我們需要什么樣的分級診療？

申曙光 杜 靈

我國自2009年開始推進的“新醫改”具有豐富的內容。其中，“分級診療”因其全面涉及整個醫療資源的配置格局和效應，直接影響眾多主體的利益，深刻影響民眾看病就醫的可及性、公平性與效率，且具有“牽一發而動全身”的特點，而被認為是新醫改的核心內容，從推行之初便被寄予厚望并受到廣泛討論。近年來，各地政府在分級診療的模式與推行手段方面進行了積極探索，特別是在“強基層”和醫聯體建設方面投入較多。但從實際情況來看，分級診療的推行困難多、阻力大，進展緩慢，甚至在多個方面陷入了困境，特別是一直未能找到有效的實施模式。其原因既包括政策和實施中的問題，也有理論上的認識誤區和體制上的掣肘。在這種背景下，迫切需要回答一個重要的問題：我們到底需要什么樣的分級診療？具體而言，分級診療在理論上應該呈現什么樣的狀態與特征，產生什么樣的價值？在實際中我國的分級診療陷入了什么樣的困境，其原因何在？面對這種困境，未來應當如何推行分級診療以達成分級診療的“合理”狀態，有效實現分級診療的價值？對這一系列問題的回答具有理論和現實意義。本文正是從這3 個方面展開分析和研究，由此來回答“我們需要什么樣的分級診療？”這一關鍵問題。

一、分級診療的理論內涵與實際價值

（一）分級診療的理論起源與內涵

醫療資源是高度稀缺的社會資源，而患者對醫療資源的需求卻是無限的。同時，由于個體的身體和社會經濟狀況差異，對醫療資源的需求是多樣化的，但醫療過程中又存在嚴重的信息不對稱現象。因此，醫療資源的供需失衡長期存在并難以通過市場機制進行自我糾正。理論上，在完全競爭市場中，醫療資源分布的帕累托最優狀態應該是按照疾病發病率、診療難易程度、人口分布等特征形成正“金字塔”式的層級分布；具有不同服務需求的民眾對醫療信息的掌握是完全對稱的，因此可通過最低的成本獲得最優質的醫療服務，醫療資源的公平性和效率都得以體現。但現實中，醫療市場卻是一個供求信息極度不對稱的不完全競爭市場。在需求端，每一個患者具有不同層次的醫療需求，在醫療資源固定的情況下，對醫療資源的需求大于社會可提供的醫療資源，從而出現“看病難”現象；在供給端，由于部分醫療資源供給主體較少、生產難度大、開發成本高，再加上醫療機構作為市場信息的壟斷方掌握議價主動權，很容易產生“看病貴”問題。

由于市場調節機制失靈，大量優質醫療資源呈現“趨利式”聚集，部分患者無法順利獲得優質醫療資源，醫療資源供給的公平性和效率均被破壞。然而作為準公共物品，醫療資源的供給必須保證其公平性，即各階層民眾均能獲得平等、有效的基本醫療服務。在市場價格調節機制失靈的情況下，政府有責任實施行政手段進行干預。分級診療正是作為解決這一問題的重要對策和工具被提出。從古典經濟學供求理論來看，分級診療是通過對供給曲線施加影響從而最終改變供求均衡狀態：通過對醫療資源進行供給側的整合和醫療機構職能的細分，使每一類患者的需求能有針對性地得到滿足。即在一個社會的特定時期，各層次的醫療需求對應著不同的醫療資源供給曲線，而整個社會的醫療資源中供給和需求曲線則是各細分層次供給和需求曲線的加總。因此，分級診療的本質是通過供給側的專業化分工，實現醫療機構和患者的供需合理匹配，從而實現醫療資源有效配置。

國際上并沒有“分級診療”的概念，與之相近的是“連續性醫療”和“整合式醫療”概念，但其本質都是通過對醫療資源供給側專業分工實現有序的就醫格局。醫療資源整合于20 世紀70年代發端于歐美發達國家，先后出現了橫向整合（Horizontal Integration）和縱向整合（Vertical Integration）兩種模式。橫向整合一般是跨區域的醫療機構進行資源整合和職能分工，其特征是幾個醫療機構的服務產出是可替代的，但由于醫療機構之間的資源難以共享，效果難以確定，因此不被視為一個理想的模式；縱向整合是指在一定區域內不同層次或類型的醫療機構之間的聯合，旨在通過整合醫療產品鏈上的醫療組織以降低其內部運作的交易費用，其特征是醫療機構間服務產出是相互補充的、不能夠相互替代的①史戈等：《國內外醫療資源整合的實踐與思考》，《中華醫院管理雜志》2012年第2期。。縱向醫療資源整合是目前各國醫療衛生體系發展的主要方向。在此基礎上提出來的醫療資源整合模式，比如英國、德國基層醫療機構的“守門人制度”①參見England NHS.Understanding the New NHS: A Guide for Everyone Working and Training with in the NHS，BMJ，2014.，日本根據本國的人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區劃而設定的層級錯位、功能協同的“三級醫療圈”，都體現出醫療資源整合中的“分級”觀念②顧亞明：《日本分級診療制度及其對我國的啟示》，《衛生經濟研究》2015年第3期；Natsuko Fukue，"National Health Insurance: A Basic Universal Safety Net，"Japan Times，2010，5.。

