智能手術直播輔助PBL教學法在皮膚外科教學中的應用

許美鳳，蔡維霞，劉 艷，張德武，程傳濤，周 俊，肖生祥，曾維惠，耿松梅

(1. 西安交通大學醫學院第二附屬醫院皮膚病院，陜西 西安 710004；2.空軍軍醫大學西京醫院燒傷與皮膚外科，陜西 西安 710032)

醫學專業研究生的臨床實踐教學與專本科學生的教學從內容、方法上存在較大不同，研究生都是經過嚴格的考察考核成績比較優秀的學生，理論知識普遍掌握牢靠，但也正因為長期的學習，使其臨床診治經驗相對缺乏。研究生的臨床教學培訓，關鍵在于臨床診治思維、方法的掌握和實踐操作能力的培養，而不是理論講授，因此，以往單純理論講授的傳統教學方式方法就不能適用。對于涉及外科手術教學而言，手術過程的觀摩是醫學臨床教學的一個重要教學環節。如何更好地加強手術管理及提升教學的效率和醫院手術的教學水平，是醫學生教學中需要考慮的重要問題。目前，利用計算機技術、視頻技術和網絡通訊技術，對手術音視頻影像進行實時直播、實時互動以及全程錄像，已經得到醫學院校的廣泛關注[1-3]。

1 皮膚外科教學特點及存在問題

皮膚外科學是皮膚病學的重要亞專科之一，是以外科手術相關技術和手段治療皮膚及其附屬器疾病、修復皮膚缺損、改善皮膚的生理功能和形態外觀的交叉科學。皮膚外科專業知識理論性強，涉及全身多部位，如眼、耳、鼻、喉、口腔、顱腦等，知識點較多；也涉及多個學科，如泌尿、小兒、腫瘤、燒傷、皮膚內科、手足外科等，學習掌握較為困難。臨床診斷與手術治療方面，特別是手術治療，常作為學生關注的重點。如何系統全面掌握相關知識和手術技巧，成為一名合格的皮膚外科醫生，對于師生雙方都是巨大的考驗。教師要不斷豐富自身理論功底，并結合教學及臨床實踐，不斷補充完善，更新知識結構，同時也要更加注重教學方式方法，積累經驗，更加直觀、更加系統地完成授課任務。目前醫學專業教育通常采用傳統模式，即教師在課堂上按照備好的教案講授課本里的理論知識，學生只是被動地聽講、記憶，然后通過考試。在大多課程結束后，學生才會進行臨床實踐學習，但往往這時對前期許多理論知識的掌握已經淡忘，理論與實踐間隔時間過長，難以融會掌握，大多是事倍功半。另一方面，醫學研究生在臨床實習時，經過了醫學專業系統基礎理論學習，更多地是要逐步實現由醫學生向醫生的轉變。這個轉變過程中，關鍵是學生臨床思維、臨床操作技能的培養，以及良好工作習慣和職業道德的形成，這些對其成為醫生后的臨床工作具有深刻的影響。因此，怎樣在寶貴的實習期間，提高學生對皮膚外科臨床知識的學習效率，掌握皮膚科常見疾病的外科治療，是皮膚外科學生帶教中需要解決的一個主要問題。

