急診臨床教學難點與對策思考

姜栩恒，喻安永，寇 雉，陳江華，倪 宇

(遵義醫科大學附屬醫院，貴州 遵義 563000)

急診科是醫院的重要開放性窗口，接診患者多為急、危重癥，集中較多隱匿性高、病情轉變極快的病癥，承擔風險極大。由于所接診患者來源面廣，受教育程度高低不一，其就診目的與需求差異很大，較多患者家屬心情急切，因而醫生承擔診治任務十分繁重，醫生長期在這樣高強度、高壓力狀態下工作，容易引起焦慮、煩躁等情緒；同時，急診涉及的疾病譜廣泛，要求醫生對各系統疾病均需熟悉并迅速處理，所有這些因素促成當前急診科成為各大醫院矛盾集中高發區。在此環境下，急診醫學生的教學任務面臨極大的困難與挑戰。

1 急診教學難點

1.1 嘈雜的急診環境與記憶需求環境的矛盾

良好適宜的環境是增強記憶力的重要外因。在急躁、憂慮的情緒下，記憶效果將大大降低[1]。急診室是一個嘈雜的矛盾集中地，第三方與患方之間的溝通與爭執，患者、家屬之間的交流及協調，醫患之間基于患者情況的溝通，醫務人員之間對患者救治或收治的溝通，各類儀器、設備的噪音等，以上眾多因素共同構成了急診室嘈雜的環境。人在此環境中很難保持自身注意力的集中，學生極易受環境條件變化的影響而轉移注意力，記憶力隨之減低，這一定程度上影響了學生學習的效率。

1.2 醫務工作與教學任務的矛盾

急診工作節奏快、接診量大、處理難度大、風險高，已成為各三級醫院急診科面臨的共同問題。急診科醫生在眾多病情處理過程中，時刻有患者等候就診。因而除了需要處理各個患者本身病情的問題外，還要面對處理新舊患者、病情輕重患者、病情急危與可暫緩處理等就診秩序問題，患者及家屬解釋交代及協調患者就診流程、專科會診及護理處置等多項工作，大腦需要時刻保持高度緊張工作狀態。這樣高強度的臨床醫療工作勢必會與臨床帶教工作形成矛盾，從而影響教學工作。

1.3 復雜的病種間鑒別與學生有限醫學知識的矛盾

急診室涉及病種涵蓋了內科、外科、婦產科、兒科、五官科、皮膚科、危重癥科、急診科等眾多專科疾病，同時存在少數偽裝患病者，疾病譜涉及范圍極廣。需快速準確判斷患者是否患病，目前所患主要病癥及急需處理內容等問題，同時還需要結合患者及其家庭實際情況綜合考慮，給出治療處理建議，這與學生在以往接受教育的信息量及有限的醫療知識形成強烈反差，成為急診臨床教學中又一個難點。

1.4 治療方案的差異性與學生認知選擇的矛盾

診療方案存在知識不斷更新及個體化處理差異。例如，人工膠體以往作為血液制品的替代品在臨床上廣泛應用，在教科書中休克章節也推薦使用。然而，隨著其使用的推廣和研究的深入，其對凝血功能及腎功能等的副作用越來越受到醫生重視，在危重患者的搶救中逐漸減少使用，由于缺少明確的規范，僅依靠醫生個體對藥品的使用體會及知識更新，這就使得各個醫生間所獲得信息呈現不對等，因而不同教師對學生傳遞知識信息上可能出現偏差，甚至矛盾，治療方案的矛盾會使學生陷入判斷障礙而感到迷茫。這在總體的臨床教學中就成了學生學習的又一個障礙。

1.5 急診醫療快速發展與教師梯隊及教學方式相對滯后的矛盾

急診醫學學科在我國起步30年來，同時代科技進步日新月異，共同促成急診專業的高速發展，現已具備自身專業特點的緊急醫療服務體系，涵蓋院前急診，院內救治、重癥評估及監護，具有獨立疾病特點的毒傷內科及綜合性救治創傷為特點的創傷外科，且自身特色理論體系及管理、運行模式趨于完善。在此背景下，由于工作性質及特點，決定了急診室醫生相對年輕化，作為急診教學主體之一的教師，在高強度的工作及自身學習負擔下，必然導致臨床教學能力及方式應用的缺陷，從而影響臨床教學工作。

