循證護理在臨床教學中的應用探討

楊 寧，鄔 媛，張 麗，張 明，時 雨

(西安交通大學第二附屬醫院急診科，陜西 西安 710004)

循證護理(Evidence-based Nursing, EBN)源于循證醫學，是一種新的護理理念和模式，指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地(conscientious, explicit, judicious)將科研結論與其臨床經驗以及患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策的依據的過程[1]。自循證護理引入我國，越來越受到護理人員的重視，已成為21世紀護理實踐的標準[2]，并促使護理實踐發生著重要改變，成為近年來護理學研究領域的熱點[3-5]。現代護理教育要求培養具備新的護理觀、較強綜合素質、較高分析問題及解決問題的能力的新型護理人，因此在臨床教學中，加強循證護理教育迫在眉睫。為促進臨床護理教育的發展，現就循證護理在臨床教學中的應用進行探討。

1 循證護理的內涵

循證護理將理論與實踐相結合，從而得出理論，再通過實踐的方法探索出更優質的護理措施，具有一定的科學性和創新性，在臨床實踐中應用廣泛。循證護理的核心要素[1]為：①最佳證據(the best available external evidence from systematic research)：經過認真分析和評價獲得的最新、最可靠而且有重要臨床應用價值的研究證據；②護理人員的專業判斷(clinical expertise)：臨床護理人員是循證護理的主體，護理人員需要不斷更新和豐富自己的知識和技能，并與臨床經驗密切結合；③患者的需求(patient preferences)：患者的需求和愿望是循證決策的核心，開展循證護理，必須秉持以患者為中心，具備關懷照護的人文素質和利他主義的精神，注重對患者個體需求的評估和滿足；④應用證據的情境(context)：開展循證護理，要考慮證據實施的臨床情境，充分評估可行性、適宜性和是否具有臨床意義。循證護理構建的基礎為護理人員的臨床實踐，循證護理實踐是一個系統的過程，包括3個階段[1]：證據綜合(evidence synthesis)、證據傳播(evidence dissemination)、證據應用(evidence utilization)，具體過程有8個步驟[1]：①明確問題；②系統的文獻檢索；③嚴格評價證據；④系統評價匯總證據；⑤傳播證據；⑥引入證據；⑦應用證據；⑧評價證據應用效果。循證護理的開展，對護理學科的發展有著積極深遠的意義。

2 循證護理在臨床教學中的應用

2.1 現狀

自2012年國際護士協會(ICN)發布了題為“循證護理實踐：縮短證據與實踐之間的差距(Closing the gap: from evidence to action)”的白皮書，推出“開展循證護理實踐”的主題[6]，循證護理在臨床教學中的需求不斷提升[7-12]。張麗瓊[13]等學者在本科實習護生中進行循證認知調查，發現在實習過程中護生具備發現“循證護理問題的能力”，但普遍缺乏“循證護理”思維及實踐能力。因此，循證護理理念應用于臨床教學，鍛煉護生的循證護理思維及實踐能力至關重要。楊烈嬋[14]等研究表明，循證護理與傳統帶教方式相結合，能更好地引導護生從“以疾病護理為中心”向“以患某種特定疾病的人為中心”轉變；促進護生應用最新證據，結合病人的意愿，為患者提供個性化服務；同時能顯著提高護生專科理論水平。于素貞[15]和王駿[16]等將循證醫學理念應用于內科護生的帶教中，結果顯示實驗組護生的自學能力、臨床思維、醫患溝通能力、查閱文獻能力和教學滿意度等方面均優于對照組。曾芬蓮[17]等研究表明循證實踐教學是一種雙贏的教學模式，不僅有利于培養護生的護理核心能力，還促進了臨床教師的自我完善，值得在護理臨床教學中推廣應用。其他學者[18-21]把循證思維引入臨床帶教的研究，也指出循證護理在臨床教學中的應用，更有助于護生新型護理觀、綜合素養與處理問題能力的培養。

