以肺癌為例談多學(xué)科協(xié)作診療(MDT)在呼吸科臨床型研究生培養(yǎng)中的作用

任 徽，張 佳，劉 亞，龐亞梅，石璞玉，張 碩，梁一倩，陳明偉

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：A.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；B.胸外科；C.醫(yī)學(xué)影像科；D.核醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061)

臨床型研究生培養(yǎng)是旨在培養(yǎng)出既有臨床科研能力，又有臨床實(shí)踐能力的高層次應(yīng)用型人才。2015年起我院積極響應(yīng)國(guó)家政策全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，所有新招的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，同時(shí)也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。在3年內(nèi)學(xué)生既要完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、又要完成研究生科研課題，工作任務(wù)繁重。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生初次將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合、學(xué)習(xí)臨床診療思路、進(jìn)行必要實(shí)踐操作、激發(fā)臨床科研思路的過(guò)程，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格住院醫(yī)師的必經(jīng)階段[1]。

肺癌發(fā)病率和死亡率高，是呼吸與危重學(xué)科、胸外科主要診治疾病之一。近年來(lái)肺癌的診療方法日新月異，只從教科書(shū)上獲得知識(shí)已無(wú)法滿(mǎn)足臨床實(shí)踐與應(yīng)用。多學(xué)科綜合診療協(xié)作組(multidisciplinary team, MDT)，是向患者提供一種綜合、全面、以病人為中心的診斷治療模式。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向，爭(zhēng)取在初發(fā)、初治的源頭上有計(jì)劃地、合理地整合應(yīng)用現(xiàn)有的各科治療手段，以期較大幅度地提高腫瘤治愈率和改善病人的生活質(zhì)量的目的。這種模式在惡性腫瘤治療領(lǐng)域已取得顯著成效[1]。不論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，MDT模式的發(fā)展與應(yīng)用已經(jīng)成為一種常態(tài)[2]，通過(guò)建立多學(xué)科協(xié)作模式促進(jìn)腫瘤診療的規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源、信息的共享，最終使患者獲得最大收益。我們亟需要借助于MDT模式進(jìn)行臨床教學(xué)，完成呼吸科專(zhuān)業(yè)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)。以下是我們對(duì)如何在教學(xué)中實(shí)施MDT的一些思考。

1 MDT及其在肺癌專(zhuān)業(yè)臨床型研究生培養(yǎng)過(guò)程中實(shí)施的必要性

MDT向患者提供一種綜合、全面、以病人為中心的診斷治療模式。通過(guò)多個(gè)學(xué)科組建成多學(xué)科參與的臨床團(tuán)隊(duì)，針對(duì)特定疾病，開(kāi)展臨床討論，制定相應(yīng)規(guī)范化、個(gè)體連續(xù)性的臨床聯(lián)合方案。其核心是以病人為中心，整合信息與醫(yī)療資源，為患者量身定制的全方位、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、個(gè)體化、一站式的診療服務(wù)，同時(shí)促進(jìn)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的協(xié)同發(fā)展。肺癌的診療需要病理科、影像科、胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科綜合評(píng)估并協(xié)同完成。而MDT 則是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的一種診療新模式，針對(duì)疑難或危重病例，由牽頭人、討論專(zhuān)家和協(xié)調(diào)人員共同參與在指定時(shí)間、指定地點(diǎn)共同聯(lián)合接診、查房、討論、會(huì)議等，最終多學(xué)科專(zhuān)家達(dá)成一致的綜合診療決議，促進(jìn)了腫瘤個(gè)體化綜合診療的發(fā)展[3]。

MDT診療模式是當(dāng)前治療癌癥最有效的解決方案，在美國(guó)、中國(guó)上海市等多個(gè)腫瘤防治機(jī)構(gòu)強(qiáng)烈推薦[2]。完整的MDT工作是包括腫瘤的篩查預(yù)防、診斷分期、治療、臨床試驗(yàn)、康復(fù)、隨訪(fǎng)等一站式服務(wù)過(guò)程，使病人獲得最大的收益，并最大幅度地提高癌癥患者的治愈率和改善病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)生高效、系統(tǒng)學(xué)習(xí)的最佳途徑[4]。研究生借助 MDT 這個(gè)開(kāi)放討論的過(guò)程，通過(guò)配合指導(dǎo)教師整理病例、搜索文獻(xiàn)、整理資料、制作PPT等得以切身實(shí)地的、有任務(wù)、有目標(biāo)的參與到臨床一線(xiàn)工作中，對(duì)既往所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐，讓呼吸科研究生很快的進(jìn)入角色，能夠從臨床醫(yī)生的角度出發(fā)提出疑難并分析、解決問(wèn)題，提高作為一名呼吸科研究生的診療水平[5]。而不是只抱著了解一下的態(tài)度應(yīng)付臨床實(shí)習(xí)，最終依然只是停留在理論階段。因此，MDT教學(xué)對(duì)于提高臨床研究生的綜合能力有至關(guān)重要的作用。

