腎血管病變的介入治療現狀

馮 駿

(西安交通大學第一附屬醫院血管外科， 陜西西安 710061)

腎臟是高度血管化的器官，人體心輸出量的20%～25%都流向腎臟，因此腎臟良好血供的維持對腎功能的正常運轉以及生命活動至關重要。腎動脈供血障礙可引起頑固性的腎血管性高血壓，腎靜脈回流障礙時可以引起血尿、蛋白尿。長期的動、靜脈血流受阻必然會引起腎功能的損害和腎臟的萎縮。因此，防治缺血性腎損傷以及各種原因引起的繼發性腎出血對保障腎功能意義重大。自1978年GRUNTZIG首次報道使用球囊導管行經皮腎動脈成形術治療腎動脈狹窄以來，介入治療優勢逐漸顯現，已廣泛用于多種腎血管病變的治療，并成為部分腎血管疾病的首選治療方法。目前，腎臟疾病介入治療的主要方式包括腎動脈造影及栓塞術、經皮腎動脈血管成形術和支架植入術等。近十多年來，隨著對腎血管疾病研究的深入，臨床上對此類疾病介入治療的適應證和效果的認識也經歷著不斷的變化。越來越多的臨床研究表明，在不同的血管病變病理類型、病變位置和不同的時機對腎病進行血管重建術治療，對腎臟功能的改善和預后也截然不同。本文就各種血管介入治療在腎動脈狹窄、腎動脈瘤、胡桃夾綜合征、腎錯構瘤和頑固性高血壓中的療效、適應證和研究進展等問題進行綜述。

1 腎動脈狹窄

腎動脈狹窄(renal-artery stenosis，RAS)是引起高血壓和(或)腎功能不全的重要原因之一，多隱匿起病，10%～15%的患者最終會進展為難治性高血壓或重度腎功能不全，同時RAS也會對全身循環、內分泌和泌尿系統產生不良影響。據XIONG等[1]統計，在納入的2 095例RAS患者中，82.4%的RAS由動脈粥樣硬化引起，其余則與動脈炎、肌纖維發育不良等有關。粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)患者多并發其他系統性疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等。因此，對有臨床癥狀的ARAS患者進行適當治療對延緩疾病進展十分必要。ARAS的治療方式主要包括外科血運重建、經皮腎動脈血管成形術(percutaneous renal artery angioplasty，PTRA)、經皮腎動脈支架植入術(percutaneous renal artery stenting，PTRAS)以及藥物保守治療。經皮介入手術因其微創、并發癥少、療效確切等優點一度取代外科手術而成為治療ARAS的首選治療方法(圖1A～L)，介入治療的受益似乎顯而易見。然而，幾個大型隨機對照試驗結果表明，介入聯合藥物治療并不優于單純藥物治療，這引發了廣泛爭議，使得ARAS患者治療方案的選擇成為困擾臨床醫生的問題。