2 皮膚外科教學中的PBL教學法

目前，以問題為基礎的教學(Prob1em-based Learning，PBL)[4-6]作為一種醫學專業常用的教育模式，與傳統的講授、灌輸式教學方法不同，該方法在強調教師與學生角色的轉換，該教學模式中學生轉變為主體。針對某一臨床問題，學生提前主動查閱資料進行學習，獲得初步的印象，帶教教師負責指引幫助，深化學生對該問題的理解，從而達到提高學習效果的目的[7-10]。近年來的教學實踐也充分證明，借助 PBL教學法，學生可以在實踐中更好地理解書本上學到的基礎理論知識，同時也能更好的聯系臨床實踐靈活運用所學專業知識，實習過程中臨床綜合素質得到明顯提高，也逐漸養成自主學習、主動思考的習慣[11-12]。同樣，皮膚外科臨床教學中應用PBL教學法也具有上述優勢，但是，在具體應用中也存在許多問題。比如，皮膚外科在整個專業課程中安排的授課和實踐課時非常有限，不能深入全面地學習；教與學雙方對課程進行交流討論、答疑解惑的時間、條件也有限，學生對疑難點理解不深，教師對學生知識掌握情況不了解，教學效果難以評估等。要解決這些問題，必須有效拓展教與學的時間及空間，就是要借鑒利用信息時代的有利條件，利用信息化技術，搭建可以實時進行信息傳遞、交流溝通的平臺，更好地實現教師與學生的互動，從而有效提高教學質量。為了達到最佳的教學模式，提高皮膚外科研究生的教學質量和教學水平，我們結合以往的經驗以及皮膚外科專業的特點根據大綱要求，將智能手術直播輔助PBL教學法相結合的多元化教學應用于皮膚外科教學中。

3 智能手術直播輔助PBL教學法在皮膚外科教學中的應用

3.1 智能手術直播系統構成

智能手術直播的構成包括：專業運動攝像機；中央控制管理系統；手術錄制存儲及病檔案管理系統；線上可見及學習管理系統；實時手術室或示教室。專業運動攝像機具有高分辨率，可提供高清晰度的的影像質量，在手術室進行多機位分布，且每個攝像機位置和角度簡單易調節，可以方便靈活地移動至不同環境的手術室，具備影像采集、音視頻存儲傳輸、實時講解交流、輔助治療等多種功能。該系統可在醫院內部局域網中應用，如果接入互聯網，也可以實現遠程會診或遠程培訓。

3.2 課前準備

智能手術直播教學課前應進行充分準備，以保證教學質量，主要包括手術準備、直播設備準備和教學準備。

(1)手術準備

首先需要根據皮膚疾病的種類、病情、患病部位、患者配合意愿等因素確定合適的手術患者，向患者明確手術視頻錄制和直播將用于教學，詳細解釋直播中將采用的隱私保護方式，征得患者同意，并簽署知情同意書[13]。其次，需要根據患者情況確定合適的手術醫生、助手和護士等，手術醫生要選擇有實施皮膚外科手術的豐富經驗，而且尤其擅長患者所患疾病的治療，護士也應年資較高，有豐富的手術配合經驗。術前所有醫護人員應集體討論，確定手術術式、順序等具體問題，以保證手術直播時一切治療工作能井井有條的開展。最后，根據手術需要準備醫療器械，并留有備用儀器。

(2)智能直播設備準備

課前需要檢查智能直播設備，詳細檢查每臺攝像機的錄制功能和移動控制是否正常，攝像機的信號是否能夠正常傳入中央控制系統，以及教室的播放設施的圖像和聲音播放功能是否正常，以保證良好的直播效果。

(3)教學準備

針對智能手術直播平臺的特點，按PBL教學法的思路進行教學準備。首先，以問題為導向引導學生進行自主學習，在課前，教師提前將本次課程中需要解決和重點掌握的問題下發給學生，學生根據需要解決的問題提前查閱資料，自主學習手術術式等治療的相關知識；也可以選擇臨床中發現的某個典型病例，整理收集患者的病史、癥狀體征、患病部位照片及實驗室檢查資料等，將這些資料提前發給學生，要求他們基于現有臨床資料思考以下問題：①根據現有資料是否能夠確診疾病種類？如果不能，需要補充完善哪些臨床資料？是否需要做進一步的實驗室檢查？②診斷和診斷依據是什么？③具體治療方案有哪些？④后期臨床換藥處理相關知識[14]。學生按照所提問題進行有目的的學習，綜合運用所學知識或查找有關資料，對課程進行有重點地預習。

此外，所有醫護人員要針對手術病例特點開展討論，確定直播間隔、畫面切入切出時間點等直播期間重點關注的內容。

3.3 課堂教學

授課過程中，教師可針對要求學生提前思考的問題設置問題，通過提問方式檢查他們對問題的思考準備情況和理解程度，然后采用課件展示，互動問答等形式，針對理解不足之處進行仔細講授，對有爭議的內容也可組織討論，加深學生對問題的理解掌握，并歸納總結。