2 MDT在肺癌專(zhuān)業(yè)臨床型研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用

我院癌癥中心作為西北地區(qū)首個(gè)常態(tài)化腫瘤MDT診療中心，目前已開(kāi)展肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、膽道腫瘤、前列腺癌、膀胱癌、腎癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、頭頸部腫瘤、婦科腫瘤、淋巴瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膠質(zhì)瘤、垂體瘤、惡性黑色素瘤、骨軟組織肉瘤等多個(gè)腫瘤MDT及相關(guān)綠色通道，涉及全院30余個(gè)腫瘤相關(guān)科室。肺癌MDT由呼吸呼吸與危重學(xué)科(胸外科)牽頭，院內(nèi)聯(lián)合放射科、病理科、胸外科(呼吸與危重學(xué)科)、細(xì)胞分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室等科室教授。肺癌專(zhuān)業(yè)型研究生參與其中主要負(fù)責(zé)前期協(xié)助主治醫(yī)師整理匯報(bào)資料、搜索相關(guān)文獻(xiàn)、制作PTT以及全程參與匯報(bào)。

組織一次MDT匯報(bào)之前，在帶教教師指導(dǎo)下研究生需要充分了解患者的病例資料，包括：主訴、現(xiàn)病史、既往病史、體格檢查陽(yáng)性結(jié)果、專(zhuān)科檢查結(jié)果以及相關(guān)輔助檢查。尤其重點(diǎn)準(zhǔn)備影像學(xué)、病理學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。要提前梳理出目前需要MDT專(zhuān)家組成員解決的問(wèn)題以及討論重點(diǎn)。在這前期病例匯報(bào)的準(zhǔn)備過(guò)程中，研究生需要全方位的分析、綜合再加工以及總結(jié)。因此，準(zhǔn)備MDT的過(guò)程就是培養(yǎng)研究生綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題以及臨床思維能力、臨床科研能力的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)一場(chǎng)成功的MDT討論會(huì)結(jié)束后，研究生自然而然的對(duì)疾病的基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐也就緊密的結(jié)合在了一起。

2.1 以一肺癌MDT綜合討論案例說(shuō)明多學(xué)科診治培養(yǎng)人才的重要性

2019年3月，MDT團(tuán)隊(duì)為一位來(lái)自陜北地區(qū)的73歲女性患者開(kāi)展了腫瘤MDT討論，患者為甲狀腺左葉切除術(shù)后再發(fā)結(jié)節(jié)合并左下肺結(jié)節(jié)，兩者影像提示存在惡性征象，患者及其家屬迫切需要制定最佳診療方案。根據(jù)患者病情需要，聯(lián)系我院MDT負(fù)責(zé)人，邀請(qǐng)到頭頸外科、腫瘤放療科、醫(yī)學(xué)影像科、同位素科、胸外科、呼吸與危重學(xué)科六個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家教授現(xiàn)場(chǎng)討論，并細(xì)心回答患者家屬提出的各種疑問(wèn)，最終為患者提出了最佳治療方案，即經(jīng)皮穿刺活檢明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)、來(lái)源，再分情況制定后續(xù)手術(shù)或放化療治療，通過(guò)多學(xué)科討論的合理決策，最大限度避免漏診、誤診，以力爭(zhēng)最優(yōu)化的診療路徑。患者家屬對(duì)本次MDT診療非常滿(mǎn)意，深表感謝。MDT討論后將對(duì)患者診療過(guò)程實(shí)施全程管理，以期患者在整個(gè)診療經(jīng)過(guò)中最大程度的獲益。在參與整個(gè)MDT討論會(huì)的過(guò)程中，呼吸科研究生獲得的不僅僅是專(zhuān)業(yè)知識(shí)的推展，而更多的是最新的共識(shí)、指南、理念，同時(shí)思維能力也得到了鍛煉。

MDT結(jié)束后，由牽頭MDT的專(zhuān)家進(jìn)行綜合總結(jié)，主要是診斷、鑒別診斷以及治療要點(diǎn)，研究生進(jìn)行書(shū)面記錄，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、邏輯清晰。為之后的研究生做好教學(xué)借鑒和啟示，使MDT綜合討論成為呼吸與危重學(xué)科、胸外科人才培養(yǎng)的重要平臺(tái)。

