淺談眼科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

熊 蕾，范雅稚，馮海曉，何 珊，馬君擇，趙 琳

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安 710004)

“醫(yī)患溝通技巧”在1999年國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)》中，是作為醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)之一[1]。要求醫(yī)生和患者及患者家屬交流時(shí)能夠有效溝通，和同事及衛(wèi)生保健隊(duì)伍其他成員和公眾之間能進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，共同創(chuàng)造一個(gè)良好的有效溝通的氛圍，提高醫(yī)療決策的準(zhǔn)確性和患者的主觀滿意度[2]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來(lái)越傾向于向?qū)I(yè)化、精準(zhǔn)化的方向發(fā)展，于此同時(shí)，醫(yī)生面對(duì)的患者人群的知識(shí)水平越來(lái)越高、獲取信息的渠道也更加通暢及多元化。由于醫(yī)患溝通不充分和醫(yī)患間信息不對(duì)稱，使得醫(yī)患矛盾日益凸顯，導(dǎo)致一些醫(yī)患糾紛甚至演變?yōu)楸┝t(yī)事件。

醫(yī)患關(guān)系的和諧已成為醫(yī)生能夠更好的為患者實(shí)施醫(yī)治的重要前提條件。

1 醫(yī)學(xué)生提高醫(yī)患溝通能力的重要性和必要性

通過(guò)良好有效的醫(yī)患溝通，醫(yī)患之間構(gòu)筑起交流的橋梁，既增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，獎(jiǎng)勵(lì)了患者及家屬的焦慮，能夠正確理解醫(yī)療技術(shù)可能存在的局限性和高風(fēng)險(xiǎn)性，也使得醫(yī)生診治的效率更高，減少醫(yī)患糾紛，從而構(gòu)建起和諧的醫(yī)患關(guān)系。

但是，目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體制使得學(xué)生更注重教師傳授的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床操作技能，對(duì)醫(yī)患溝通的技巧學(xué)習(xí)則不太重視；而且，醫(yī)學(xué)院教師在教授課程時(shí)，受場(chǎng)地和客觀條件的影響，也以講述疾病的癥狀、體征和治療為主，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在校期間很難接受到與病人溝通的理論知識(shí)和實(shí)踐訓(xùn)練。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床，面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境時(shí)，常常會(huì)感到手足無(wú)措，要很久才能在書本知識(shí)和現(xiàn)實(shí)之間建立聯(lián)系。怎樣在實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的醫(yī)患溝通能力對(duì)于增強(qiáng)醫(yī)生的自信心、提高醫(yī)療服務(wù)水平，為醫(yī)學(xué)生的職業(yè)生涯打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，是高等醫(yī)學(xué)教育中迫切需要解決的問(wèn)題之一。

2 培養(yǎng)眼科住院醫(yī)師具有專科特色的醫(yī)患溝通能力

眼科學(xué)作為一門提供視覺改善相關(guān)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，在面臨當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系普遍問(wèn)題的基礎(chǔ)上，還面臨以下一些特殊情況。

2.1 眼科住院手術(shù)患者以老年患者為主

由于眼科疾病的特點(diǎn)，住院手術(shù)病人以老年患者為主。老年患者往往具有較好的耐心和依從性、較差的視力和聽力、較為遲緩的理解力，他們的陪人也呈現(xiàn)多樣性，有可能是直系親屬也可能是護(hù)工保姆，也有可能有多位陪人這種情況等。結(jié)合老年患者的這些特點(diǎn)，在住院醫(yī)師醫(yī)患溝通和老年患者溝通過(guò)程中，應(yīng)提醒他們更加耐心、適當(dāng)放慢語(yǔ)速、提高語(yǔ)調(diào)，并在溝通的過(guò)程中綜合運(yùn)用類比和比喻等方法，多和老年人經(jīng)常接觸的事務(wù)做比較，促進(jìn)老年人對(duì)疾病的理解。比如在講解白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，把白內(nèi)障比喻成毛玻璃，把白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)比喻成把家里的毛玻璃換成透明玻璃，所以能看清楚外面世界。與老年患者的陪人溝通時(shí)，老年人往往需要家人協(xié)助術(shù)前談話和溝通，要抓住家里的核心人物，高效而準(zhǔn)確的完成溝通，避免因家屬過(guò)多導(dǎo)致的溝通不良問(wèn)題。