圖1DSA造影顯示腎動脈狹窄及介入治療

A、D、G、J：分別為4例患者腎動脈造影結果；B、E、H、K：分別為4例患者對應的球擴支架置入過程；C、F、I、L：分別為4例患者對應的支架術后腎動脈造影結果。

2005年ACC/AHA指南強烈推薦經皮血運重建治療存在血運障礙的ARAS、再發不明原因充血性心力衰竭、急性肺水腫等。2009年開展的兩項前瞻性隨機對照臨床試驗ASTRAL[2]以及STAR[3]比較了保守治療和介入治療對ARAS患者腎臟事件終點、心血管事件終點、血壓控制水平和死亡率等結局事件的影響，證實了與單純藥物治療相比，藥物治療基礎上的介入治療并不能改善治療效果，還會引起相當一部分患者的多種術后并發癥。2014年的最新多中心隨機對照研究COOPER等[4]納入了嚴重腎動脈狹窄合并難治性高血壓或腎功能不全的患者，比較了單純藥物治療以及藥物基礎上的介入治療對結局的影響，同樣發現兩種方案的治療效果無統計學差異。但此結論引起眾多學者的爭論和質疑，主要集中在病例選擇偏倚，部分介入治療有潛在獲益的患者未入組；納入患者狹窄率低于70%，COOPER未納入高危患者(如合并充血性心力衰竭、急性肺水腫或用藥后腎功能衰竭仍急性進展)；多中心研究中部分資質不足，團隊水平參差不齊，質控難保證。RITCHIE等[5]學者的前瞻性隊列研究納入了ARAS伴急性肺水腫和腎功能進行性惡化的高危患者，證實了介入手術在降低患者死亡率和心血管事件發生率方面的潛在保護作用，支持ARAS患者伴急性肺水腫可作為支架治療的臨床指征。國內學者李彬等[6]的研究也顯示了介入治療在血壓控制及腎功能改善方面可能獲益。有長期隨訪結果顯示：ARAS狹窄率>70%且伴有難治性高血壓患者支架治療4年后，相當一部分患者血壓得到控制，腎功能保持良好，左心室結構功能改善。但ZACHRISSON等[7]學者為期10年的隨訪認為介入治療ARAS的效果并不樂觀。

關于介入治療效果的爭議引發了學者對介入治療適應證的重新探討和定義，保證介入治療療效的關鍵也在于預測評估和適應證的把握。2014年SCAI[8]最新的專家共識中給出了相關建議，文章重新定義了RAS血流動力學改變程度分級，指出只有重度血流動力學改變的ARAS才有腎動脈介入治療的指征，包括腎動脈狹窄>70%的患者，以及腎動脈血流動力學異常且狹窄在50%～70%的患者。腎動脈狹窄<50%的患者則以藥物治療為主。介入治療臨床適應證為：①心功能障礙綜合征(急性肺水腫或急性冠脈綜合征)伴重度高血壓；②頑固性高血壓(至少使用包括利尿劑在內的3種降壓藥的最大耐受劑量但不能控制血壓或無法耐受降壓藥物)；③慢性腎臟病伴缺血性腎病，腎小球濾過率<45 mL/min或不明原因的全腎缺血(雙側腎動脈重度狹窄或孤立腎伴單側腎動脈重度狹窄)。因此，對ARAS的治療而言，藥物治療是基礎，介入治療療效的保障在于預測指標的選擇及適應證的把握，治療前除了對解剖學狹窄的檢查外，還要進一步完善對血流動力學的評估，以最大程度地保證介入治療的安全性和效果。

2 腎動脈瘤

腎動脈瘤(renal artery aneurysm，RAA)是由于腎動脈壁局部受損變薄，在血流壓力作用下造成管壁向外異常凸起而形成的一種臨床上少見的動脈瘤，在普通人群中發病率僅為0.01%～0.09%，多見于女性，絕大多數為囊狀，少數為梭型，多發于腎動脈主干分叉處。RAA主要病因有動脈粥樣硬化、動脈管壁中膜變性、感染、先天病變、外傷、門脈高壓、妊娠所致血流動力學改變等。約75%患者伴發并常年保持高血壓狀態，還表現為腎功能減退、血尿、腰腹痛和腎盂積水等，但RAA因破裂出血引起發病或死亡的案例較少。所以有學者認為對于RAA直徑小于20 mm的患者無需進行治療，但對于合并危險因素如妊娠、結節性多動脈炎、瘤體較大等的患者，應該考慮選擇性修復。RAA有多種分型方法，現在RUNDBACK提出的分型更受推崇：Ⅰ型起源于腎動脈或其分支的囊狀動脈瘤；Ⅱ型為腎動脈主干的梭形動脈瘤；Ⅲ型是腎實質型動脈瘤，此分型對治療方案的選擇也具有指導意義。目前，RAA的治療手段主要有3種：腔內介入、開放手術和腹腔鏡手術。GONZALEZ等[9]認為Ⅰ型RAA可以選擇腔內介入和外科手術，Ⅱ型RAA建議選擇外科手術治療，Ⅲ型RAA最好選擇超選擇性腎動脈分支栓塞。近年來，腔內介入以其微創、安全可靠等優勢在RAA的臨床治療中更受歡迎，且有望成為治療RAA的首選。