當學生對病例的疾病和治療方案形成充分的理解和認識后，開始實施手術，并通過智能手術直播系統讓學生觀摩學習。手術過程中，手術醫生實施手術，帶教醫生對手術具體操作進行現場解釋，強化學生對具體操作的理解和認識。術后進行分析研討，提升學習效果。

3.4 課后評估

智能手術直播系統輔助PBL教學法應用到皮膚外科專業教學，深受學生和臨床醫師的關注，極大地促進教學及手術治療工作。根據對教學醫師和學生的調查，發現該系統具有以下特點：①能夠讓學生等手術觀摩者在示教室觀看到全方位、高清晰的手術直播畫面，也能夠實現與手術室如腔鏡視頻設備進行對接，實現微創手術的視頻直播教學，也可以根據需求對手術全程進行錄制，采集原始資料；②能夠在手術現場與示教室之間實現語音及視頻的實時聯通，使用先進的收聲設備，手術室可將手術的具體步驟、注意事項等情況向示教室進行同步介紹，示教室也可根據教學需要，通過系統對手術室攝像機鏡頭角度和焦距進行調整，以確保獲得最佳的視野；③將直播系統連接網絡，可完全擺脫空間限制，在任何地方觀摩者都可以透過示教系統與手術室進行雙向的語音視頻同步交流和互動。

4 智能手術直播輔助PBL教學法在皮膚外科教學中的優勢

皮膚外科手術教學中應用智能手術直播方式，不受手術時間以及手術室空間的限制，減少手術室擁擠現象，更降低了手術感染幾率，帶教教師在手術中全程講解手術細節及規范化操作細則，學生可以在線上線下進行提問，教師會及時對提出問題進行答疑。為師生及學生之間交流提供了一個非常好的平臺。同時，采用智能手術直播輔助PBL教學法，帶教醫生分享診療過程中的經驗和新觀點，激發學生學習興趣，引導他們主動調研和檢索相關文獻資料。通過在智能手術直播中線上線下的交流，也有助于學生營養餐合作討論相關專業知識的習慣，既能讓他們獨立完成學習任務，又培養了刻苦鉆研的精神。

5 結語

綜上所述，基于智能手術直播平臺輔助PBL教學法，以問題為導向引導學生進行自主學習；教師可針對要求學生提前思考的問題設置問題，通過提問方式檢查他們對問題的思考準備情況和理解程度，然后采用課件展示，互動問答等形式，針對理解不足之處進行仔細講授，對有爭議的內容也可組織討論，加深學生對問題的理解掌握，并歸納總結。手術過程中，手術醫生實施手術，帶教醫生對手術具體操作進行現場解釋，強化學生對具體操作的理解和認識。直播系統連接網絡，可完全擺脫空間限制，在任何地方觀摩者都可以透過示教系統與手術室進行雙向的語音視頻同步交流和互動；課后，學生還可以根據情況回放反復再學習。

總之，此教學方法不僅能為醫學專業研究生臨床學習營造較為輕松的氛圍，提高他們學習的積極性和主動性，更重要的是直播手術可以在平臺上反復觀看，重復聆聽教授們的講解，讓學生可以確實掌握各手術環節。采用結合智能手術直播平臺的PBL教學法，可以使原本抽象、難以理解的知識轉變為可視、直觀的形式。同時，利用該平臺，學生還可以充分破除地點時間障礙，實現與教師、同學之間線上零距離交流討論，逐步提高醫學研究生對臨床問題的綜合研判解決能力。借助于直播系統輔助PBL的形象教學方式，讓學生如同身臨其境，看到患者的實際情況和手術的全細節過程，增強學習效果。但隱私泄露問題使手術直播容易引發醫患矛盾，因此，術前應向患者詳細解釋，并簽署知情同意書，而更重要的是在術中應嚴格執行病人隱私維護。