杭州市三甲醫院醫保從業人員現狀調查與分析

任晉文　朱佳英

[摘要] 目的 了解杭州市三甲醫院醫保從業人員現狀，發現問題并提出合理化的建議和對策。 方法 設計半結構式問卷對2019年2月杭州市全部21家三甲醫院的140例醫保從業人員現狀進行問卷調查。 結果 21家三甲醫院醫保從業人員與床位數之比為1∶242;醫保工作年限>5年占49%，≤5年占51%;76%的人員專業背景為臨床醫護類;72%的人員學歷為本科;59%的人員為中級職稱;醫保從業人員繼續教育制度基本缺失，職稱建設體制基本處于空白。 結論 醫院醫保從業人員主要存在人員配置不足、繼續教育制度和職稱建設體制缺失的問題。在醫療保險制度快速發展的今天，需要醫院和相關主管部門重視醫保人才隊伍的建設，保證新一輪醫改的順利實施。

[關鍵詞] 三甲醫院;醫保從業人員;現狀

[中圖分類號] R197.32? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0122-04

Investigation and analysis of current situation of medical insurance practitioners in Grade ⅢA hospitals in Hangzhou

REN Jinwen? ?ZHU Jiaying

Zhejiang People's Hospital， Hangzhou? ?310014， China

[Abstract] Objective To understand the current situation of medical insurance practitioners in the Grade ⅢA hospitals in Hangzhou in order to find out the problems and propose rational suggestions and countermeasures. Methods A semi-structured questionnaire was designed to investigate the current situation of 140 medical insurance practitioners in all 21 Grade ⅢA hospitals in Hangzhou in February 2019. Results The ratio of medical insurance practitioners to bed in the 21 Grade ⅢA hospitals was 1：242. The percentage of medical insurance practitioners working for >5 years was 49% and the percentage of medical insurance practitioners working for≤5 years was 51%. 76% of the personnels professional background was clinical medicine. 72% of the personnels qualification was undergraduate; 59% of the personnels titles were intermediate; The continuing education system for medical insurance practitioners was lacking and the professional title construction system was basically blank. Conclusion The hospital medical insurance practitioners mainly have the problems of insufficient staffing and lack of continuing education system and professional title construction system. Today， with the rapid development of the medical insurance system， hospitals and relevant competent authorities need to attach importance to the construction of medical insurance talents to ensure the smooth implementation of a new round of medical reform.

[Key words] Grade ⅢA hospitals; Medical insurance practitioners; Current situation

醫院醫保從業人員不僅是各項醫保政策制度實施的宣傳員、排頭兵，也是醫保基金安全的監督者、守護人，據不完全統計，目前我國醫院醫保從業人員有30萬[1]，與龐大的參保人群和巨額的醫保基金支出相比[2]，醫保從業人員嚴重不足。根據國家醫保局發布的數據顯示[3]，2018年全國基本醫療保險參保人數為134 459萬人，與醫院醫保從業人員之比為4482∶1。2018年全年基本醫療保險基金總支出為17 822億元，意味著平均每一位醫院醫保從業人員一年需要對594.07萬元的醫保基金支出進行監管。

除了在數量上嚴重不足以外，醫院醫保從業人員在質量上也參差不齊。醫療保險管理是一門跨領域、跨學科的特殊專業，醫療保險事業發展需要“懂保險、知醫學、會管理”的復合型、實踐型的醫保管理人才[4-6]，目前醫院醫保從業人員大多是護理、財務的轉崗人員[7]，加之在職繼續教育的缺失[8]，在專業化水平上存在一定的缺陷，難以做到醫保的專業化、精細化管理。為進一步了解醫院醫保從業人員的現狀，特對杭州市全部21家三甲醫院醫保從業人員進行調查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

運用全面調查的方法，對2019年2月杭州市全部21家三甲醫院的所有醫保從業人員進行問卷調查，共發放140份問卷，回收有效問卷140份，回收有效率100%（140/140）。

1.2 方法

設計半結構式問卷對醫保從業人員的性別、年齡、職稱、學歷、專業背景、從事醫保工作年限、繼續教育和職業發展情況等進行調查分析。調查問卷由專人現場發放現場回收，保證數據的真實性、完整性和有效性，收集的數據錄入Excel并進行相關描述性分析。