1.6 較高的短時操作能力要求與學習循序漸進過程的矛盾

教學醫院多為三級甲等醫院，該類醫院的急診就診人數及急危重患者眾多。這對臨床教學工作既是促進，又是壓力。接診更多的患者能增進學生對病種及病例的積累，操作機會多也使學生得到更多鍛煉。但在其初始階段，操作并發癥相應也會更多，這樣與就診患者的心理形成強烈的矛盾。患者希望能在最短時間解決自身病痛并能得到最優質的治療，特別在急診這個特殊時期表現得尤為明顯，而學生顯然無法達到其預期，這在急診較多糾紛中成為明顯的潛在導火索，成為臨床教學中的顯著阻力。

1.7 頻發不良事件與學生情緒抵觸的矛盾

良好的情緒對學習有積極作用，興趣對學生的推理、理解以及元認知水平都有促進作用[2]。但在急診室里，醫患接觸時間短，難以在短時間內建立穩固、和諧的醫患關系，這種情況下，醫務人員很難有成就感等正面情緒，同時持續嘈雜的環境和可能頻發的爭吵這類不良事件集中，醫學生注意力往往會更多集中于接觸到的負面信息，從而產生抵觸情緒，難以對急診臨床學習過程產生興趣，進一步影響了教學質量。同時，學生之間的交流會促進這一不良情緒傳遞至下一批入科學習的學生中，形成惡性循環。

2 對策

2.1 優化就診流程，營造和諧醫患關系

切實以患者為中心，利用快速發展的互聯網平臺及信息技術不斷優化、加快就診流程，為患者提供更優質、高效的醫療服務，營造和諧的醫患關系，這必然能改善日益尖銳的醫患矛盾，從而使醫護人員及醫學生能接收到更多正面信息，提升自身成就感及使命感，進而提高臨床工作效率及教學效果[3]。

2.2 構建安全的醫療教學環境

構建安全和諧的醫療環境同樣有利于教學活動的開展。首先，應加強急診室安保工作，提高醫護人員防護力度，使其在診療中更有安全感；其次，應重視醫患溝通教育，提高醫務人員自我保護意識。目前國內醫療教育中，對醫患溝通能力的教育相對匱乏。但是，醫患溝通貫穿醫療行為的整個過程，且對醫務人員的自我保護及患者或其家屬的信任感建立至關重要。只有有效溝通，患方才可能對醫務人員充分信任，醫療及醫教工作才能順利開展并實施。

2.3 給予醫學生更多鼓勵，激發學習興趣和熱情

學習興趣對學習起著十分重要的促進作用，個體興趣能引發人體參與某一活動的欲望, 并對不同的主題、任務或活動產生一種相對穩定且持久的傾向或偏好[4]。激發并維持由情境刺激所觸發的學習興趣，使其轉變為醫學生對醫療領域的個體興趣，這樣能有效提高教學效果，這也應該是醫教工作的重心。而角色認同則是這個過程中行之有效的方法之一。

2.4 多種教學方式及途徑相結合，提高學習效率

常規的傳遞-接受式教學方式容易使學生陷入“死胡同”，不能很好地調動所有學生的積極性。學生各異的性格特征以及對事物產生的看法不同，決定了每個學生對知識獲取的“板機點”不同。要實現更好的教學效果，就要求采用多種不同的教學方式充分調動學生的積極主動性[5]；如：CBL、PBL式教學在臨床中以問題為基礎，學生為主體，啟發式培養學生能力，已有較多成功經驗；項目教學法以實際應用為目的，有效調動學生積極性，既掌握實踐技能，又掌握相關理論知識，充分發掘學生的創造潛能，提高學生解決實際問題的能力；探究式教學法可以培養和發展學生從事研究必要的探究能力，掌握科學的思維方法，能有效激發學生學習興趣，培養良好的學習習慣及品質。

