PBL結合CBL在八年制眼科學教學中的應用及思考

張 婕，郭辰峻，寧小娜

(空軍軍醫大學唐都醫院眼科，陜西 西安 710038)

八年制臨床醫學專業是一種精英制教學模式，總體培養目標定位于“八年一貫，本博融通”，強調“通識通科的醫學基礎，貫穿全程的醫學素質和面向未來的醫學潛能”的培養模式。這意味更高層次的教學要求，如何在短時間實現課堂知識轉化為實踐知識，提高學生臨床技能，做到理論與實踐相結合，一直是八年制臨床醫學教學的難題。以往采取的教學方法以授課為主，特點為單向傳授，稱之為LBL(Lecture-based Learning，以授課為基礎的學習)，在該教學形式下，學生缺少與教員的交流，往往是“被動的學習”，所得的知識缺少形象的理解[1]。CBL(Case-based Learning，以案例為基礎的學習)是一種基于案例的學習，融合實踐與教學，讓學生對教學知識有更深的理解體會。但CBL對于學生有一定的要求，適合于有一定知識背景，已學習過相關理論知識的學生，否則教學的開展有很大的障礙[2]。PBL(Problem-based Learning，以問題為基礎的學習)教學模式則展現了新的思路，以教學目的為導向來提出和解決問題。該方式重點在于以調動學生的主觀能動性為基本，使其通過自主學習來嘗試解決新問題[3]。

1 八年制臨床醫學專業眼科學教學特點

1.1 八年制臨床醫學專業的現狀

八年制醫學專業的設立始于2001年，北大醫學部在教育部的批準下首先試辦。2004年后全國多家高校陸續獲批，目前已有14所[4]。

目前，八年制學生的培養大致分為3個階段：通識教育(即數、理、化、計算機等非醫學類課程)，以夯實基礎和擴展學習廣度；醫學教育(相關基礎和臨床醫學的課程學習及實踐)，以培養基本醫學素養；研究生教育(基礎或臨床科研思維和能力的培養)，以提升高層次研究能力。在臨床教育階段會安排2～3年臨床見習和實習。經過近20年的嘗試和探索，各院校八年制醫學生的培養方式已逐漸成熟與完善，初步建立了獨具特色的培養體系。然而該過程中仍然存在培養目標不明確、發展方向難以把握，傳統教學模式落后，實踐機會匱乏、綜合素質難以提高等問題需要解決[5]。如何在短時間實現課堂知識轉化為實踐知識，提高學生臨床技能，做到理論與實踐相結合，一直是八年制臨床醫學教學的難題。

1.2 眼科學教學的特點

眼科學作為臨床醫學的二級學科，是醫學生重要的必修課之一，但其專科性較強。然而醫學生普遍表現為對眼科學不夠重視，究其原因體現在以下方面：與其他主干課程相比，眼科學具有學習內容多而雜、課時少的特點；傳統觀念中眼科學被認為沒有內、外、婦、兒科等主干課程重要；臨床執業醫師資格考試中所占分值比例低，新大綱中無單獨眼科模塊；臨床見實習時間較短，大多僅為1～2周[6]。八年制專業的目標是培養高水平的綜合型醫學博士，而眼科疾病在臨床實際工作中非常常見，如白內障、糖尿病性眼病、眼外傷等，因此掌握一定的眼科學知識是十分必要的。那么如何消除學生對于眼科的錯誤認識和不重視的態度，培養對眼科學的興趣，讓學生“不由自主”的想要去了解、學習眼科學，如何在短時間內高效率地提高專業知識掌握能力和臨床問題解決能力，培養臨床思維能力是八年制眼科學教學中需要關注的問題[7-8]。

2 PBL和CBL

傳統醫學專業知識的傳授方式較為枯燥，以教師為中心的注入式教學造成了醫學專業死記硬背的普遍情況。參考國內外醫學院校授課經驗，將PBL和CBL引入八年制臨床醫學教學中，所獲教學效果明顯改善。

PBL特色在于以問題為基礎的自我導向式學習模式。課程設計是以學生為中心，采用小組教學模式，教師為引導者而開展的。而教師的推進式教學技巧對于教學質量的掌控至關重要。PBL更傾向于培養自主學習能力，讓學生為了解決目標問題，主動從搜集資料的過程中學習相關理論內容[2]。

CBL特色在于以病例為基礎的學習模式，教師需要根據課程的教學設計，本著真實性、典型性的原則選擇臨床中的一些病例，要求學生對該典型臨床病例進行綜合分析、提出可能診斷、制定合理方案的過程，從中使學生學習到相關疾病的診療思路[9]。CBL更傾向于培養學生的自主分析、決策能力，一般需要先對理論進行講解[2]。筆者將PBL和CBL相結合，融合優勢開展了對八年制臨床專業眼科學教學的實踐。