2.2 措施

臨床護理教學是幫助護生將課堂理論知識與患者的臨床護理緊密結合的關鍵環節，將循證護理理念融入臨床護理帶教中，能培養學生的邏輯思維能力，幫助護生在復雜的臨床環境中，迅速對患者進行評估、決策及評價等，使護生從臨床上獲得更多感性認識，為今后進入實際崗位做好充分準備[22-23]。具體措施包括：①循證教育，帶教教師組織實施入科宣教，使學生了解科室常見疾病與護理要點，并學習循證護理的相關理論、文獻檢索與評價方法。②提出循證問題[24]，帶教教師從臨床實際問題出發，根據常見疾病，幫助學生分組討論，了解護理中的重難點，遵循PICO原則，即研究對象(Population)、干預措施或暴露因素(Intervention/Exposure)、對照措施(Control)、及結局指標(Outcome), 明確循證問題，例如:中心靜脈導管(CVC)護理時，洗必泰與碘伏哪種消毒效果更好？③查閱文獻，正確使用知網、萬方、PubMed、Web of Science等各類數據庫檢索文獻，根據提出的循證問題明確關鍵詞，制定檢索策略，閱讀下載文獻，查找證據。④分析與評價證據，引導學生正確選擇循證醫學中心提出的文獻質量評價原則篩選評價文獻。⑤通過系統評價匯總、整合文獻，分析不同護理方式的科學性、有效性、實用性、及可行性，得出最佳證據。⑥傳播應用證據，引導學生將系統評價得出的最佳證據與豐富的臨床經驗、科室和患者的實際情況相結合，制定合適的護理計劃，應用于臨床。⑦評價證據應用效果，觀察證據應用過程，動態評價護理效果，及時反饋，適時調整護理計劃。

2.3 意義

隨著護理學的迅猛發展，在臨床教學中開展循證護理是護理學發展的需要，是護士自身發展的需要，也是患者的需求[5,25]。對于護生，臨床實習是走向臨床工作的橋梁，是建立正確的思維模式，形成專業化角色特征的重要階段，在此時期，將循證護理應用于臨床教學，使護生及早在臨床實踐中建立循證護理理念，學會運用科學的方法看待問題、分析問題、處理問題，給予護生較大的空間進行獨立探索，拓寬護生的思維空間、增強學習動力，縮短理論與實踐的距離，提高護生評判性、創新性思維能力，全方位提升臨床素養。對于臨床教師，也實現了 “教學相長”，教育者與學習者相互引導、相互關聯，以問題為中心，促進了教育者教學思維與能力的增長，也能夠提升自身的科研能力與授課質量。對于患者，循證護理要求將最新、最好的證據與臨床經驗、患者的愿望相結合，制定出最佳的護理措施服務于患者，不僅有助于患者疾病的康復，而且最大限度地滿足患者的需求，提高護理服務質量。同時循證護理要求在制定和實施護理方案時，充分考慮醫療成本，有助于節約衛生資源，促進醫療資源的合理利用。

3 循證護理在臨床教學中的挑戰

3.1 護生循證護理知識與技能掌握不足

目前，我國循證護理教育主要針對本科及以上學歷的護生，并且存在教學模式陳舊、課程設置不完善、相關教材和信息資源缺乏等問題[26-28]。循證護理教學模式對護生要求高，護生不僅要具備護理學知識，還需具備文獻檢索、醫學統計學、專業英語、計算機網絡等相關知識與技能。我國護理專業學生對循證護理的認知度不夠，對循證護理的方法及基本技能的掌握較差，臨床應用能力不足[29]。

3.2 臨床教師科研能力與循證護理意識有待提高

循證護理在我國起步較晚，發展時間短，臨床護理人員學歷水平普遍較低，對循證護理課程認知少[30]，對于臨床教師來說，循證護理教學是一種新的教學理念，屬于新的知識領域，但是卻要求臨床教師除了具備豐富的專業知識與臨床經驗外，還要有較高的科研能力與英語水平。一方面多數臨床教師能夠掌握基本文獻檢索知識，但文獻評價能力不足[31]，科研能力欠缺，科研成果少。另一方面臨床教師的循證護理意識不足，循證護理科研經歷嚴重不足，不能運用循證思維、理念和方法來指導學生，護生尚缺乏能夠探討循證問題的護理專家，無法與培養學生循證護理思維的要求相適應[29, 32]。

3.3 缺乏循證支持環境

我國大部分醫院以醫療為主，護理處于輔助或從屬地位，醫院缺乏相關傾向性政策及臨床循證護理教學資源。臨床教師除帶教外，臨床工作責任重、任務多，從事護理科研或循證的時間不足[5, 31]。普遍醫療機構為確保診療護理安全，護理科研結果的臨床實驗驗證與推廣困難[30-31]。

4 啟示

2011年起，護理學已成為一級學科，大力推動循證護理是護理學科發展的重要內容[1]。因此，各高校應重視護理專業學生臨床教育，構建循證護理臨床教學體系，使學生及早樹立循證護理理念，全面提高自身專業技能；醫院應重視循證護理實踐教學，加強臨床護士循證護理知識與科研能力的培訓，成立循證護理團隊，科學配置人力資源，重點培養循證護理能力強的臨床教師，促進循證護理在臨床教學的發展應用，為社會輸送符合需要的具備新型護理觀、較強綜合素質、較高分析問題及解決問題的能力的新型護理人才。