中患者體溫不小于36℃。麻醉醫生應該根據設備條件、手術情況、患者病情，個體化實施體溫管理，用好核心體溫監測和壓力暖風毯這個圍術期體溫管理的黃金法則[6]。此外，動態持續監測術中體溫，有可能早期發現惡性高熱等潛在的麻醉急危重突發情況，能夠更快更早的提示麻醉醫生做出判斷，給予預防和及時處理。

2.5 術中加強監測

隨著醫療設備的不斷改善，現有的醫療監測儀器能夠很好的反應患者術中的基本生命體征，麻醉醫生應該最大限度的使用現有的新型設備儀器，但又不能完全依靠設備儀器。例如一些患有高血壓、心臟病的老年患者，或者術中估計出血量超過自身血容量20%的患者，手術前應常規在局部麻醉下行有創動脈監測，便于麻醉醫生誘導時觀察患者血流動力學的波動情況，有利于指導麻醉醫生合理用藥。若做了有創動脈，在拔管前不要輕易拔除，因為在拔管時患者血壓也會出現劇烈波動，高血壓患者通常需要給予降壓藥控制血壓，有創動脈應在患者平穩或送回病房一段時間后拔除。呼末CO2的監測不僅可以很好的判斷氣管導管是否在氣管內，也可以在一定程度上反應患者的通氣情況，或高或低的呼末CO2都不利于患者的蘇醒，術中應保持其值在正常范圍內。腦電雙頻指數(bispectralindex，BIS)是術中反應麻醉深度的重要指標，一般維持在40～60之間。麻醉深度過深，可能增加患者術后死亡率；而麻醉深度過淺，則有可能發生術中知曉。麻醉醫生通過BIS值，可以調節麻醉藥物的濃度和速度，從而將麻醉深度控制在合理范圍。除此之外，其它常規的心電圖、呼吸頻率、 氧飽和度監測都有其不同的意義和價值，危重患者和長時間手術患者還要注意導尿和尿量監測。

2.6 容量管理

容量是維持血壓的基本條件，也是維持麻醉平穩的重要條件之一。隨著血漿和代血漿(賀斯)用品的出現，在很大程度上避免了術中和術后嚴重低血壓的發生，改善了患者的組織灌注量和微循環。容量治療的管理不能千篇一律，應根據患者年齡、手術時間、預計出血量的多少等制定合理的計劃。有條件的麻醉科，應根據容量監測儀器準確判斷患者全身容量灌注情況，對個別心功能不全的患者和小兒患者，尤其要注意液體速度和控制總量，預防心衰或肺水腫的發生。在術前液體大量丟失或估計術中大出血的患者身上，早期做到合理擴容，有利于維持患者術中血流動力學的穩定。

2.7 完善麻醉記錄

完整的麻醉記錄包括術前訪視單、麻醉記錄單和術后隨訪單。詳細的麻醉記錄是反應患者術前、術中和術后生命體征等全身狀況的重要依據和資料。目前各大醫院已經普遍采用電腦自動采集的“麻醉臨床信息采集系統”，為廣大麻醉醫生提供了更加便捷的操作，使基本生命體征的采集更加準確和科學。麻醉醫生使用時，應注意根據患者自身情況，選擇合適的ASA分級，有特殊情況時，還要標明患者術前合并癥和目前的心肺功能。在完成氣管插管操作后，要詳細記錄使用的氣管導管型號、深度，患者的潮氣量和分鐘通氣量；因困難氣道選擇可視喉鏡或者纖支鏡插管者，要在麻醉單空白處單獨注明。此外，大出血患者，一定要詳細記錄液體量、輸血量和尿量，這樣能夠清楚的計算后續補液輸血情況。如患者合并內環境紊亂，需要術中進行血氣分析，血氣分析的前后結果都要體現在麻醉記錄單中，這樣有利于患者回病房或 ICU后，其主管醫生進行進一步的治療。做完手術的患者要記錄麻醉小結，寫清楚患者是否有意識、有自主呼吸，有無口腔分泌物，是否帶管或拔除氣管導管，以及出室時的時間和血壓、心率。

3 及時的術后隨訪

送患者回病房后，麻醉醫生通常要求在下班前或第二天對前一天患者進行隨訪。有鎮痛泵的患者要注意鎮痛的劑量是否安全，效果是否滿意，對于鎮痛不滿意者要適當做出調整，合并惡心嘔吐的患者要給予止吐藥物。麻醉醫生應再次評估患者心肺功能，并觀察患者是否合并低氧血癥、低血壓、呼吸困難等其它病房未發現和及時處理的合并癥，保障患者圍術期安全。

4 結語

受歷史影響，中國麻醉醫生入門起點不一，培訓經歷各不相同，這使得不同醫院甚至同一醫院不同麻醉醫生所提供的麻醉效果和質量差別很大，因此，對麻醉醫師的規范化培訓顯得更為重要[7]。隨著住院醫生培訓的規范化，我國在2015年啟動了“5+3”為主體的醫學人才培養模式，目的就是為了“提高醫師的臨床醫療工作能力，培養合格的臨床醫師”[8]。麻醉學科作為一個專業性和綜合性很強的學科，其培訓理念和培訓技術關乎患者整個圍術期的生命質量，可謂舉足輕重。

麻醉理論和操作的學習過程中有很多重點和難點。不同的麻醉方式，各自的側重點、注意事項和合并癥并發癥不盡相同。全身麻醉是目前所占比例最大的麻醉方式，不僅牽扯道患者的全身狀況，還對氣道的管理有更高的要求。相對來說要求較高，不僅要求麻醉醫生掌握的知識要比較全面，還要求麻醉醫師對術中突發情況做出準確及時的判斷。因此，掌握好全身麻醉的基礎管理，其它麻醉方式的管理問題也能迎刃而解。

對全身麻醉患者的管理過程，可根據圍術期分為術前、術中和術后。對學員一開始就進行術前訪視，術中管理和術后隨訪的圍術期管理教學方式，能夠幫助學員更好的建立圍術期概念，放開思路，不僅僅把麻醉局限在手術室內，而是以一個變化的，不斷調整的思路對整個患者的麻醉和手術過程進行思考和處理，從這一點上說，能夠更好的預防和處理突發事件，保障患者麻醉安全。