3 PBL結合CBL在眼科學教學中的應用

3.1 案例設計

按照教學大綱要求，選擇了重點知識，常見的病作為案例設計的對象。在案例設計中應告知學生進入角色，并及時的完成角色的轉換。①案例的引入。由助教或志愿者(學生)充當“患者”與“醫生”，模擬臨床就診的經過，學生作為觀察者進入案例。要本著真實的原則，案例帶入要與實際發生絕大程度上一致。這樣進入教學的方式，不僅讓學生覺得新奇感興趣，也鍛煉了學生觀察和思考能力。在引入案例中也設想請真正的患者來幫助教學。由于眼科的學科特殊性，患者的檢查主要依靠裂隙燈，和眼部成像技術，現場達到30～50人的教學目的難度較大。遂采取場景還原，重要圖文資料在PPT中展示并紙質版發給每位學生。②案例的展開。隨著討論的進行，提出的問題越來越多，教員統籌將學生們提出的問題分類，梳理。再把問題分配給學生，讓學生課外收集資料嘗試解決問題。這時完成角色的轉換，學生由觀察者變為一個個“住院醫師”。③進行討論。教員在教學過程中主要起引導的作用，維持討論的大方向，對討論中出現的分歧做適當的處理并且做最后的總結。CBL+PBL教學中的主體從教員轉化為了學生。倡導學生發揮主觀能動性，通過自主學習知識去解決實際問題。

3.2 提出并解決問題

通過對案例的分析及案例的不斷發展，學生提出了很多問題。教員將其歸類整理，引導學生在提問題的過程中思考，培養臨床思維。帶著問題去思考病例，從病例中發現問題。以視力喪失這一章節為例，引入5個不同視力喪失的病例，由教員組織學生，鼓勵其自主思考，提出問題，進而去學習認識疾病，充分的了解這類疾病的診斷，治療方案。提出的問題匯總：①什么原因會導致視力喪失？②視力喪失有什么體征? ③有哪些分類？④需要做哪些輔助檢查？⑤如何治療？有什么預防的手段？學生自主解決這些問題。經過討論，大概認識了此類疾病。此時教員再引導學生繼續發問去分析病例：①在該病例中，患者的表征與常見的有什么異同？②此病情為什么會這樣發展？是否有必要進一步檢查？③該患者的病如何制定特定的個性化治療方案？有無必要，為什么？通過這些問題來學習分析病例，增加了臨床實踐。

3.3 討論與思考

學生帶著問題離開課堂，通過各樣渠道(如教材、國內外文獻、網絡資源等)搜集相關資料，嘗試得到答案，在此過程中又產生新的問題，這樣帶著初步的答案與新的問題回到課堂。教員組織學生討論，一一回答問題，遇到不同意見，先討論，辯論，最后由教員總結。學生通過板書，PPT等形式來匯報討論。討論中應以客觀事實為依據，最后由教員總結點評。

4 結語

經過課程結束的問卷調查，學生對自己、同學、導師和小組給出反饋意見。在課程結束時的調查問卷中顯示，所有學生均認為這種授課方式非常必要，比傳統的授課方式收獲更大。PBL結合CBL能更有效的完成教學任務，對學生知識的掌握，臨床實踐思考也更有幫助。PBL能夠培養和提高學生的信息處理能力、問題解決能力、溝通合作能力和批判性臨床思維等各方面的能力素養；在此基礎上結合臨床中典型的病例，采用CBL讓學生從臨床角度進一步明確理論知識的實際應用，可以獲得很好的教學效果。

PBL和CBL結合應用不僅僅是兩種教學模式的疊加，很大程度上彌補了眼科學臨床實踐機會不足的問題，使學生早期接觸臨床。二者的結合，更主要是帶來一種教育思想和觀念的革新。從理論到實踐為學生提供了自主地學習知識和解決實際問題的機會，激發學生在學習過程中的熱情性和主動性，鍛煉了語言表達能力和臨床辯證思維能力，使八年制學生成為教學過程的主體。而這種授課方式對教師也提出了更高的要求，需要保證所有學生參與到小組討論中來，掌握好學習進度及保證學生興奮性，熟悉教學大綱和學生的學習能力，幫助學生成為獨立的、以自我為主導的學習者，而教師是把控整體教學路線的引導者，而不是單純的傳授者。這是一種“授之以漁”的教學方法，提高學習者綜合性思考和解決問題的能力，養成自主和終身學習的意識，符合培養創造性高素質專業人才的要求。