我國目前在分級診療推進過程中存在較強的制度性思維，這和對分級診療的內涵認識不清晰直接相關：“分級診療”和“分級診療制度”往往混用，即直接以分級診療制度指代分級診療。但本質上，分級診療的“制度形態”和分級診療的“形態”是不同的，前者的概念核心是制度，而后者的概念核心則是分級診療這一狀態本身。具體而言，可以從以下兩個層面來認識分級診療。從實質內涵來看，分級診療是一種醫療服務市場供求有序、資源合理配置的“理想狀態”。在這種狀態中，醫療衛生體系能夠合理高效運行，形成一種不同級別不同類型的醫療機構承擔不同難易程度疾病診療工作，醫療服務信息無障礙流動，患者按需求就診的診療格局。從實施機制來看，分級診療是明“分”實“合”。“分”體現在對疾病輕重緩急程度的分類、不同醫療機構職能的分工以及患者診療的分流；“合”包含兩個層次，一是內容的整合，包括人才、技術、服務、基礎設施等資源的整合，二是結構的整合，包括區域整合、產業鏈整合和醫療機構間協作模式的整合。

（二）分級診療的實際價值

在醫療資源整合方面，歐美發達國家無論是政策制定還是實踐探索均早于我國。從20 世紀70年代到90年代中期，歐美發達國家醫療資源整合模式經歷了橫向整合到縱向整合探索的過程，并逐漸形成一套有效模式，其中社區首診、雙向轉診、分級醫療等機制已被世界各國廣泛采用③徐衛國：《中國醫改新政與公立醫院發展》，《中國醫院》2009年第1期。。我國的醫療資源整合歷程與國外類似，亦經歷了從橫向整合模式的探索到縱向整合模式的探索的過程，并提出了具有中國特色的醫療資源整合概念——“分級診療”。

我國的醫療資源整合始于20 世紀80年代。當時，基于城鄉二元化資源分布特點，在城市建立了市、區和街道門診組成的三級診療體系，分級診療雛形初現。改革開放后，市場機制被引入并不斷得到強化，大型醫院迅速擴張，并對基層醫療機構形成強烈的擠出效應，使醫療資源的分布呈現標準的“倒金字塔”狀態。為改變這一不平衡狀態，1997年的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出，要“積極發展社區衛生服務，把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度”，此后在1998年建立新的醫療保障制度時允許參保人自主選擇定點醫療機構，但上述措施均收效甚微，醫療資源分布的不合理狀態進一步加劇。2006年，《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》提出建立分級醫療和雙向轉診制度，并開展了社區首診試點。為進一步引導醫療資源和一般診療向基層醫療機構下沉，衛生部于2010年發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，鼓勵通過托管、重組等方式對醫療資源進行整合，利用醫療服務價格等因素引導一般診療下沉到基層，逐步實現“社區首診、分級診療和雙向轉診”。2015年，為進一步深化醫療衛生改革，國務院發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確分級診療的制度內涵、基本原則和發展目標。