TSILIMPARIS等[10]比較了開放手術與介入手術治療RAA的近期和遠期療效，結果顯示，二者在圍手術期并發癥發生率、腎小球濾過率下降比例以及2年后二次介入比例方面均無統計學差異，介入治療和手術治療同樣安全有效。目前，腎動脈瘤介入治療的方法主要包括彈簧圈栓塞法、支架植入術以及彈簧圈輔助的支架置入等。彈簧圈栓塞法是血管腔內介入治療RAA的常用方法，它可以通過改變動脈瘤內部血流動力學，造成動脈瘤內血栓進而使動脈瘤壁受壓減少，停止長大，降低破裂風險，但因RAA多發生于血管分叉處，同時累及多條分枝，側枝循環條件差，因此可能不適于復雜RAA的治療(圖2A～F)。劉德瀚等[11]學者回顧分析了17例RAA患者的臨床資料，其中13例采用栓塞法治療，包括瘤腔栓塞4例，載瘤動脈栓塞3例以及兩種栓塞合用6例，術后無嚴重并發癥，載瘤動脈通暢，無RAA復發。作者認為瘤腔栓塞適用于頸/寬<2/3，形態規則的囊狀RAA，載瘤動脈栓塞適用于分支血管小動脈瘤、多瘤共干、合并血管畸形患者，而二者合用適用于RAA靠近血管分叉，載瘤動脈近端無法栓塞、破裂風險高以及急性出血患者。而對于寬頸RAA，多采用支架輔助彈簧圈栓塞。WEI等[12]報道了應用裸支架輔助線圈栓塞治療34例RAA患者術后1年載瘤動脈通暢，無復發，效果良好。裸支架能夠減緩動脈瘤腔內血流速度，必要時還可采取支架嵌套的方法，增加支架網眼的密度而進一步減緩RAA的血流。此外也有覆膜支架置入治療RAA的報道，但是該技術難度大，對血管條件要求高，不易通過且在置入過程中可能引起血栓，限制了其在小管徑和迂曲血管中的應用[13]。

圖2DSA造影顯示腎動脈瘤介入栓塞治療

A：腹主動脈CTA；B：左腎動脈DSA造影結果；C～E：左腎動脈瘤彈簧圈栓塞過程；F：左腎動脈瘤栓塞術后DSA造影結果。

3 胡桃夾綜合征

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)又稱左腎靜脈受壓綜合征[left renal vein (LRV) entrapment syndrome]，于1972年被DE SCHEPPER首次報道和命名，是左腎靜脈在穿過腹主動脈和腸系膜上動脈形成的夾角時受到機械性擠壓而導致血液回流受阻，引起左腎靜脈高壓的現象，臨床上以無癥狀性蛋白尿或血尿、左腰腹痛和精索靜脈曲張等為主要表現，常見于青年及中年低BMI女性(圖3)。熟知的前路NCS最為常見，是腹主動脈和腸系膜上動脈壓迫LRV所致，而少見的后路NCS則是腹主動脈與椎體壓迫LRV所致。據推測，管壁較薄的靜脈破裂導致血液滲入集合系統而使肉眼和鏡下可見的血尿是NCS最常見和直觀的表現。由于目前大多數的報道都是病例報道和回顧性研究，所以NCS的發生率和流行病學特點不明確。關于NCS的合適治療方案也存在很多爭議，許多專家認為開放手術干預是標準治療方法。近年來發展起來的有腹腔鏡技術以及血管內支架治療。所有的技術都取得了滿意的效果，但是由于缺乏大量的試驗數據和長期隨訪研究，很難確定哪一種才是治療NCS的最佳選擇。

