1 470 nm半導體激光聯合腹腔鏡治療前列腺增生合并膀胱憩室(附6例報告)

章 俊，王曦龍，史朝亮，張燕賓，屠民琦，施國偉

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院泌尿外科，上海 200240)

膀胱憩室分為原發性和繼發性，原發性膀胱憩室是由于膀胱壁先天性發育異常所致，憩室壁含有肌纖維。繼發性膀胱憩室多繼發于膀胱出口梗阻性病變，由于長期膀胱內壓力增高，使膀胱黏膜從逼尿肌肌間束中向外膨出形成[1]。膀胱憩室可因尿潴留繼發膀胱結石、反復難以控制的泌尿道感染，甚至誘發膀胱腫瘤等，其治療原則為在去除梗阻原因的基礎上切除膀胱憩室[2]。傳統的手術方法為先通過經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)解除膀胱出口梗阻，然后再二期行開放的膀胱憩室切除術，手術出血多、創傷大、恢復時間長，并且需要二次手術。隨著泌尿外科激光技術和腹腔鏡技術的普遍開展和日益成熟，治療思路也隨之改變。因此，我們嘗試應用經尿道1 470 nm半導體激光前列腺汽化切除術聯合腹腔鏡下膀胱憩室切除術同期治療前列腺增生合并膀胱憩室的可行性、安全性，并將初步的治療經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性地分析自2017年8月至2018年2月在復旦大學附屬上海市第五人民醫院泌尿外科收治的6例前列腺增生合并膀胱憩室患者的臨床資料。患者平均年齡(72.2±9.97)(60～86)歲，術前國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)為29.0±2.37(26～32)，生活質量(Quality of Life，QoL)評分為5.0±0.63 (4～6)，前列腺體積為(44.0±19.88)(30～83)mL，殘余尿(postvoid residual，PVR)為(353.3±106.90)(200～480) mL，憩室大小為(206.7±41.79)(150～260)mL，最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)為(7.1±1.72)(5.1～9.6)mL/s。6例患者入院后均行泌尿系B超、泌尿系CT/MRI和尿動力學檢查，并常規行直腸指診及前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查排除前列腺癌的可能。術前發現6例憩室均位于膀胱右側壁(圖1A)，其中多發憩室2例，合并膀胱結石3例，合并泌尿道感染4例;6例患者術前尿動力學檢查均提示膀胱收縮功能正常、膀胱出口梗阻存在。

1.2手術方法膀胱憩室定位：患者全麻后取截石位，直視下置入激光切除鏡依次觀察前列腺增生程度、膀胱頸抬高、雙側輸尿管開口與憩室位置關系等情況，若憩室頸口靠近輸尿管開口可以先留置雙J管，避免術中損傷輸尿管。為了便于腹腔鏡下憩室切除邊界的辨認，可以先在激光切除鏡下用1 470 nm半導體激光30 W的功率沿憩室頸口燒灼膀胱黏膜一周作為標志線。

經尿道1 470 nm半導體激光前列腺汽化切除術：手術均由同一名具有豐富手術經驗的主任醫師完成，沖洗液為生理鹽水，應用1 470 nm半導體激光系統，功率設置為120 W用于汽化切除，30 W用于凝血。直視下經尿道外口置入激光切除鏡，觀察尿道外括約肌、精阜、前列腺、膀胱頸口、雙側輸尿管口等解剖標志，合并有膀胱結石者可先用鈥激光擊碎吸出。置入直出的1 470 nm半導體激光光纖，對于前列腺體積較小的患者直接采用完全汽化方式，而對于前列腺體積較大的患者則采用“三葉弧形推進法”進行前列腺組織汽化切除。即首先自膀胱頸5、7點方向切開兩個溝槽至精阜，再從精阜到膀胱頸方向逆行分成三葉弧形汽化切除前列腺組織，汽化深度接近包膜即可，將切除的腺體組織推向膀胱，再用組織粉碎器粉碎后吸出。術后留置F22三腔導尿管，低速緩慢行膀胱沖洗。

腹腔鏡下膀胱憩室切除術：患者改為仰臥位，頭低腳高，先取下腹部正中臍下切口，氣腹針穿刺進入腹腔，注入CO2建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，此處置入10 mm Trocar并置入觀察鏡，直視下在臍下兩橫指左右腹直肌外側緣分別置入10 mm Trocar 各1個，右側麥氏點處置入5 mm Trocar1個。于患側髂血管與臍內側壁間切開腹膜返折，暴露膀胱側壁，此時可以通過暫時夾閉導尿管，使膀胱充盈幫助尋找憩室具體位置，辨認出膀胱憩室并充分地游離憩室壁后，切開膀胱壁，并沿預先做好的憩室頸口標志線環形切除膀胱憩室，用2-0可吸收線全層縫合膀胱壁切口，膀胱再次注水試驗未見明顯尿液外滲后，在創面放置負壓球引流管1根，最后取出標本并關閉切口。