分級診療作為多年來我國醫療衛生制度改革方案的重頭戲，對醫療資源配置的系統調整，緩解供需不平衡，構建醫改新格局，解決人民群眾就醫的突出問題具有重要意義。從技術層面上看，分級診療有助于提高民眾對高質量醫療服務的可及性。一是為落實基層首診而大力發展的基層醫療服務體系因更貼近民眾，從而能更易于與民眾建立長期、穩定的診療關系和全方位地了解民眾醫療需求。二是分級診療體系能科學地安排患者就醫，使患者能及時獲得“合適”的醫療服務。患者合理分流后，醫務人員更能為診患者提供耐心細致的優質醫療服務，因此也有利于舒緩醫患關系。三是分級診療使基層醫院和大醫院實現分工協作，形成不同的功能定位，大醫院從常見病、慢病的防治中解脫出來，集中精力攻克疑難雜癥，為提供更高水平的醫療服務奠定基礎。從國家戰略層面上講，分級診療是突破醫療衛生制度改革瓶頸的有力手段。具體而言，分級診療體系的構建將打破我國當前的高成本醫療模式。當前模式以大醫院為醫療服務體系的絕對核心，以治療為主要手段，對健康管理和預防保健的重視程度嚴重不足。大醫院和基層醫療機構就診患者數量嚴重不均，造成醫療資源的嚴重浪費及高昂的社會經濟成本。當前我國經濟發展進入新常態，財政收入增速減緩，繼續支撐醫療費用大幅增長的能力有限，而人口老齡化、過度醫療等因素又在助推醫療費用的上漲，高成本的醫療模式顯然不可持續。分級診療通過加強基層醫療衛生體系的建設，形成有序的診療格局，能有效遏制醫療費用的迅速增長，減少醫療資源的浪費，有利于我國社會醫療保障體系及醫療衛生服務體系整體的健康發展，從根本上緩解“看病難看病貴”問題。

二、我國分級診療的探索及其困境

（一）我國分級診療的探索

1.分級診療實施的政策導向

改革開放以來，隨著醫療衛生機構的所有制結構、組織和運行機制以及衛生財政體制的改革，我國的醫療衛生服務體系發生了很大的改變。不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭，機構之間的差距快速拉大，導致醫療資源分配不均衡與配置不合理加劇。在這種背景下，2015年9月國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”基本方略，計劃“到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建”。該《意見》發布以來，各地出臺一系列政策措施，主要集中在“強基層”和保障機制建設兩個方面①楊堅等：《我國省級層面分級診療文件比較分析》，《中國醫院管理》2016年第12期。。在政策實踐層面，全國分級診療主要從兩個層面來推進：一是以強基層為目標，通過對口支援、建立醫療聯合體、推進遠程醫療、縣鄉（鄉村）醫療服務體系一體化等形式為實現分級診療創造條件；二是以實現患者分流為直接目標的醫保分級報銷體制以及相關支付制度改革。在此過程中形成了一些典型模式，其中以福建三明模式、深圳羅湖模式和安徽天長模式尤為突出。

2.分級診療推進方式的探索

目前我國基本形成了以醫聯體建設為主，對口支援、遠程醫療、家庭醫生簽約制度、醫保制度建設相互配合的分級診療推進方式。

第一，醫聯體建設。從政策目標來看，醫聯體既是推動分級診療制度落地的載體又是突破口①徐瓊花等：《分級診療視域下的醫聯體內醫師資源配置影響因素及策略》，《中國衛生事業管理》2019年第5期。，其本質是對公共衛生體系、醫療服務體系以及衛生資源等3 個層面的整合，目標是為了實現各類醫療資源的高效利用。從2017年發布的《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》②《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，中國政府網：http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm，2017年4月26日。內容來看，醫聯體建設的主要目標是“強基層”和“促分工”。在醫聯體的類型上，主要包括城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟及遠程醫療協作網等4 種醫聯體模式③辛越等：《基于四種不同類型醫聯體模式的SWOT 分析》，《衛生軟科學》2018年第7期。，醫聯體內的醫療機構聯合協作方式主要為對口支援模式、領建模式、托管模式④黃培、易利華：《3 種不同類型醫聯體模式的實踐與思考》，《中國醫院管理》2015年第2期。。雖然各地探索的具體方式不同，但普遍存在醫聯體結構松散、分工機制難以形成的問題。其根本原因在于大醫院始終具有強大的盈利動機且醫聯體往往不涉及關鍵的財務改革，各級醫療機構服務范圍重復且縱向上存在競爭關系⑤李麗勤等：《分級診療背景下發揮醫院區域功能的思考》，《中國醫院管理》2016年第1期。，往往導致大型醫療機構利用自身優勢“虹吸”患者，擠壓基層醫療機構利益，各級協作關系敏感脆弱，極易分崩離析。

第二，家庭醫生制度。作為重要的“守門人”，家庭醫生對促進分級診療的實現具有重大意義。2016年6月，國務院醫改辦、國家衛生計生委等部門聯合發布了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出要“在基層開展執業方式和服務模式改革試點工作，采取多種形式推進簽約服務”，并提出了具體的政策指導。實際工作中，家庭醫生簽約服務主要和醫療扶貧及醫聯體建設一起開展，經過一段時間的推進，已在簽約率上取得了一定的成效，基本實現了貧困戶的百分之百簽約，在醫聯體建設較快的地區家庭醫生簽約率也比較高。然而，從全國的總體情況來看，除了特殊人群和特殊地區，家庭醫生簽約以及服務供給還任重道遠。即使是目前已經簽約了家庭醫生的地區也因為缺乏全科醫生、激勵機制不足而效果有限，普遍存在“簽而不約”的情況。