2.2 MDT模式下教學(xué)效果評(píng)估

于一學(xué)期后進(jìn)行教學(xué)評(píng)估并采取問(wèn)卷調(diào)查形式反饋評(píng)價(jià)。主要內(nèi)容包括：提高學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、深化理論知識(shí)理解、提高臨床思維能力、結(jié)合臨床激發(fā)科研思維，分為5個(gè)等級(jí)。由專(zhuān)門(mén)成立的小組進(jìn)行能力考核，主要包括全身系統(tǒng)臨床常見(jiàn)疾病評(píng)估不僅限于肺癌的診段和治療。分別抽取其他3個(gè)疾病的病例報(bào)告和3個(gè)不同時(shí)期肺癌病人的病例報(bào)告進(jìn)行評(píng)估，分別占50分。重點(diǎn)評(píng)價(jià)學(xué)生綜合分析思路、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)、書(shū)面表達(dá)語(yǔ)言組織、臨床處理思路等。結(jié)果分別采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 教學(xué)反饋

總計(jì)30份報(bào)告，匿名填寫(xiě)共收回30份。結(jié)果顯示不管是在本專(zhuān)業(yè)的疾病處理還是其他類(lèi)型疾病在提高學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、深化理論知識(shí)理解、提高臨床思維能力、結(jié)合臨床激發(fā)科研思維方面實(shí)驗(yàn)組(參加MDT的學(xué)生)(4.27±0.35，4.45±0.40，4.60±0.41，4.58±0.46，4.62±0.50)與對(duì)照組(未參與過(guò)MDT討論的學(xué)生)(2.97±0.25，2.90±0.26，3.12±0.32，2.98±0.30，3.22±0.34)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床考核結(jié)果提示：不管是在本專(zhuān)業(yè)疾病還是其他類(lèi)型疾病的處理實(shí)驗(yàn)組(47.50±5.35，46.60±4.82，88.6±6.41)與對(duì)照組(36.8±5.35，32.8±4.94，75.4±5.98)均具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

3 MDT在培養(yǎng)肺癌專(zhuān)業(yè)臨床型研究生中的意義

3.1 拓寬了研究生的臨床思路

肺癌MDT涉及的亞專(zhuān)業(yè)包括放射科、病理科、胸外科、呼吸與危重學(xué)科、細(xì)胞分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室六大科室[5]，針對(duì)疑難問(wèn)題圍繞胸部腫瘤定期開(kāi)展討論交流。這已經(jīng)打破了傳統(tǒng)的以單個(gè)學(xué)科為主的局限性討論模式。通過(guò)疑難疾病的多學(xué)科協(xié)作模式，使研究生能夠自己形成一個(gè)更全面、更系統(tǒng)、條理更清晰的臨床思路。對(duì)于肺癌MDT討論，研究生面對(duì)真實(shí)的病例，而且有更多的機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)影像、病理等更專(zhuān)業(yè)的知識(shí)。因此，每進(jìn)行一次成功的MDT討論會(huì)，對(duì)于培養(yǎng)研究生全面分析病例、解讀病理、影像學(xué)資料，在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床思維能力至關(guān)重要，也因此激發(fā)了學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)積極性。

3.2 提升了研究生的科研能力

MDT綜合討論有利于學(xué)生在臨床工作中形成轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維，提高從臨床工作中發(fā)現(xiàn)科學(xué)問(wèn)題，展開(kāi)科學(xué)研究，并能將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床的能力。在MDT討論準(zhǔn)備過(guò)程中，學(xué)生會(huì)將自己置身于住院醫(yī)師角色，勤思考、勤學(xué)習(xí)，有時(shí)某一點(diǎn)的碰撞就會(huì)產(chǎn)生科研思路，并全力以赴深入挖掘相關(guān)知識(shí)。目前在MDT的病例管理上，我院基本上已經(jīng)做到了全程管理，這也為今后的科研奠定了基礎(chǔ)。MDT討論不僅僅只是對(duì)于疑難疾病的討論，還會(huì)定期組織專(zhuān)家開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，碰撞出激烈的學(xué)術(shù)火花，了解最新的國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，激發(fā)科研靈感。這也更好地激發(fā)了研究生對(duì)于科研的興趣。

3.3 更加豐富了臨床教學(xué)思路

以往帶教教師大多數(shù)是在以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-based Learning, PBL)教學(xué)法下讓學(xué)生被動(dòng)的學(xué)習(xí)、尋找問(wèn)題解決途徑[6]。而MDT模式下的教學(xué)，使學(xué)生將自身放于真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中，主動(dòng)去了解病例、搜集資料、查閱文獻(xiàn)，并分析、推理、判斷和歸納的過(guò)程，通過(guò)PPT以及口頭匯報(bào)的形式向各專(zhuān)科教授講述、提出討論問(wèn)題及疑難點(diǎn)。相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，MDT教學(xué)模式更生動(dòng)有趣，使學(xué)生更有成就感，參與感更強(qiáng)，收獲也更多，從而學(xué)習(xí)積極性也更強(qiáng)。MDT教學(xué)模式構(gòu)建起教師與學(xué)生、專(zhuān)家與初級(jí)醫(yī)生之間的橋梁，給臨床帶教教師提供了更加豐富的臨床帶教思路和經(jīng)驗(yàn)，為今后培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的呼吸科臨床專(zhuān)業(yè)研究生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。