2.2 眼科門診非手術(shù)患者以學(xué)齡階段的兒童為主

眼科疾病的另一個(gè)主要人群是學(xué)齡期兒童，而這些小患者主要因“屈光不正”“弱視”這一類疾病在門診就診。這類患者有這樣的特點(diǎn)：①所患疾病需要反復(fù)多次眼科就診，過(guò)于繁瑣的就診可能會(huì)造成復(fù)診不及時(shí)，延誤治療；②這一類患者更容易在休息日、節(jié)假日就診；③由于家長(zhǎng)的教育方式的差別患兒會(huì)出現(xiàn)行為方式的差別。如：家長(zhǎng)管教嚴(yán)格的出現(xiàn)不主動(dòng)表達(dá)、恐懼心理、隱瞞病情；而家長(zhǎng)疏于溝通的會(huì)出現(xiàn)抗拒表達(dá)、對(duì)自身疾病漠視等；④患兒自知力弱，治療效果的好壞很大程度上取決于家長(zhǎng)的依從性。因此，在這類患兒的就診過(guò)程中，臨床教學(xué)教師會(huì)引導(dǎo)住院醫(yī)師主動(dòng)地和小患者去直接溝通，通過(guò)微笑的表情、拿一些小朋友喜愛的卡通小物品去吸引患兒的注意力，和小朋友聊學(xué)校里發(fā)生的事情等方法去放松他們的戒備心理。而且，小患者可能會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言表達(dá)上的不精確、詞語(yǔ)誤用等情況，因此我們要反復(fù)多次問(wèn)診，以明確小患者主觀感受上的異常。之后，對(duì)患兒家長(zhǎng)的疾病科普教育是非常重要的，這是保證患兒回家后是否規(guī)范治療的關(guān)鍵。我們會(huì)讓住院醫(yī)師和家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)持續(xù)治療的時(shí)間及復(fù)查的重要性，強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)展可能造成的危害，以提高患兒家屬的就醫(yī)的依從性，從而保證我們的醫(yī)療效果。

2.3 眼科患者對(duì)疾病的認(rèn)知容易出現(xiàn)雙極化：過(guò)度恐懼和盲目樂觀

眼科技術(shù)的專業(yè)性很強(qiáng)，而如今患者獲取醫(yī)療信息的渠道呈現(xiàn)多樣性，比如：媒體的科普文章、廣告、他人的就診經(jīng)歷等，患者在就醫(yī)之前很可能已經(jīng)對(duì)所患疾病有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，由于醫(yī)患雙方容易對(duì)病情產(chǎn)生不同的理解和期望，因此就會(huì)出現(xiàn)過(guò)度恐懼和盲目樂觀這兩種對(duì)疾病的不同態(tài)度。過(guò)度恐懼的患者主要可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張，反復(fù)多次的和醫(yī)生確認(rèn)病情以及治療、睡眠障礙等；而盲目樂觀的患者則可能會(huì)出現(xiàn)依從性差、主觀意識(shí)較強(qiáng)等情況，進(jìn)而不能較好的配合專業(yè)治療和相關(guān)護(hù)理措施。在住院醫(yī)師能力培養(yǎng)的過(guò)程中，應(yīng)提醒年輕醫(yī)生在臨床上有意識(shí)的甄別這兩種特殊狀態(tài)的患者，對(duì)待過(guò)度恐懼的患者，應(yīng)該用更加耐心、細(xì)心的態(tài)度溝通，給與此類患者更多的陪伴，同時(shí)不可忽視患者的睡眠障礙等問(wèn)題，并及時(shí)處理，通過(guò)解釋祛除患者的焦慮心理，取得患者的信任，從而達(dá)到更好的醫(yī)治效果；而對(duì)待盲目樂觀的患者，在醫(yī)患溝通時(shí)應(yīng)該告知并端正其對(duì)待疾病的態(tài)度，并親自確認(rèn)醫(yī)囑的執(zhí)行力，以避免就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)特殊的情況。