第三，對口支援。醫療領域的對口支援是醫療資源和服務實力較強的一方對實力較弱的一方實施援助的一種政策性行為。2019年7月，國家衛健委在《解決貧困人口基本醫療有保障突出問題工作方案》發布會上提到，要“組織全國1107 家三級醫院‘一對一’對口幫扶832 個貧困縣的1172 家縣級醫院，全面提升貧困地區縣醫院診療能力。”①《國家衛生健康委介紹〈解決貧困人口基本醫療有保障突出問題工作方案〉等有關情況》，中國政府網：http：//www.gov.cn/xinwen/2019-07/09/content_5407681.htm，2019年7月9日。可見，對口支援工作主要是針對貧困地區開展的基層能力支持活動。這種方式客觀上可以提升貧困地區的醫療水平，推動“醫療扶貧”工作的開展。在區域內醫療資源短期內無法改善的情況下，對口支援可以緩解貧困地區患者的看病難及看病貴問題。但長期來看，對口支援對解決根本性的基層醫療資源分配問題與服務能力問題不具有可持續發展能力。

第四，遠程醫療。遠程醫療作為一項醫療衛生服務供給方式的技術性工具通常和推進分級診療領域的其他改革同步推進，如對口支援中的遠程醫療支持，醫聯體內的遠程醫療協作網絡建設等。具體路徑包括通過遠程診療、遠程藥物配送和遠程教育促進基層首診、患者下轉；通過遠程急救和遠程預約暢通雙向轉診通道；通過健康監管促進急慢分治②翟運開：《基于遠程醫療的分級診療體系建設研究》，《中國衛生事業管理》2016年第8期。等。具體工作內容包括建設智能分診系統基礎數據庫，進行名醫遠程在線分診，幫助實現患者分流（患者自我管理），減少不必要的資源浪費。③李婷等：《“互聯網+”視角下的分級診療體系構建》，《中國衛生經濟》2016年第12期。然而，當前我國的遠程醫療的供給和承接方不穩定，普及范圍小，遠程醫療的基礎設施建設也不夠充分。要真正通過遠程醫療促進分級診療的實現還需要更多其他制度建設上的配合。

第五，相關醫保制度改革。目前，醫保制度在推進分級診療方面的主要措施是采用差異化的報銷制度，這在一定程度上會讓對價格敏感的患者選擇在基層就診，一旦基層就醫體驗過差則會讓患者回流大型醫療機構，患者不可避免地需要承擔更多的就醫成本，這一現象不符合分散風險的保險制度初衷。與此相對的是，醫保制度的改革難以克服分級診療的實質性障礙，醫保制度對基層政策傾斜不夠，疾病預防、健康管理的費用沒有納入醫保，普通門診有起付線等多種約束。基層醫療衛生機構與公立醫院的用藥目錄差別較大，基層醫療衛生機構的藥品品規常常不能滿足患者的需要，導致患者不愿到基層就診④佘瑞芳等：《分級診療下基層醫療衛生機構的發展現狀及建議》，《中國全科醫學》2016年第28期。。同時，基層醫保住院支付比例較高，導致患者小病也會要求住院。因此，目前醫療保障制度在推進分級診療方面發揮的作用有限。

（二）分級診療的現實困境及原因分析

1.分級診療的現實困境

總體上看，除了少數地區之外，分級診療工作開展普遍不甚順利，實際成效有限，并在多個方面陷入了困境。具體來看，主要存在以下3 個方面的困境。

第一，基層醫療服務能力難以提升。醫療服務質量的高低在很大程度上取決于醫務人員業務能力的高低。因此，良好的基層人才激勵機制和完善的人才培養機制在推進分級診療中能起到事半功倍的效果⑤General Medical Council of England，The State of Medical Education and Practice in the UK，2012.。然而，目前我國基層醫療機構人才建設卻陷入困境。其一，基層醫療機構人才存量不足、質量不高，增量還難以保證。全科醫生需求缺口極大，且現有基層全科醫生的培養質量低，以轉崗培訓為主，學歷和職稱普遍較低，部分鄉村的“赤腳醫生”過渡到現代全科醫生水平尚需時日。其二，基層醫療機構人員工資待遇低、社會認同感不強①朱恒鵬、林綺晴：《改革人事薪酬制度建立有效分級診療體系》，《中國財政》2015年第8期。，配套的薪酬制度滯后，無法在收支結余中提取獎勵基金②鄭蕾：《分級診療制度建設的影響因素分析及對策研究》，《中國醫院管理》2016年第11期。，難以調動基層醫務人員的積極性，導致基層醫療機構既無法留住人才又無力引入優秀人才。同時，我國很多地區實行基層醫療機構收支兩條線管理方式，在用藥、設備購置等方面也面臨諸多限制。低效的人才激勵機制和培養機制，加上財政收支管理體制的滯后，共同造成了基層醫療機構服務能力低下的局面。

