以增強腫瘤學綜合意識培養的住院醫師規范化培訓教學模式

秦文星，洪 杰，陳詩綺，原凌燕，孫 莉，臧遠勝

(1.海軍軍醫大學附屬長征醫院腫瘤科，上海 200003；2.太原陸軍預備役高炮旅，山西 太原 030023)

1 探討背景

根據統計，全球范圍內惡性腫瘤的發病率與死亡率在近年來呈現持續上升的趨勢，對社會公共衛生提出了巨大的挑戰[1]。腫瘤學在現代醫學中的重要性不言而喻，臨床上不論哪一個科室都或多或少與腫瘤學相關。作為一名合格的臨床醫生，只有在具備了體系的、系統的腫瘤學相關專業知識后，才能為患者提供最好的醫療衛生服務，這意味著腫瘤學教學非常重要。為了更好的解決惡性腫瘤這一擺在醫院及社會面前的巨大難題，我們必須開展適應新形勢的加強腫瘤學意識培養的教學模式改革。另外，由于惡性腫瘤的病因不完全明確、發病機制復雜、治療模式多樣、需要正確的心理引導，這些都要求建立起系統化、規范化的腫瘤相關診療體系。

2010年上海市正式啟動了“臨床醫學碩士專業學位研究生教育綜合改革試點”,這種改革嘗試不僅意味著專業型醫學碩士與住院醫師規范化培訓的并軌聯合培養模式，推動了醫學繼續教育向更高水平發展，提高了執業醫生的準入門檻與要求，更標志著住院醫師規范化培訓進入了有序、統一、標準的模式[2]。規范化培訓是一名初入臨床的醫師開始執業生涯的敲門磚、打好全面醫學基礎的好時機、成為合格的專科醫師的基石。因此這段時期也是加強培養高素質醫療衛生人才的良好契機[3]。

2 我國目前腫瘤學相關教學存在問題

2.1 缺乏腫瘤學基礎課程設置

相比于腫瘤學的迅猛發展，腫瘤學的教學顯得嚴重滯后，大部分的醫學高等院校在本科學習階段并沒有開展腫瘤學二級學科的教學。腫瘤相關的教學分散在了其他各個學科當中，比如內、外、婦、兒四大學科，這在一定程度上也導致了許多剛畢業的年輕醫師缺乏腫瘤學綜合治療的概念。面對臨床上各種各樣的臨床癥狀，如何從中區分是原發病癥還是腫瘤的伴隨癥狀極為重要，惡性腫瘤的不良預后需要每一名醫生在診治的過程中提高警惕，以達到惡性腫瘤早診斷、早治療的目的，提高治愈率及患者的生活質量。而腫瘤學具有涉及多學科的特殊性，各個學科也或多或少與腫瘤學相關，所以在住院醫師規范化培訓期間兼顧腫瘤學綜合意識培養極為重要，社會也迫切需要優秀的具有腫瘤學專業知識的高端人才。

2.2 腫瘤學課程教學缺乏延續性，學習碎片化

腫瘤學做為一個特殊的學科，與臨床每一個科室息息相關，雖然在臨床實際工作中極為重視，但是在教學上卻缺乏系統及延續性。絕大多數的臨床科室均涉及了腫瘤學，但卻又各有側重，各學科有自己的優勢及劣勢，腫瘤學的相關專業知識大都比較分散。以肺癌的診斷及綜合治療、全程管理為例子，一名肺癌患者首先是影像學診斷，在影像科完成。確診要在支氣管鏡或者CT引導下的肺穿刺活檢，這一步驟在介入科完成。早期肺癌主要通過手術治療，在胸外科進行教學，側重于學習手術的適應癥、術式講解、術后觀察等方面。晚期肺癌不可手術切除則主要在呼吸科或者腫瘤科學習，肺癌的內科治療又包括了傳統化療、靶向藥物治療、新興的免疫治療等，合并腦轉移的肺癌患者或者無法手術不耐受的早中期患者則需要放療科進行腦部或者肺部的放療。此外，因為惡性腫瘤惡病質的發生，晚期肺癌患者很多會合并或輕或重的營養不良，則需要營養科對患者進行適合該患者的最佳營養支持治療。隨著對生活質量、心理康復的重視，心理學在腫瘤患者的全程治療也越來越多的被提及，心理科對患者進行適當的心理疏導可以幫助患者緩解焦慮狀態。由此不難得出，包括肺癌在內的所有惡性腫瘤診療都需要臨床各個科室的協助，但是目前醫療環境下，一個患者很難到所有的科室一一就診，因此在規范化培訓期間培養具有綜合腫瘤學素質的醫生極為重要。