A：右腎；B：右腎靜脈；C：下腔靜脈；D：左腎靜脈；E：左腎動脈；F：左腎[14]。

隨著血管內介入治療時代的到來，介入治療也應用于NCS的治療中。WU等[15]學者的最大型系列研究報道了75例NCS患者的血管內治療，68例SMART控制支架，7例Wallstent支架，其中5例(6.6%)出現術后支架移位。CHEN等[16]報道了61例血管內支架治療NCS的研究，包括45例SMART控制支架和15例Wallstent支架以及1例Palmaz支架，2例術中并發癥需要開放手術，術后6個月96.7%的患者癥狀改善。隨訪過程中2例患者盡管支架在位但是仍發生了LRV再次被壓迫。WANG等[17]評估了30例CNS患者的支架治療效果，技術成功率達到100%且無任何并發癥，隨訪中患者癥狀改善，超聲檢查證實無狹窄，血流通暢。因此，血管內介入治療在治療NCS中效果良好，具有臨床應用價值，但其有效性和安全性仍需更多的研究予以證實。

4 腎錯構瘤

腎錯構瘤(renal angiomyolipoma，RAML)，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是最常見的腎臟良性腫瘤，患病率約為0.2%～0.6%。80%的RAML為孤立單發型，好發于中年女性，瘤體較小且極少發展而致死；而其余20%則與結節性硬化癥或肺淋巴管平滑肌瘤有關，發病無性別差異，雙側多發，瘤體較大，易生長且惡變風險高。典型的RAML是由異常血管、平滑肌和脂肪組織3種基本成分構成的異質性腫瘤。由于腫瘤內異常血管往往管壁脆弱，易出血，故瘤內或腎周出血是較為常見和嚴重的并發癥。有學者認為瘤體大小和動脈瘤形成是預測腫瘤破裂的可靠因素，即瘤體>4 cm，且與之相關的動脈瘤>5 mm則認為RAML存在較高的破裂風險，應行手術或選擇性腎動脈造影及栓塞術，但目前RAML治療的適應證尚無統一標準。

過去幾十年，臨床上更傾向于手術治療RAML，因不能排除這些瘤體惡變的可能性而被切除。隨著影像學診斷技術的發展，基于B超和CT的有效診斷使得選擇性經動脈栓塞成為目前治療RAML的一線治療方案，特別是對于急性出血或血流動力學不穩定的患者。對于癥狀難以控制、血管畸形和少見的診斷不確定RAML患者，許多臨床醫生更偏向于選擇栓塞和保守治療。對于需要進行瘤體切除或腎組織切除術的患者，術前介入栓塞也可起到降低手術并發癥和手術時間、難度的效果。選擇性腎動脈造影及栓塞術已在腎腫瘤和手術后腎出血的治療中廣泛應用并取得可靠的效果，在RAML的干預和出血治療中也有諸多應用，并顯現出有效控制腫瘤生長、迅速控制出血和盡可能保留腎單位等優勢，但栓塞后也存在并發癥和復發等風險(圖4)。據報道，栓塞后3天副作用發生率高達42.8%，如低燒、腰痛、白細胞降低、惡心和嘔吐，但常規對癥治療可有效緩解這些癥狀。栓塞后因復發、再出血及膿腫形成等原因需要行再次栓塞治療的比例為17%～37%。KUUSK等[18]總結分析了既往治療RAML的多項研究，發現128例RAML患者栓塞后3年無需二次治療者達到63.5%，明顯低于手術治療和保守治療。同時，作者認為瘤體直徑<6 cm可考慮保守治療。