第二，醫療機構之間的分工協作格局難以形成。雖然近年來醫聯體建設如火如荼，但實際效果卻有限。醫聯體建設“強基層”和“促分工協作”這兩大目標都沒能很好實現，特別是在促進醫療機構的分工方面陷入困境。大醫院門診及常見病診治占用相當大比例的醫療衛生資源已成為常態，職能分工界限模糊；同時，大型醫療機構把控大量優質醫療資源，不愿讓渡既得利益，各層級醫療機構之間只有分離經營而無聯合協作，醫療機構主體和資源彼此割裂。由于“強基層”和“促分工”會對大型綜合醫院和上級醫療機構的既得利益造成沖擊，由此造成的利益藩籬似已成為改革“禁區”，難以突破。分級診療的實現有賴于各項醫療管理制度的良性運轉與協調③李珊珊、黃瀅：《分級診療的本質、制度性障礙與對策建議》，《中國衛生經濟》2016年第12期。，若不打破大型醫療機構的利益藩籬，對各層級醫療機構進行有機整合，分級診療的推進仍將徘徊不前。

第三，居民對基層醫療機構的信任缺失問題難以解決。相比其他服務業，醫療服務業的供需方之間具有更高的信息壁壘，極易造成醫患之間的信任缺失。基層醫療機構基礎的薄弱，與居民對醫療資源質量的要求產生矛盾，導致醫患信任問題在基層醫療機構層面尤為顯著。同時，醫患信任缺失還會使患者的不信任進一步固化，即使在基層醫療衛生機構服務能力有所提升的情況下，居民可能依然保持直接跳過基層醫療機構而到上級醫療機構就醫的習慣，從而嚴重阻礙分級診療的推進。

2.分級診療現實困境的原因分析

造成我國分級診療陷入前述困境的原因，主要為以下6 個方面。第一，長期以來形成的醫療資源分配格局難以在短期內調整到位。我國的現代醫療體系發展起步較晚，底子薄弱、發展經驗不足問題突出，加上我國本來就存在著很大的區域經濟發展水平差異，既有的醫療財政體制也不利于基層醫療機構的發展，醫療資源的區域差異日益加大的趨勢難以在短期內得到根本性扭轉。加之在“舊醫改”時期大型醫院的無序擴張，加快了大醫院的優勢積累速度，進一步拉大與基層醫療機構之間的差異，并且舊有體制至今都在影響著醫療資源分配格局，形成了路徑依賴，難以在短期內全面扭轉。

第二，醫療衛生體制改革沒有直面阻礙分級診療格局實現的根本利益調整問題。2009年發布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》從公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系等4 個層面提出了具體要求，但大多停留在工作要求層面，沒有涉及醫療衛生制度的改革。醫療衛生制度的改革涉及對現有醫療資源分配秩序的調整，但目前在各個層級的文件中都沒有涉及這類重大利益的調整性規定。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》在建立完善利益分配機制方面也僅僅提到了一些間接性的方案①通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段，引導二級以上醫院向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者，主動承擔疑難復雜疾病患者診療服務。完善基層醫療衛生機構績效工資分配機制，向簽約服務的醫務人員傾斜。。從現實來看這一類不涉及根本利益調整的政策要求在地方實踐中因自由裁量空間過大而更容易受到既得利益者的制約。此外，醫療機構管理的碎片化也使得利益調整相關的制度從制定之初就面臨著大量的行政成本，加大了改革難度。

第三，醫療機構管理的碎片化阻礙了分級診療的實現。目前我國的醫療衛生機構依然存在著不同類型的管理主體，有些醫療機構直接歸屬地方管理，在地方管理的醫療機構中也有屬于不同層級政府部門主管的情況，有些醫療機構直接隸屬于中央部委、部隊或企業管理。這種碎片化帶來的直接問題是相關政策難以順利出臺，出臺后也難以推進實施。