2.4 眼科患者的自身低視力更容易出現(xiàn)溝通不良和焦慮、緊張

多數(shù)眼科患者都具有低視力的臨床表現(xiàn)，因此在就醫(yī)過(guò)程中更容易出現(xiàn)焦慮、緊張，醫(yī)患溝通也因而受到影響。結(jié)合此類患者的特點(diǎn)，在住院醫(yī)師接診患者的過(guò)程中，應(yīng)提醒他們更多地運(yùn)用多種個(gè)性化的溝通方法，借助觸覺、聽覺等，幫助患者充分理解自身疾病，積極配合醫(yī)生的治療。比如：腱膜性上瞼下垂可導(dǎo)致患者視疲勞、眼前遮擋感、異物感，由于該疾病發(fā)生過(guò)程緩慢，患者往往很難把疾病和眼瞼因素相互聯(lián)系，在接診過(guò)程中，可以讓患者自行上提眼瞼，然后詢問(wèn)之前不舒服的癥狀是否消失，由此使患者通過(guò)自身感受的改變?nèi)ダ斫庋鄄€高度是造成其主觀不良癥狀的原因。因此，在面對(duì)有視功能障礙的病人時(shí)，要求醫(yī)生運(yùn)用更加人性化的方法、更加靈活的手段、施以更多的耐心，才能達(dá)到良好溝通效果。這些也對(duì)培養(yǎng)住院醫(yī)師和患者的溝通能力提出了更高的要求。

3 靈活運(yùn)用多種方法，在臨床教學(xué)中培養(yǎng)眼科住院醫(yī)師和患者的溝通能力

3.1 提高眼科實(shí)習(xí)醫(yī)生人文素質(zhì)修養(yǎng)

特魯多醫(yī)生曾說(shuō)過(guò)：“有時(shí)去治愈,常常去幫助,總是去安慰!”醫(yī)學(xué)作為一門以人為對(duì)象的科學(xué)，包含著深厚的文化底蘊(yùn)和豐富的人文價(jià)值。人文素質(zhì)教育與科學(xué)素質(zhì)教育的交叉融合是醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)和社會(huì)發(fā)展的必然要求。而具備較高素質(zhì)的人文修養(yǎng)是進(jìn)行良好醫(yī)患溝通的前提[3]。一個(gè)具備高尚醫(yī)德的醫(yī)生,應(yīng)該具有尊重和關(guān)心患者，理解他們的痛苦，并且通過(guò)親切的言語(yǔ)給患者帶來(lái)安全感，并被患者信任。對(duì)眼科住院醫(yī)師進(jìn)行人文素質(zhì)教育的目的是引導(dǎo)他們學(xué)會(huì)處理人與人、人與疾病之間的關(guān)系，培養(yǎng)高尚的道德情操以及創(chuàng)造性思維。“學(xué)史使人明智”，我們引導(dǎo)學(xué)生在工作之余閱讀一些關(guān)于醫(yī)學(xué)史的書籍，從醫(yī)學(xué)史中深切地體會(huì)醫(yī)學(xué)的人文底蘊(yùn)。在日常臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中可以引用一些名醫(yī)故事、醫(yī)學(xué)典故的來(lái)源，如達(dá)芬奇冒著被誤解為“戀尸癖”的風(fēng)險(xiǎn)去繪制解剖圖譜、如“杏林春暖，桔井生香”的來(lái)源等，而且日常工作中帶教教師的言傳身教和人文關(guān)懷，舉手投足之間也會(huì)一點(diǎn)一滴的灌輸學(xué)生熱愛生命、關(guān)愛患者的醫(yī)學(xué)人文精神[2]。

3.2 引導(dǎo)醫(yī)患換位思考，增進(jìn)理解和溝通

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生換位思考的能力。換位思考是加深醫(yī)患關(guān)系的有效方法，可促進(jìn)醫(yī)患之間相互理解，拉近二者的心理距離。在培養(yǎng)換位思考能力時(shí)，我們?cè)谘劭埔娏?xí)課上開展了“盲人五分鐘”的體驗(yàn)式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生在閉眼睛的情況下嘗試去做一些日常事務(wù)：如在教室內(nèi)行走、拿桌子上的水杯等，從而充分體驗(yàn)低視力人群的真實(shí)生活狀態(tài)。在眼科實(shí)習(xí)階段，我們讓學(xué)生互為患者進(jìn)行眼科的基本專項(xiàng)檢查：如眼壓檢查、淚道沖洗檢查、眼科換藥等等。通過(guò)這種交互體驗(yàn)式的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生們更加充分地感受到低視力人群的生活狀態(tài)，因此在臨床治療的過(guò)程中更能換位思考[3]。