2 結果

2.1 人員配置情況

整體來看，21家醫院醫保從業人員合計140例，床位數合計33 904張，兩者之比為1∶242。21家醫院中，醫保從業人員與床位數之比最大的為1∶120，最小的為1∶367。人員配比嚴重缺乏，很多工作無法做到精細化。見表1。

2.2人口學基本資料

醫院醫保從業人員中男女比例不協調，其中男19例，女121例，女性從業人員是男性的6.4倍。年齡分布相對合理，≤30歲的人員占19%（26/140），31～50歲人員占到66%（93/140），≥51歲人員占15%（21/140）。見表2。

2.3 醫保工作年限

從醫保工作年限上來看，隨著工作年限數的增加，人員占比逐漸減少。醫保工作年限≤5年的占51%（71/140），>5年的占49%（69/140）。見表3。

2.4專業背景

醫院醫保從業人員主要來自于臨床醫護人員，占所有從業人員的76%（106/140），其中以臨床護理為主，84例專業背景為臨床護理。管理類和信息統計類專業合計占比18%（25/140）。此外還有個別醫保從業人員的專業背景為會計、營養與食品衛生、生物醫學工程和心理學。見表4。

2.5 學歷水平

從醫院醫保從業人員學歷看，博士和中專都僅有1例，大專學歷也只有13例，這三種學歷人員占比11%（15/140）。醫保從業人員的學歷主要集中在本科和碩士，合計占比89%（125/140），其中本科學歷人數最多占比72%（101/140）。見表5。

2.6職稱現狀

77%（108/140）的醫院醫保從業人員屬于初、中級職稱，高級職稱僅占11%（16/140），還有11%（16/140）的人員沒有職稱。高級職稱的16人中，有2名主任醫師、1名主任藥師、2名副主任醫師、11名副主任護師，且現有的高級職稱均為轉崗到醫保工作之前的職稱。初、中級職稱的評定上沒有統一規范，由各家醫院自行決定，初、中級職稱中有護師、醫師、經濟師、會計師等職稱。見表6。

2.7繼續教育現狀

目前比較集中統一的繼續教育是由中國醫院協會醫保專委會舉辦的醫保從業人員勝任力培訓初級班和中級班，以及浙江省醫學會醫保分會每年年底舉辦的醫保年會，此外尚且沒有規范化、常態化的繼續教育，也沒有配套的繼續教育管理制度。

3討論

3.1 人員配置方面

醫院醫保從業人員與床位數之比為1：242，相對于三甲醫療機構要求護士與床位數之比為1：2.5，衛技人員與床位數之比為1：1.25來說[9]，醫保人員配置嚴重不足[10-11]。醫院醫保從業人員作為醫保經辦機構和醫療機構聯系的橋梁，肩負著落實醫保政策和進行基金監管的重任。隨著國家醫保局的成立，大病醫保和慢性病醫保等各項醫保政策相繼出臺，按疾病診斷相關分組（DRGs）支付方式的試點改革也在積極推進，醫保改革的進程明顯加快，醫院醫保人員配置不足可能在一定程度上影響醫保乃至醫改的進程。

2018年全國基本醫療保險基金總支出17 822億元，意味著平均每一位醫保從業人員一年需要對594.07萬元的醫保基金支出進行監管，醫保從業人員的不足使得對醫保基金的監管難以做到全面化和精細化[12]，導致了在醫療機構內出現騙取醫保基金的現象。2018年國家醫保局、國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合發布《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》，截至2018年末，各地共查處違約違規違法定點醫療機構3.2萬家，違規行為的參保人員2.42萬人，共追回醫保資金10.08億元。雖然打擊醫保基金騙取欺詐行動取得了很好的效果，但是也側面反映出醫保基金事前監管的不到位，這其中一個不得忽視的原因就是醫保從業人員配置不足。

3.2人員年齡及醫保工齡方面

從醫保工作人員年齡結構來看，分布較為合理，≤30歲的人員占19%，31～50歲的中堅力量占66%（93/140），≥51歲的人員占15%。但是對醫保工作年限分析來看，超過半數的醫保從業人員工作年限小于5年，一方面反映出大部分醫保從業人員的工作經驗尚淺，另一方面也反映出隨著醫保的發展，越來越多的人員加入到醫保工作中來，醫保從業人員的隊伍在不斷地壯大[13-14]。大量新人員的涌入給醫保從業人員的隊伍建設帶來了新的挑戰，醫保從業人員的規范化管理需在繼續教育、職稱建設、人才培養等方面建章立制。