第四，現有分級診療推進手段力度弱，難以達到分級診療的目標。從推進分級診療的幾個主要手段的實行情況來看，其力度弱是分級診療體系無法順利建立起來的重要原因。一是促進分級診療的改革政策或推進方式大多沒有能夠在實踐中觸及到根本性的問題，即直接面對區域醫療資源差異或機構分工問題。二是分級診療推進的手段缺乏魄力，如涉及大醫院切身利益的門診和治療分開都尚未得到關注，目前的醫聯體建設雖然倡導醫聯體內的分工，但實際上是“協作”多“分工”少。三是目前醫聯體與醫保改革并不完全合拍②劉磊等：《重慶市醫聯體醫保支付改革研究》，《中國全科醫學》2019年第11期。，制度設計不夠合理③陳虹等：《醫聯體建設助推分級診療實施策略》，《現代醫院》2018年第8期。，無法充分發揮醫保的杠桿作用。

第五，醫療衛生人才供給機制不利于分級診療體系的形成。醫療衛生人才供給不足會致使整個分級診療秩序失去形成的基礎，也無法從根本上提升整個國家的醫療衛生服務水平。我國醫療衛生教育的總體層次還比較低，且人才的供給和流向都有利于大醫院，無法為分級診療的建立提供可持續的人才保障。目前普遍存在的全科醫生缺乏問題就是這種矛盾的具體體現。

第六，醫保在分級診療中的作用沒有得到有效發揮。醫保促進分級診療目前主要依靠的報銷比例差異化方式在實際工作中作用有限④高秋明、王天宇：《差異化報銷比例設計能夠助推分級診療嗎?——來自住院賠付數據的證據》，《保險研究》2018年第7期。。在弱基層的現實無法根本上改變的情況下，越是醫療水平差距大的地區患者的就醫權益受損就越大，因為他們為了治好疾病而不得不選擇報銷比例低且路程遠的醫療機構，這使得相關的改革背離了分級診療和醫保制度的初衷。此外，基層醫療機構醫保藥品目錄規范、病種支付方式沒有為適應分級診療做出必要的調整，也使得醫保制度對于分級診療的推進作用難以發揮。

三、分級診療的“理想模式”與發展方向調整

（一）分級診療的“理想模式”

理論與國際經驗分析表明，分級診療不是一種制度，而是一種醫療服務供求有序、資源合理配置的理想狀態和體系。在這種狀態中，醫療衛生體系能夠合理高效運行，形成一種醫療服務信息無障礙流動、不同級別不同類型的醫療機構承擔不同難易程度疾病診療工作，患者“按需求就診”的診療格局。不同醫療機構在明確各自職能的前提下分工協作，保障患者得到連續性的、適宜的診療服務。具體來看，理想的分級診療具備以下幾個特征：一是在醫療服務供給端，具有強大的基層醫療服務保健體系、專業化的專科醫療機構；各級醫療機構對病人的病情相關信息進行充分的共享；初級保健系統、二級和三級醫療機構各司其職，全科和專科診療配合良好，共同為患者提供連續性、全方位的診療服務，達到急慢分治、大小分流，上下轉診通暢，康復在基層的病患流動機制。二是在醫療服務需求端，患者可以在最近的距離、最快的時間得到最適合的醫療服務，沒有不必要的重復檢查，得到保障的方式是最具性價比的，因此這種體系下的患者滿意度最高，醫患關系和諧。三是在價值追求方面，效益和公平兼顧。醫療機構的專業化分工程度高，形成有利于全科醫學和專科醫學共同發展的良好局面，醫療服務供需得到更好的匹配，從而在整體上提升國家的醫療服務供給效率和質量。在公平性上，盡量減少患者不必要的就醫成本，從根本上提升社會弱勢群體的優良醫療服務可及性。四是在政府的角色特征方面，財政體制、衛生管理體制、醫療保障制度都形成了適應分級診療體系的制度安排，使得醫療機構之間、患者和醫療機構之間形成良性的動態博弈機制，且這種機制始終是有利于維持分級診療體系的。當然，理想的分級診療不可能一蹴而就。我們需要的分級診療是一個不斷接近“理想”狀態的醫療服務供求狀態，分級診療改革推進的過程就是不斷接近這種理想狀態的過程。

（二）分級診療發展方向的調整

前文的分析表明，從政策制定到各地實踐情況來看，我國基本形成了以醫聯體建設為主，對口支援、遠程醫療、家庭醫生簽約制度、醫保制度改革并行的分級診療推進方式。雖然取得了一定成效，但是，分級診療工作開展普遍不甚順利：供給端方面，醫療資源的專業化細分和協作尚未形成，基層醫療服務能力弱；需求端方面，患者需求和醫療資源信息之間的信息不對稱現象嚴重，居民對基層醫療服務的信任度嚴重偏低。這兩個方面共同作用，造成醫療資源的供給端和需求端無法有效對接、醫療資源配置低效的局面難以改變。這意味著，未來的分級診療推進與發展需要調整方向。