2.5 把握臨床大方向，總結記憶小竅門

基于疾病特點，結合臨床實際并總結歸納，改編為一些便于記憶的口訣，能幫助醫生及醫學生形成良好的臨床思維模式，又能防止在鑒別診斷過程中遺漏相關疾病而造成誤診，同時也能有效提高醫學生的學習效率。例如，腹痛的診斷與鑒別診斷是臨床難點之一，如將腹痛的病因總結為：炎穿阻出缺損功，心肺梗塞與夾層，風濕中毒加紫癜(腹腔臟器或血管的炎癥、穿孔、梗阻、出血、缺血、損傷、功能性疾病，心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、風濕性疾病、鉛中毒等、過敏性紫癜)這樣就會使腹痛的診斷與鑒別診斷容易得多，且不易遺漏。

2.6 加強學生技能培訓，安排專職教師對學生實際臨床操作進行指導把關

臨床技能操作是教學及臨床應用中又一個重點及難點，教學前期可用模擬人訓練來對技能的操作過程及相關內容進行熟悉并考核，開始臨床操作需要解決的首要問題是學生心態的轉變并建立操作自信，可每日另安排一位專職教師對學生臨床操作過程進行指導，避免存在臨床帶教教師忙于醫務工作，無暇對學生進行操作指導的情況，同時能有效規范學生操作，減少患者操作并發癥發生，促進學生建立自信。

2.7 加強教師教學意識，提高學生自學能力

教師與學生是教學活動開展的兩個主體[6]。教師同時承擔著大量的醫務工作，其對帶教的意識與積極性將直接影響教學活動的成效，目標責任考核制是有效的解決辦法。為帶教教師制定明確的帶教目標，以個體負責為基礎，定期對教師的教學效果進行測評，并輔以適當的獎勵與懲罰機制，肯定積極行為，否定消極行為，以此促進教師的教學積極性及教學水平的提高。學生步入大學后，其工作與學習過程更多的是需要具備自學能力，只有具備良好的自學能力，才能在將來勝任工作，適應社會的發展[7]。大學自主學習力就是大學的核心競爭力，學生自主學習力就是學生的核心競爭力。

2.8 加強急診醫生業務能力學習及規范化診療培訓

榜樣教育是一種有著悠久歷史且為人們常用常新的傳統教育方法或模式，具有示范價值和激勵價值[8]。急診室中對危重患者搶救頻繁，在搶救過程這種緊張的氛圍中，規范化且具有組織性強的團隊配合及有條不紊的搶救指揮者，能產生強烈的榜樣作用，使學生產生心理認同和行為模仿，進而提高學生的學習積極性。因此，加強急診醫生本身的業務能力，規范診治措施，形成有強力組織性、高度默契的搶救團隊，也能有效提高教學效果。

2.9 基于微信建立學習交流平臺，擴展學習空間

隨著科技、時代的進步，信息通訊技術飛速發展，手機及基于其上的微信已成為現代社會人與人之間交流及知識、信息獲取的重要方式，有效拓寬了個體接收信息的范圍并大大加快了速度，從而滿足了人對未知世界探求的欲望，因而人們很容易對手機產生依賴，頻繁并習慣性翻看手機。充分發揮微信的優勢，使其成為加深師生關系的紐帶，通過微信平臺的各種功能，擴展學習空間，使教學過程不僅限于工作時間，將學習內容融入生活，在休息的不經意間獲取知識，有利于對學生的培養[9]。

2 結語

急診醫學學科起步較晚，但發展快速，隨著社會的進步，日益增長的健康需求對急診的診療流程及醫療水平提出了更高的要求，時刻保持學科持續進步，為患者提供更優質的醫療服務，教育培養優秀的醫學生是關鍵。只有不斷提高教學質量，提升教師及醫學生能力，建設科學、合理的人才梯隊，才能保證急診醫學學科持續健康發展。