3.3 專業背景和學歷水平方面

從醫院具備醫保管理功能的歷史周期來看，醫保管理很長一段時間沒有得到足夠重視，一是體現在行政職能科室的設置上，醫院沒有獨立的醫保行政科室，醫保功能長期依附于門診辦公室或財務科，二是體現在醫保從業人員的配備上，在20世紀初期醫保崗位被默認成為“老、弱、病”的照顧性崗位，專業知識和學歷水平都比較欠缺，導致醫院醫保人員配置上的先天不足，目前這類現象在基層醫療機構依然比較常見[15]。

目前，杭州市三甲醫院醫保從業人員大多是臨床轉崗人員，臨床醫療知識豐富，但在醫療保險管理和信息統計專業方面相對欠缺，知識結構不完善，整體專業素質水平參差不齊。隨著醫保管理進入精細化、信息化階段，客觀上要求醫院做好醫保信息化水平建設，做好在不同支付方式改革下的醫保成本控制和質量控制，保證參保患者權益的同時，實現醫院的社會效益和經濟效益，但這些技能又是當下醫院醫保從業人員相對缺乏的。從學歷水平來看，醫院醫保從業人員基本以本科為主，與三甲醫院臨床醫生基本以碩士、博士研究生為主的學歷結構來看，還是存在不足，主要體現在醫保科研能力和學科建設方面。如何吸引更多高層次人才進入醫保領域在未來一段時間內，依然是醫院醫保從業人員體制建設的重要組成部分。

3.4 繼續教育和職稱建設方面

我國醫保制度一直處在飛速發展的階段，隨著2010年城鎮非從業人員醫保制度的建立，我國醫療保險實現了制度層面的全覆蓋，隨著2012年基本醫療保險參保率達到95%，我國醫療保險實現了參保人員的全覆蓋[16-17]。在支付方式的改革上，逐步由后付制向預付制轉變，由單純的按項目付費向以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式轉變。醫保制度正處在快速發展、改革、探索的關鍵時期，客觀上要求醫保從業人員具備一專多能的專業素質，醫保從業人員不僅需要有專業的醫療保險知識，還需要有一定的醫療、護理、藥學、病案管理和信息統計技術來適應醫保政策制度的發展，需要通過在職繼續教育彌補學歷教育的短板，但是針對醫保從業人員的繼續教育制度卻長期處在空白階段，沒有相應的行業規范和要求。

此外，醫保從業人員的職稱建設也一直處于空白。隨著1998年城鎮職工基本醫療保險的建立，我國的醫療保障由免費的福利型制度全面轉向權利義務結合型的社會保險制度[18]。第一批真正意義上的醫院醫保從業人員開始走向歷史舞臺，至今已經20余年，醫保從業人員的隊伍也在不斷的發展壯大，但是職稱問題一直沒有得到解決，依然缺乏對醫保從業人員學術技術水平和專業能力進行評價和管理的制度。目前，杭州市三甲醫院醫保從業人員中的16名高級職稱均為轉崗之前的職稱，初、中級職稱的管理和評價條件比較混亂，醫院自行制定評聘制度，一部分醫院醫保從業人員按照管理崗評定，一部分醫院按照專業技術崗進行評定，專業技術崗目前大部分醫院認可經濟師系列，但是在經濟師系列中雖然有保險方向，但實則是商業保險，這與醫療保險還是有一定的區別，此外，在經濟師序列當中保險方向只有初中級，沒有高級職稱，導致新進入醫保從業行業的人員職稱上限是中級，這顯然是不合理的。

職稱制度的缺乏也帶來了人員的不穩定性，近年來，陸續有社會保險或公共衛生等管理專業的碩士畢業生加盟醫院醫保管理隊伍。但是，這些優質人才因為沒有相應的職業平臺及職稱晉升通道，不能清晰規劃職業發展生涯，導致他們的工作穩定性差，2～3年后辭職的現象時有發生。因為同樣的原因，醫院優秀的管理人才不愿意進入醫院醫保管理隊伍，導致醫保從業人員后備人才的不足。

通過本次研究可以發現，杭州市三甲醫院主要存在人員配置不足、繼續教育制度和職稱建設體制缺失的問題，同樣的問題也存在于其他地區[19-20]，在醫療保險制度快速發展的今天，需要醫院和相關主管部門重視醫保人才隊伍的建設，保證新一輪醫改的順利實施。

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（收稿日期：2019-08-12）