筆者嘗試培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生引導(dǎo)患者換位思考的能力，因?yàn)橹挥凶尰颊呃斫饬宋覀兊闹委煟@得了患者的信任，才有助于其克服治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的恐懼和焦慮情緒。是藥三分毒，醫(yī)療措施和手術(shù)方法在醫(yī)治的同時(shí)也有可能給患者帶來(lái)一定的并發(fā)癥和副反應(yīng)，因此在和患者溝通治療方案和術(shù)前談話時(shí)，建議學(xué)生要真誠(chéng)的從手術(shù)的客觀原理上告知患者，同時(shí)告知手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥等的原理。讓患者認(rèn)識(shí)到醫(yī)療過(guò)程的局限性，明確意識(shí)到其在獲得治療收益的同時(shí)可能所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 靈活運(yùn)用多種溝通方法

由于眼科的專業(yè)性比較強(qiáng)、專科檢查項(xiàng)目較多，而眼科就診的患者以老年人和低視力人群為主。針對(duì)這些病人入院后的交流，術(shù)前談話需要事先充分準(zhǔn)備，靈活應(yīng)對(duì)，避免溝通失敗。我們培養(yǎng)住院醫(yī)師運(yùn)用畫圖、眼球解剖模型、類比和比喻等多種溝通方式進(jìn)行交流。例如：在進(jìn)行青光眼濾過(guò)術(shù)的術(shù)前談話時(shí)，我們把眼球類比為氣球、把青光眼眼壓高比喻成膨脹的氣球，高壓的情況下會(huì)引起視神經(jīng)缺血萎縮，而青光眼濾過(guò)手術(shù)好比給眼球建立了一個(gè)外引流的通道，從而降低眼球內(nèi)的壓力。在這一過(guò)程中，要培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)和充分的耐心，并注意體現(xiàn)出對(duì)病人的理解和關(guān)愛。同時(shí)培養(yǎng)住院醫(yī)師在溝通過(guò)程中與病人互動(dòng)，運(yùn)用病人能夠理解的表達(dá)方式把醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)通過(guò)通俗易懂的方式呈現(xiàn)給對(duì)方。通過(guò)有效的溝通，使病人了解自身病情，調(diào)整適當(dāng)?shù)闹委燁A(yù)期、主動(dòng)參與治療，進(jìn)而調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，選擇適合自己的治療方案[4]。

3.4 討論總結(jié)引發(fā)思考，提升認(rèn)識(shí)變成能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育往往更多強(qiáng)調(diào)掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和操作技能，盲目相信先進(jìn)技術(shù)和高新儀器的檢查結(jié)果，認(rèn)為當(dāng)醫(yī)生只要醫(yī)療技術(shù)好就行，而忽視醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷和了解患者心理需求的培養(yǎng)。因此，我們?cè)趯?duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教育時(shí)，臨床帶教教師會(huì)定期組織以醫(yī)患溝通為主題的討論會(huì)[5]，通過(guò)模擬和患者的溝通交流對(duì)話，并且描述溝通時(shí)帶臨床教學(xué)老師的思考和描述，引發(fā)住院醫(yī)師的思考和溝通能力的提升。另外，當(dāng)出現(xiàn)溝通有問(wèn)題的情況時(shí)，以此為契機(jī)，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用“建立信任”“換位思考”“多種溝通方式”“打比方，舉例子”的方法，鼓勵(lì)學(xué)生在實(shí)踐中去檢驗(yàn)溝通方法，遇到失敗時(shí)可以和老師討論找出原因。在討論過(guò)程中，分析指出在溝通中表現(xiàn)出來(lái)的優(yōu)缺點(diǎn)，總結(jié)溝通方法、溝通技巧的運(yùn)用和溝通效果的評(píng)價(jià)，對(duì)顯現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題，如：溝通準(zhǔn)備不充分、可能造成患者誤解的語(yǔ)言態(tài)度、或一些可能被病人認(rèn)為不尊重的細(xì)節(jié)提出并改正。通過(guò)在眼科學(xué)臨床教學(xué)中運(yùn)用這些方法，住院醫(yī)師能夠意識(shí)到醫(yī)患溝通能力在臨床醫(yī)療工作中的重要性，溝通能力得到比較全面的提升，有利于以后順利開展臨床醫(yī)療工作，也為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下了良好的基礎(chǔ)。