根治性膀胱切除后回腸膀胱腹壁造瘺術的臨床應用(附47例報告)

楊 林,羅 軍,熊 波,王洪志,張成果,韋 偉,鄭昌建,王亞榮,文 爽

(重慶市璧山區人民醫院泌尿外科，重慶 402760)

根治性膀胱切除+尿流改道術是膀胱高級別尿路上皮癌的主要治療方法。雖然Bricker術是尿流改道的“金標準”[1-2]，但仍存在不足[3]，包括①Rutzen袋需定期更換，成本較高，Rutzen袋更換困難，護理麻煩，常發生尿液外滲；②回腸造口乳頭易出現回縮、狹窄，造成上尿路病變、腎功能損害、尿路感染、尿路結石形成，且上述情況一旦出現，處理較困難；③長期佩戴集尿器，尿液持續刺激造瘺口周圍皮膚，可導致皮膚炎癥及皮膚瘢痕形成； ④肥胖患者由于腹壁較厚，行回腸腹壁造口時易出現回腸段腸系膜張力過高，影響回腸血供，導致回腸膀胱缺血壞死；⑤易發生內疝。還有作者報道Bricker手術患者出現腎功能損害約為27%，造瘺口并發癥約為24%[4-6]。因此需要探索更加簡單實用、安全可靠、有益于改善患者生活質量的新術式。為此我們對47例膀胱高級別尿路上皮癌患者行腹腔鏡下根治性膀胱切除后，實施了一種新的尿流改道方式——回腸膀胱腹壁造瘺術，獲得了比較理想的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月至2018年1月于重慶市璧山區人民醫院泌尿外科行根治性膀胱切除+回腸膀胱腹壁造瘺術治療的膀胱高級別尿路上皮癌患者為本組研究對象。本組47例患者，男性35例，女性12例；年齡54～73歲，平均65歲。其中初發患者40例，復發7 例。術前常規完善實驗室檢查、腹部彩超、盆腹部增強電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、膀胱鏡和腸鏡等檢查。血肌酐、尿素氮 水平均正常，CT示腫瘤直徑約 1.2～5.0 cm，其中多發42例，單發5例，術前未發現盆腔淋巴結及遠處轉移，無明顯手術禁忌證。所有患者均行膀胱鏡檢查活檢或膀胱新生物診斷性電切，病理檢查提示膀胱高級別尿路上皮癌。術前臨床分期：39例T2N0M0，8例T3N0M0。

1.2手術方法術前3 d開始口服甲硝唑，無渣飲食，術前1 d禁食禁飲并行清潔灌腸。常規行腹腔鏡下根治性膀胱切除后，作臍下直切口約10 cm，拖出回腸，距回盲部15 cm截取一段長約15 cm回腸，充分保留其血供，切斷的回腸在截取回腸段上方行端端吻合，恢復消化道的連續性。截取回腸段于對系膜緣剖開，折疊成U型，縫合形成球形膀胱，雙側輸尿管內置F8硅膠引流管，與代膀胱行拖入式縫合，于右下腹麥氏點打孔引出雙側輸尿管引流管，并經此孔放入F18雙腔硅膠氣囊尿管，行回腸膀胱造瘺，氣囊注水30 mL，輕牽尿管使回腸膀胱貼附腹壁內面腹膜，4號絲線間斷縫合回腸膀胱漿肌層及腹壁內面腹膜3～4針，經原尿道處放入F18雙腔硅膠氣囊尿管作為腹腔引流管，完成回腸膀胱腹壁造瘺術。

1.3隨訪方法術后每月更換代膀胱造瘺管。隨訪項目包括：血尿常規、 血清肌酐、尿素氮、胸片、泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、必要時腹部CT， 觀察患者有無上尿路積液、復發或轉移。實驗室檢查每3月復查1次，影像學檢查最遲6月復查1次。

2 結 果

2.1術中情況47例患者手術均獲成功，總手術時間250～320 min，平均280 min，出血量400～600 mL；回腸膀胱腹壁造瘺術手術時間80～150 min，平均110 min。9例患者術中輸紅細胞懸液400～800 mL，其余患者術中未輸血。