1.由“制度思維”向“體系思維”轉變

目前是將分級診療單純當作一項制度去推行，這是一種認識上的誤區。分級診療是一種制度體系形成的結果和狀態，因此，分級診療的推進應當以實現有序的、符合客觀規律的診療秩序這一系統性結果的呈現為目標。“分級診療的相關制度建設”和“分級診療制度”這兩個概念的區別在于，前者更加注重為分級診療提供制度性保障，是一種系統思維指導下的制度體系建設；而后者則直接將整個分級診療作為一項制度，結果很容易陷入“制度的自我實現”的誤區。因此未來的分級診療相關改革中需要注重“分級診療相關制度的建設”，注重制度與制度、制度與現實間的有機聯系，構建以“結果導向-目標制定-手段實施-效用評價”為主體思路的分級診療全方位體系。在結果導向方面，分級診療應該更加注重“病有良醫”這一結果。①申曙光、張家玉：《醫保轉型與發展：從病有所醫走向病有良醫》，《社會保障評論》2018年第3期。2017年，黨的十九大作出了“實施健康中國戰略”和“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”的重大部署和戰略安排。在新時期，分級診療也要服務于“健康中國”戰略，并成為重塑我國醫療服務體制的重要內容②謝宇：《我國分級診療發展歷程及政策演變研究》，《中國醫院管理》2017年第3期。。因此分級診療體系的建構也應當從過去單純的醫療結構整合調整為以健康為目標進行價值鏈整合；從過去以醫院為中心進行的組織架構設計調整為以患者為中心的病史監測、診療咨詢、康復指導、健康管理等一系列服務流程再造。在目標制定方面，分級診療作為一個有序運轉的整體，必須對“強基層”和“優上層”兩手抓，突出上級醫療機構的資源、技術、人力等優勢，將提升整個體系的醫療服務水平作為工作總目標。在實施手段方面，從宏觀上講，分級診療的所有手段實施必須服務于形成統一的、連續的、有序的就醫格局這一目標，因此無論是現行的醫聯體建設、對口支援還是遠程醫療等手段，都不能單方面推進，必須相互配合協作，形成分級診療“手段系統”，避免效率沖突或是抵消；從微觀上講，慢病治療、未病防治以及健康管理等方面的工作更是未來屬于基層醫療機構的服務范疇。因此，除了繼續完善基層醫療機構的建設之外，其他社會主體的基礎性功能也不容忽視，例如可通過對醫保藥店的財政補貼等手段提升其對基礎性健康防治知識的普及功能。在效果評價方面，分級診療體系的建設和評價不但需要抽象的目標和可操作的手段，也需要具有可控性的指標和評價標準。例如，基層首診率、雙向轉診率應達到何種程度才能稱之為達到分級診療的“合格”狀態？某種疾病分類標準是否適用于所有地區？醫療機構上下聯動不同模式的效率如何？通過建立標準化評價指標，可以形成長效監管機制，對分級診療不同模式的實施效果進行監督和評價。

2.相關改革由“淺層探索”向“縱深推進”轉變

從新醫改實施至今，在縱深改革上成效有限。究其原因，與既有的醫療衛生格局調整涉及面廣、復雜性強有關。在分級診療推進乏力、相關推進手段受到重重制約的背景下，醫療衛生體制改革迫切需要向縱深推進。應進一步完善分級診療的頂層設計和規劃，清理和糾正阻礙分級診療的規定與政策，從全局出發，以實現民眾健康權的保障為目標，著眼于建立有序的醫療服務市場格局。逐步建立起適應新時代要求的健康管理體系、醫院分類管理體系、人力資源培養體系及相應的社會醫療保障制度。

第一，在初級衛生體系中引入競爭機制。其方式包括兩種，一是組織層面，包括醫療機構之間的橫向競爭及縱向競爭。縣域間或市區間的競爭機制有利于打破地域界限，基層醫療機構之間一定的競爭可以豐富患者的選擇，提高服務質量。二是醫療工作者層面，應當將家庭醫生簽約制和醫生自由執業改革配套推進，以利于形成醫療機構、醫護人員、患者3 個群體相互制約和監督的格局。由于基層醫療機構提供的醫療服務更具有同質性以及醫患之間的信息不對稱程度相對較小，因而，基層通過引入競爭機制來提高醫療服務水平具有現實可行性。

