經囊腫穿刺腎盞的方法同期治療腎囊腫和腎結石

萬勝紅，徐德強 ，阮建中，張新華，王行環

(1.湖北省孝感市第一人民醫院泌尿外科，湖北孝感 432000；2.武漢大學中南醫院泌尿外科，湖北武漢 430071)

腎結石和腎囊腫是臨床常見的病例， 腎結石手術多采用經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)為主，腎囊腫多采用腹腔鏡下去頂減壓術，當腎結石合并腎囊腫時，常規進行分期手術，分期手術可能是因為PCNL需要建立工作通道或大幅度撬動鏡體，增加了大出血等嚴重并發癥的發生[1]，同時腎囊腫腹腔鏡去頂減壓也可出現尿瘺或囊腫復發可能。就2012年1月至2016年1月我院21例腎結石合并腎囊腫患者的臨床資料，回顧性分析了經囊腫穿刺同期治療腎結石和腎囊腫的經皮腎鏡手術特點，手術取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組患者21例，年齡20 ～ 62歲，平均42歲，均因不同程度的腰背部疼痛不適或血尿就診，經B超、腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈尿路造影術(intravenous urography，IVU)和電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)確診為同側腎結石、腎囊腫(圖1)。左腎15例，右腎6例；腎結石直徑2.5 ～ 3.5 cm，平均3.1 cm；腎囊腫直徑4.3 ～ 8.6 cm，平均5.3 cm。囊腫均位于腎臟背側，其中上極5例，中極8例，下極8例(表1)。

圖1 腎結石合并腎囊腫術前冠狀面CT

表1患者一般臨床資料

項目數值年齡(歲)40±20性別(例) 男12 女9囊腫結石同側分布(例) 左11 右10囊腫形態(例) 內生5 外生16囊腫位置(例) 上級5 中級8 下級8囊腫直徑(cm)4.3～8.6結石位置(例) 上盞5 中盞6 下盞3 腎盂8結石直徑(cm)2.5～3.5

1.2治療方法全身麻醉或腰硬聯合麻醉下，截石位，逆行插入輸尿管導管，部分患者應用輸尿管軟鏡插入腎集合系統，可見囊腫壁(因結石較大，不宜輸尿管軟鏡治療)，轉換俯臥位，抬高患側腰部，與手術臺面呈15°夾角，取腋后線至肩胛線之間的第11肋間或12肋下區域，在B超定位引導下，明確囊腫、結石和目標腎盞三者位置關系，確定目標腎盞穹窿與腎盞軸線后，根據其連線穿過囊腫到達皮膚的部位為穿刺點，再測量穿刺點到達囊腫和集合系統的距離。用18 G穿刺針穿刺進入囊腫后，可抽出無色液體，穿刺進入腎盞，抽出尿液，當分辨不清楚是囊液還是尿液時，可自輸尿管導管注入亞甲藍或碘伏液，針芯流出為藍色或黃色液體，表明進入集合系統。置入導絲，依次擴張，建立好操作通道后，應用鈥激光或氣壓彈道聯合超聲或彈道沖擊波碎石，取凈可見結石后，置入雙J管，雙J管上端置于囊腫腔內，下端置于膀胱，應用F20 硅膠管經囊腫做腎造瘺引流。經過囊腫的硅膠管段剪兩個側孔，便于引流囊液，術后7 d拔除腎造瘺管，術后3個月拔除雙J管，拔除腎造瘺管后復查CT了解結石清除及囊腫情況，術后6～36月復查腎臟CT了解結石和囊腫有無復發。

2 結 果

21例穿刺順利，操作通道建立合理，手術均獲成功，術中無中轉開放手術；手術時間 45 ～ 94 min，平均67.5 min，術中出血量 60 ～ 150 mL，術后無感染、出血。 拔除腎造瘺管后無尿瘺。拔除腎造瘺管后復查CT，無結石殘留，囊腫消失。術后隨防時間 6～36月，均無結石復發，囊腫復發1例(圖2)

圖2 腎結石合并腎囊腫術后冠狀面CT

3 討 論

腎結石合并腎囊腫是臨床上常見的病例，隨著微創治療方法的開展，目前腎結石以PCNL為主， 腎囊腫以腹腔鏡下囊腫去頂減壓術為主，兩種術式均代替開放術式，具有創傷小、恢復快及適用范圍廣等優點，當同側腎結石合并腎囊腫均需手術治療時，我們常規行分期手術。分期手術的原因可能是所用手術器械的不同，術中穿刺點不好把握，或操作通道不好建立而導致大出血、尿瘺或囊腫復發等并發癥。對患者而言，分期手術可導致心理壓力大、住院時間延長、醫療費用增高等問題。我們根據臨床上遇到大批此類病例。同時學習國外學者為一期治療此類疾病做出的探索和提出的設想[2-5]，通過21例患者的成功手術，我們認為經囊腫穿刺同期治療腎結石和腎囊腫的經皮腎鏡病例需具備一定的特殊性，囊腫須位于腎臟背側；應了解腎囊腫大小、位置、外生型還是內生型、囊內有無分隔等，同時了解結石位于腎上盞、中盞、下盞、前排盞、后排盞等，以及腎皮質厚度、與周圍臟器位置，明確囊腫、結石和目標腎盞三者位置關系，確定囊腫、目標腎盞穹窿在一條軸線上最重要。穿刺進入囊腫腔后，調整穿刺針角度，進入目標腎盞，在囊腫與目標腎盞穹隆最薄弱和無血管處用激光將囊腫行十字開窗切開，直徑大于1 cm，若因囊壁較厚，切開后出血的病例，可通過雙極電凝止血。手術的關鍵是確立理想穿刺點，不僅要保證囊腫的穿刺，還要能夠保障取石通道的順利，減少取石鏡擺動幅度和取石難度[6]。穿刺時需鑒別囊液或集合系統液體，在B超引導下用腎穿刺針穿刺進入囊腫后，可抽出無色液體，穿刺進入腎盞后，可抽出尿液，當分辨不清楚是囊液還是尿液時，可自輸尿管導管注入亞甲藍或碘伏液，針芯流出為藍色或黃色液體，表明進入集合系統。目標腎盞穿刺的選擇，既要達到提高結石清除率，又要減少腎柱的損傷，降低術中出血量和手術并發癥的發生[7]。腎囊腫手術多是無菌手術，而經皮腎鏡治療結石，因結石一般體積較大，存留時間長，多伴有感染。這兩類手術經同一操作通道施行，術前作血尿細菌培養加藥敏試驗，預防性應用敏感抗生素，以減少術后感染的發生。 我們常規將腎造瘺管一部分留置在集合系統里面，一部分放在囊腫腔里面，起到引流囊腔液和尿液的作用，雙J管近心端放在囊腔里，有利于充分引流殘余囊液，使囊內壁相貼而粘連閉鎖，同時雙 J 管可刺激囊壁產生炎性反應而粘連閉鎖，減少復發的可能性[8]。下端置入膀胱， 雙J管三月后拔出[9]。三月后囊腫與集合系統貫穿相通，囊腫液經過內引流處理，1例患者囊腫9個月后復發可能是因為拔除雙J管過早(術后1個月拔除)，囊腫內引流口閉鎖的原因。

綜上所述，經囊腫穿刺同期治療腎結石和腎囊腫的經皮腎鏡的手術方式具有創傷小、恢復快、減少患者分期手術痛苦等優點，但不具有普遍性，要選擇合適的病例，術后要合理安排腎造瘺管和雙J管的留置時間，避免尿瘺或囊腫復發等并發癥發生。