2.2圍手術期術后情況本組患者住院時間 8～26 d，平均 12 d，平均術后住院時間9 d。術后第2天起每8 h用生理鹽水手動沖洗膀胱1次，盡量沖出新膀胱產生的黏液。術后 5～7 d恢復正常飲食， 1～2周拔除導尿管(盆腔引流管)，8周拔除雙側輸尿管支架管。術后無大出血，無傷口感染。1例患者術后1周出現腸梗阻，保守治療約1周無效，行腸粘連松解后痊愈出院。術后無腸瘺發生。本組患者術后病檢均為高級別尿路上皮癌，其中：T2aN0M0 8例、T2bN0M0 29例、 T2bN1M0 7例、 T3N1M0 2例、 T4N1M0 1例。

2.3術后遠期情況本組患者術后平均隨訪16.7(4～96) 月，隨訪期間身體狀況良好，生活能自理或能適量參加工作。術后偶有患者代膀胱黏液堵塞造瘺管，經自行沖洗后通暢。術后無回腸造瘺口壞死、狹窄發生。造瘺口周圍皮膚無皮炎及疤痕形成。1 例患者術后14月行泌尿系彩超及靜脈腎盂造影示雙側輸尿管輕度擴張伴雙腎輕度積液，血肌酐 157 μmol/L，尿素氮正常，予更換代膀胱造瘺管，加強代膀胱沖洗，2周后復查，血肌酐恢復正常，泌尿系彩超未見雙腎積液。其余患者血肌酐、尿素氮均正常，未出現酸中毒，胸片正常，泌尿系彩超未發現上尿路擴張積液。1例患者術后16月出現右側腹股溝淋巴結轉移，取活檢證實后予化療。

3 討 論

膀胱尿路上皮癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，占我國泌尿系腫瘤發病率的第1位，而在西方國家其發病率也僅次于前列腺癌居第2位[7]，直接威脅患者生存及健康。隨著人口的老齡化以及工業污染的加重，我國膀胱尿路上皮癌發病率呈逐年上升之勢[8]，研究還顯示膀胱尿路上皮癌死亡率在國內外均居泌尿生殖系腫瘤首位。其中高級別尿路上皮癌的生物學行為高度惡性[9-12]，目前治療的主要方法是根治性膀胱切除+尿流改道術。

尿流改道手術已經有100多年的歷史，理想的永久性尿流改道應能達到防止術后并發癥，保存腎臟功能，使患者能過接近正常的生活。各種尿流改道方法尚不完善，各具優缺點。其中Bricker術至今仍是尿流改道的“金標準”。但正如前言所述，Bricker術仍存在一些不足。

我們前期對2例較肥胖膀胱腫瘤患者行腹腔鏡下根治性膀胱切除后，實施了一種新的尿流改道方式—回腸膀胱腹壁造瘺術[13]，在此基礎上，至今總共已完成該術式47例。本組47例患者手術均獲成功，采用的回腸膀胱腹壁造瘺術不需要行回腸腹壁乳頭狀造口，只需將代膀胱用氣囊尿管牽引貼附于腹壁內側并簡單固定，完成腹壁造瘺即可，降低了手術難度。回腸膀胱腹壁造瘺術手術平均時間僅110 min，大大縮短了手術時間。

本組患者術后除1例腸梗阻外，無其他重大并發癥發生，亦無回腸造瘺口壞死、狹窄、造瘺口周圍皮炎及疤痕等Bricker術常見的并發癥。術后生活均能自理，甚至適量參加工作，術后護理簡單且費用低，只需每月更換一次代膀胱造瘺管。可見，該術式不僅安全可靠，且在較大程度上彌補了Bricker術的不足。

本組1 例患者術后14月血肌酐輕度升高，泌尿系彩超及靜脈腎盂造影示雙側輸尿管輕度擴張伴雙腎輕度積液，予更換代膀胱造瘺管，加強代膀胱沖洗，2周后復查，血肌酐恢復正常，復查泌尿系彩超未見明顯異常。該患者一過性腎積水，考慮代膀胱黏液堵塞造瘺管所致，當梗阻解除后，集合系統恢復正常形態與功能，因此術后代膀胱的通暢引流極為關鍵。

術后生活質量是評價手術療效的一個重要指標[14]，隨著生物-心理-社會醫學模式逐漸形成，人們越來越重視生活質量的評估[15-16]。本組患者雖術后身體狀況良好，生活能自理，甚至能適量參加工作，但缺乏客觀量化指標。下一步，我們將對回腸膀胱腹壁造瘺術后健康相關生活質量做進一步研究。

總之，根治性膀胱切除+回腸膀胱腹壁造瘺術后無嚴重并發癥，臨床療效可靠，能彌補Bricker術的不足，展示了較好的應用前景，值得臨床應用推廣。