2.3 規范化培訓臨床教學缺乏系統性

腫瘤學的課程教學是碎片化的，在規范化培訓中臨床科室輪轉中的教學大多也缺乏系統性。同一種惡性腫瘤的教學也往往是分散在各個學科的，比如早期肺癌的教學在外科，而晚期肺癌的教學在腫瘤內科或者呼吸科。現代醫學的發展不可避免地導致了臨床專科的細化，各個專科在越來越精細的同時也越來越專，但是臨床疾病絕不是如此。所以，在進入專業培訓成為一名專科醫生以前，需要先培養好對疾病的系統性認識。

3 以增強腫瘤學綜合意識培養的教學模式實踐

3.1 多學科綜合治療模式教學實踐

多學科綜合治療(Multi-disciplinary Treatment，MDT)強調多個學科之間共通合作，也已經被廣泛應用在惡性腫瘤患者的治療中，最早在20世紀90年代由美國M.D.Anderson腫瘤中心提出這個概念后，幾十年來我國從事腫瘤學的專家也越來越重視MDT診療模式[4]。在臨床上，要求能根據患者的具體情況，從腫瘤的病理類型、分期、分級、患者的一般情況及治療意愿等角度著手，來自于不同領域的專家在診療上提出各自的觀點，在綜合討論后確定對該患者能取得最大治療效果的個體化治療方案。MDT的目的是為了在腫瘤治療的有限手段中，實現最大的利用效度，取得最佳的治療效果，為患者爭取到最大限度的總生存時間，在保證治療的同時努力提高患者的生存質量[5]。

MDT除了是一項治療模式外，也可以是一種教學模式。我院已經積極開展了包括腸癌、胰腺癌等在內的惡性腫瘤多學科會診，進過探索與優化，已經形成了良好的模式。以我院開展的腸癌MDT為例，每周一次主要討論包括診斷、治療在內的存在爭議的患者，例如：已有肝轉移灶的患者能否進行根治性切除，先進行新輔助化療還是先進行手術，靶向治療如何選擇等臨床難題。參加的學科包括胃腸外科、腫瘤內科、消化內科、影像科、病理科等科室，讓學員提前準備病例資料并歸納總結，在討論正式開始前自行查閱相關治療指南，包括國內外指南，及國內外先進的臨床試驗或者其他相關高級別循證醫學證據。這樣學員可以在已經有基礎認識的前提下在MDT討論中，聽取各學科專家們在一定高度上提出的專業見解，不僅能讓學員在討論中掌握腫瘤學規范化診療及專家共識，還能學習腫瘤學領域中各專科的研究進展，接觸到腫瘤學研究的前沿問題[6]，有助于培養學員在腫瘤學領域的規范化診治理念及培養靈活的臨床思維能力。MDT教學模式要求學員主動收集資料、分析問題，充分調動了主觀能動性，并加強了腫瘤學思維的訓練。而MDT由多學科參與的特點著重于綜合能力的培養，提高團隊合作意識。

3.2 標準化病人模式教學實踐

標準化病人指讓經過培訓的正常人在接受臨床檢查時能夠準確的、真實的表現出臨床癥狀、體征，能正確體現患病狀態、描述病史[7]。標準化病人教學模式即讓健康人扮演相應典型案例的患者，有預告的，讓學員充分自主學習并完成教學病例的討論，從而讓學員更深入的理解該疾病。由于腫瘤患者在生理及心理上均屬于弱勢群體，再加上目前醫療環境不很融洽，給腫瘤學臨床實踐教學帶來了很大困難。標準化病人教學模式具有的典型性和趣味性，能加深學員印象，案例來自于臨床，并應用于教學。

在我們的臨床實際教學中，學員在每一個科室的輪轉時間約為1～3個月不等，在這段并不算太長的時間中，不能保證讓所有人在臨床上遇到該科室的常見病、多發病。比如在肺癌中的類癌綜合癥或者上腔靜脈壓迫綜合癥，盡管在課本上這是典型的肺癌相關合并癥，但并不是每一個學員在學習過程中都能見識到典型的患者。近年來醫療糾紛、醫療矛盾等也給醫學教育帶來了不便，在臨床實踐教學中，并不是所有的患者都能配合教學工作，可能是出于隱私保護或者焦慮，少數的患者不愿意參與教學合作，標準化病人的方式也能避免實際臨床教學中常遇到的醫患矛盾。所以我們嘗試進行標準化病人教學模式，由該科室的醫生扮演標準化病人，本科室醫生是已經具有該專業相當醫學背景，能正確如實的反映疾病狀態。另一方面，也可以由學員自己來扮演標準化病人，只有在對該疾病深入理解的前提下才能扮演好病人，在扮演病人的過程中也能潛移默化地強化腫瘤學相關理論。另外，還能切身體會腫瘤患者在患病后精神、心理狀態，知道如何才能和一名腫瘤患者溝通，如何才是對腫瘤患者正確的關懷。標準化病人教學模式能有針對性的將理論知識與臨床有機結合，在情景模擬下，在實踐訓練中一點一滴積累臨床經驗、鍛煉臨床思維。