2 結 果

本組6例手術均順利完成，無中轉開放手術，平均手術時間為(206.3±19.54)(185～240)min，平均出血量為(69.2±18.01)(50～100)mL，平均持續膀胱沖洗時間為(15.8±5.67)(8～22)h，盆腔引流管術后2～3 d拔除。導尿管均于術后2周拔除，術后平均住院時間為(8.50±1.05)(7～10)d。術后無輸血病例，未出現相關并發癥，拔除導尿管后排尿暢，未出現尿失禁。6例患者術后病理證實均為前列腺組織腺體增生及膀胱憩室。術后3個月復查影像檢查顯示膀胱形態基本正常(圖1B)，且患者排尿癥狀明顯改善，IPSS評分6.8±1.47(5～9)，QoL評分1.5±0.55(1～2)，PVR (19.2±8.01)(10～30)mL，Qmax (19.9±3.06)(16.8～25.2)mL/s，與術前比較均有統計學差異(P<0.05)。

圖1 前列腺增生合并膀胱憩室手術前后CT圖

A:術前(膀胱右側壁憩室);B:術后3月(膀胱形態基本正常)。

3 討 論

臨床上治療前列腺增生合并膀胱憩室需要考慮以下幾點：①開放手術或者微創手術處理膀胱憩室？②微創手術是選擇腹腔鏡還是機器人輔助手術？③選擇何種方法處理前列腺增生？開放手術、經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)或者激光手術？④是一期手術同時完成還是分二期手術處理？世界上第1例開放性膀胱憩室切除術是由CZERNY 于1897年完成的[3]。隨后1992年PARRA和BOULLIER[4]報道了首例腹腔鏡下膀胱憩室切除術(laparoscopic bladder diverticulectomy，LBD)。而TAREEN等[5]于2007年首先報道了機器人輔助下膀胱憩室切除術(robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy，RABD)的初步經驗。傳統的開放手術切除膀胱憩室創傷大，術后并發癥多，患者恢復慢，目前已逐步被腹腔鏡手術或機器人手術所替代[1，6-8]。而對于前列腺增生引起的膀胱出口梗阻目前應用最為普遍的是經尿道前列腺電切術，但是由于其止血效果不佳、出血多[9]，尤其對于合并有凝血功能異常或因心腦血管等基礎疾病需長期口服抗凝藥物治療的高齡高危的前列腺增生患者，出血風險極高，故往往為了減少手術風險，需要分兩期手術處理，即先行TURP術解除膀胱出口梗阻，然后再次入院手術切除膀胱憩室。

1 470 nm半導體激光可同時被水和血紅蛋白選擇性吸收，從而使其產生了非常好的組織消融和止血能力[10]。筆者單位應用1 470 nm半導體激光治療前列腺增生時發現其具有組織切割效率高、出血少，手術時間、術后留置導尿管時間、住院時間短以及學習曲線短等優點，并且也可在抗凝條件下手術，超過百例的手術經驗證實其是一種安全、有效的手術方式[11]。正是由于1 470 nm半導體激光具有卓越的止血能力和高效的組織切割能力，使我們能夠一期同時處理前列腺增生合并膀胱憩室的愿望變成了現實。本組6例患者均是應用1 470 nm半導體激光聯合腹腔鏡微創技術一期同時處理前列腺增生合并膀胱憩室，無中轉開放手術，平均手術時間為(206.3±19.54)(185～240)min，平均出血量為(69.2±18.01)(50～100)mL，術后無輸血病例，未出現相關并發癥，拔除導尿管后排尿暢，未出現尿失禁。6例患者均順利出院，平均住院時間為(8.5±1.05)(7～10)d。

通過對該聯合微創術式的總結，我們有如下體會：①對于中小體積的前列腺，我們采用完全汽化或者汽化切除的方式，利用激光快速汽化切割組織和凝血同時進行的特性，將腺體組織汽化切割成小塊狀，然后用Elic吸出。由于切割組織和凝血同時進行在很大程度上減少了血管的暴露時間和沖洗液進入血液循環的機會，從而大大增加了手術的可耐受性[12]。②選擇經腹腔途徑切除膀胱憩室，可以獲得更大的空間來尋找和分離憩室，且更有利于膀胱切開后的縫合，縮短手術時間，減少術后尿外滲的發生率。③術前應該行膀胱造影或膀胱三維重建CT檢查幫助確定憩室的準確位置。④在處理前列腺之前應該在內鏡下仔細檢查憩室頸口的位置、大小以及與輸尿管口的關系，必要時預先在患者輸尿管留置雙J管，避免切除憩室時誤傷輸尿管。另外可先沿憩室頸口用激光環凝一周，做好切除標志線，便于腹腔鏡下憩室切除邊界的辨認。⑤術中可以通過注水，使膀胱和憩室充盈來幫助腹腔鏡下尋找憩室。⑥若膀胱憩室與周圍組織粘連明顯時，可先切開憩室黏膜，由內向外沿憩室頸口慢慢剝離，當憩室壁與輸尿管和周圍組織粘連分離困難時，可考慮曠置部分憩室組織，不強求完整切除憩室。

綜上所述，我們認為經尿道1 470 nm半導體激光前列腺汽化切除術聯合腹腔鏡下膀胱憩室切除術同期治療前列腺增生合并膀胱憩室是安全、可行、有效的方法，并且具有創傷小、恢復快、學習曲線短、操作易掌握等優越性，值得臨床進一步應用及推廣。