鄭漢雄等[19]學者進行了介入栓塞術和手術切除治療RAML出血的隨機對照研究，隨訪3個月時介入栓塞治療在控制復發和相關癥狀方面的臨床有效率達到88.9%，手術治療為86.7%，無統計學差異，但介入治療并發癥發生率更低。同時，作者認為，對于瘤體直徑在4 cm以下的無癥狀患者，RAML自發性破裂的風險不大，但須密切監測；直徑4 cm以上懷疑惡變可能，則建議盡早治療。楊興國等[20]比較了急診手術、保守治療和介入治療對RAML的治療效果的差異，認為對于瘤體較小者，或單側多發腫瘤者，或雙側腫瘤者可考慮介入治療。由于各種栓塞劑作用機制不同，根據病變血管結構不同選擇合適的栓塞劑類型才能取得良好效果。因此整體上說，栓塞介入是RAML耐受性良好的治療手段。

圖4DSA造影顯示腎錯構瘤介入栓塞治療

A：腹部增強CT橫斷面結果；B：腹部增強CT冠狀位結果；C：右腎動脈DSA造影結果；D：右腎錯構瘤栓塞過程；E：右腎錯構瘤栓塞術后DSA造影結果。

5 頑固性高血壓

頑固性高血壓是指高血壓患者即使同時服用包括利尿劑在內的3種不同類型的足量降壓藥物血壓仍不能控制在正常水平的患者。在中國，高血壓的發病率高達27.9%，而其中頑固性高血壓約占高血壓人群的5%～10%，同時2%的高血壓還會發展為頑固性高血壓。頑固性高血壓對靶器官的損害長期而持續，可引起一系列嚴重并發癥，心腦血管疾病、腎功能不全和總死亡風險增加。因此，探索有效控制血壓的新措施成為臨床研究的重點。腎動脈交感神經活性異常增高是頑固性高血壓的最重要的病理生理機制之一，其過度活躍一方面導致腎素分泌過多而引起水鈉潴留、腎動脈收縮；另一方面腎傳入神經通過神經激肽受體途徑發出的信號傳到中樞神經系統，產生血管緊張性調節作用，最終導致頑固性高血壓。腎動脈交感神經消融術(renal denervation，RDN)通過消融腎動脈血管壁中分布的交感神經纖維來降低全身交感神經系統過度興奮而起到調控血壓的作用(圖5)。該技術最早于2009年由KRUM等應用于頑固高血壓的治療中，效果良好，而后被逐漸推廣和應用。

2009年開展的前瞻性隊列研究Symplicity HTN-1中45例頑固性高血壓患者RDN術后1個月至術后3年收縮壓和舒張壓均發生明顯的降低[22]。2014年關于106例頑固高血壓患者RDN和藥物治療的隨機對照試驗HTN-2結果也證實了RDN在持續控制血壓方面效果優于藥物治療[23]。但是更大樣本量的多中心對照試驗Symplicity HTN-3對比了非手術組與RDN治療組降壓效果的差異，結果顯示：術后6個月兩組患者血壓下降差異無統計學意義[24]，表明RDN對頑固性高血壓的降壓效果并不優于藥物治療。但是仍有不少學者對RDN的治療前景充滿信心。WARCHOL-CELINSKA等[25]的研究認為RDN可降低頑固性高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的動態血壓和診斷血壓，同時還可以緩解睡眠呼吸暫停綜合征嚴重程度。此外，RND還可以改善主動脈擴張，降低主動脈僵化程度，減少室性心律失常的發生頻率，降低心衰和心房顫動風險等。因此，RDN在頑固性高血壓治療中的效果還有待進一步驗證，其在改善心肺功能方面的潛在價值也需更多研究的支持。

6 結論及展望

目前，血管內介入在多種腎血管病變治療中的優勢不言而喻，介入治療的方法和理念也隨著技術的進步和臨床研究的深入在爭議和共識中不斷進步和被重新定義。我們有理由相信，介入技術的發展會進一步降低患者死亡率和并發癥發生率并改善患者預后。更多高質量的隨機對照研究及長期隨訪結果將會更精確細致地明確血管介入治療的適用指征，更好地預測和評估介入治療的臨床效果。