3.3 查房模式多樣化

我國目前大部分教學醫院的查房模式是由學員匯報病史，帶教教師分析病情或者提問，雖然這種模式在過去的實踐中也能把相關醫學知識和臨床經驗身體力行的傳授給學員，但其容易讓學員處于被動接受知識的處境，不利于學員發揮主觀能動性，也不利于腫瘤學整體觀的建立。為了適應腫瘤學教學維度的需求，查房模式應當走向多樣化，包括藥師參與查房、醫護聯合查房等方式。

我們也嘗試對查房模式進行了改革，每周進行一次教學查房，藥師、護理一同參與。主要查房內容包括兩方面：典型病例教學查房、疑難病例討論。首先仍然是學員對病例基本信息、病史、相關檢查等臨床信息的簡單總結匯報，接下來進行床邊補充問診及體格檢查，真正走向臨床教學。從臨床醫生、藥師、護理的不同角度出發，直觀并形象的示教某一典型疾病的治療、典型不良反應的處理方法、優化藥物配伍等。例如針對惡性腫瘤合并發熱的患者教學查房，則可以區分如何鑒別感染性發熱及腫瘤性發熱，哪些藥物在使用后會在近期內出現發熱，懷疑合并有感染時如何使用抗生素等。這些都是臨床常見的實際問題，通過一次典型的教學查房，可以讓學員對某一典型疾病、典型癥狀、典型并發癥有深刻的認識。

3.4 線上教學

信息時代也給醫學教育帶來了便利，當下醫學的信息量呈現爆發式增長，線上教學是學員課后學習的重要補充手段。線上教學課程慕課 (Massive Open Online Course, MOOC) 在國際上迅速崛起,風靡各大高校[8]。信息化教學是醫學教育發展的大勢所趨，是培養自我教學能力的重要手段，充分發揮線上教育的優勢才能實現醫學蓬勃發展[9]。

在規培實踐中，我院也進行了積極嘗試，通過錄制教學視頻及出版科普圖書的方式，解放了教學的空間及時間的限制。腫瘤學相較于臨床其他科室還有一個特殊之處在于離不開基礎學科，與病理學、分子生物學、遺傳學、免疫學等基礎醫學學科聯系緊密，臨床回歸于基礎、基礎應用于臨床，把零散的知識串聯成一個整體，忽略了其中任何一個部分都不利于一個腫瘤醫生的成長。這些腫瘤學基礎理論往往是枯燥難懂的，抽象難以想象，而線上的教學可以采用多媒體的方式，加入了圖片、動畫的方式使視覺得到沖擊，原本晦澀的知識生動形象起來，可以更好的、直觀的幫助理解腫瘤發生機制、腫瘤藥物作用機理等。

由于專科的細化使得腫瘤學教學難以系統性進行，再次以肺癌舉例，胸外科、腫瘤科、呼吸內科、放療科、營養科、介入科都會學習到肺癌，但局限在一個科室的學習是片面的，不能反映整個疾病的診療過程。而線上教學給我們一個新的機會，當學員在腫瘤科輪轉學習肺癌時，可以一并在線上系統學習外科及放療等各個相關科室的知識，鞏固知識點。

4 改進措施

目前，我國規培工作中缺乏統一的腫瘤學教學模式，難以在早期建立起良好的腫瘤學綜合治療的意識。我們在規培實踐中采取了各種方法，通過加強腫瘤學綜合意識的培養，學員在規培結束后能具有惡性腫瘤的系統性治療及多學科治療的意識。

下一步則還需要在教學中貫穿循證醫學醫學概念，循證醫學在惡性腫瘤的診治極為重要，是臨床制定方案時強有力的證據，著重要求臨床實踐的思維能力、科研能力培養。專科醫生也需要在完成本專科臨床工作的同時，不斷學習最新的指南更新、研究進展、臨床研究結果，這樣才能在短時間的帶教中完成教學任務，并且教學相長。在規范化培訓的教學上，因為學員已接受了相當的理論教學，在教學體系中應以臨床實踐為主導，以培養良好的臨床思維為目標。在規范化培訓時期建立起對臨床問題的分析能力至關重要，同時在此期間，加強培養腫瘤學綜合治療的意識，有助于我國腫瘤學專業教學及衛生事業的長足發展。