第二，有效推進大型公立醫院改革，轉變盈利機制，正確定位其在分級診療中的供給角色。需要在大醫院逐步取消普通門診，減少與基層醫院的服務重合面，探索大型公立醫院的盈利機制創新，真正回歸公益性定位，重新設計醫生的薪酬體系，從根本上減少過度醫療和大型醫院過度擴張，同時在醫生個體層面創建更多的激勵機制以維持醫療服務供給的質量和數量。大醫院提供的醫療服務作為準公共產品具有3 個方面的特殊性。一是其高度的專業性決定了服務供給方的絕對優勢地位；二是醫療服務直接涉及人的生命機體，而生命機體對于個人絕對是最為重要的“資本”，專業性強的醫療服務供給結果往往在機體上具有不可逆轉性，導致服務購買方對賣方可靠性的要求會比其他類型的服務更為嚴格；三是醫療服務技術的進步需要大量的投入，必然帶來醫療服務價格的上升，但人民健康對于國家而言是重要的民生保障，因此基本醫療服務范疇內的醫療服務供給應該具有公益性。以上3 點特性共同決定了大型醫療機構不可能實行完全的市場化操作。目前的改革比較被動正是因為公立醫療機構的定位與定性還是不清晰。

第三，積極推動醫療信息的公開化。在醫療服務供求市場上，供需雙方面臨的最大問題是信息不對稱，占據強勢地位的一方很容易產生道德風險。這就是即使在市場化運作的專科醫院，患者依然面臨較大醫療風險的原因，可見信息不對稱并非單純引入競爭就可以解決的。應當促進醫療服務價格以及相關評價特別是醫療服務質量評價的公開化，允許居民了解其他病患的就診情況。為此，在國家層面上，可以積極進行公共醫療信息平臺建設①郭小聰、吳文強：《費用角逐、消費者賦權與合作治理——政醫患三方博弈的生成、演化和解調》，《中山大學學報（社會科學版）》2017年第4期。，增加患者的信息獲取渠道。此外，應當允許患者“用腳投票”，以制約公立和私立醫療機構的行為。也可以考慮由政府部門為公眾提供醫院的醫療服務價格信息②孫洛平：《醫療服務市場的競爭性分析》，《中山大學學報（社會科學版）》2008年第2期。。

第四，在條件具備的地方推行強制性基層首診。如前文所述，長期以來居民形成的就醫習慣難以在短期內改變。另外，隨著人們收入水平的提升，往往直接考慮去他們認為“更好”的機構診療。應當在基層醫療機構發展水平較高、醫療機構分工協作較為明確的地方制定強制性基層首診規則，完善雙向轉診機制，形成分級診療需求端的制約機制。未來可以通過不斷擴大這種強制基層首診的空間與病種范圍來推行分級診療。

第五，強化醫保制度在推進分級診療中的作用。在目前基層醫療服務能力弱的情況下，醫保報銷制度不能也不應當被寄望于成為促進分級診療的重要方式。醫保制度首先要服務于民眾醫療保障需求的滿足，但也需要適應分級診療的需求。重點是對阻礙分級診療實現的具體規則做出修正和完善，如藥品目錄、支付方式、支付比例應當變得更加有利于分級診療的實現。

第六，同步開展健康管理體系建設與分級診療體系建設。無論是宏觀層面的醫改，還是具體的分級診療推進，其最終目的都是為了給民眾提供一個健康保障網絡。在我國綜合國力不斷增強但人口結構產生新挑戰的背景下，必須抓住全民健康建設的契機，主動將分級診療相關制度改革的推進與健康管理體系的建設相結合①申曙光、張家玉：《醫保轉型與發展：從病有所醫走向病有良醫》，《社會保障評論》2018年第3期。。如前所述，“羅湖模式”“天長模式”已經體現了這一特征，值得進行經驗總結與推廣。在建立健康管理體系方面，需要注重社會零售藥店作用的發揮，助力真正實現醫藥分離、處方外流。作為分布廣泛、可及性很強的社會零售藥店網絡需要被納入健康管理體系建設的主體中，并加強其在慢性病、自我預防等方面的作用。

3.由“急功近利”向“長遠規劃”轉變

分級診療體系的建立并非一日之功，構成有序診療狀態的各個環節需要相關利益方經過長期博弈后達到一種協調和平衡狀態。“急功近利”思維下的對策或可緩解當下的某個具體問題，但無法從整體上擺脫困境，且容易陷入新的矛盾，無法實現體系的良性可持續運轉。因此，在推進分級診療的過程中，不但需要集中精力解決當前問題，更需長遠規劃、積極籌謀未來，在確定改革的長期目標之基礎上確定中短期目標。

第一，在衛生人才培養、衛生科研水平的提升方面進行長期規劃。目前基層醫療人才需求缺口巨大，人才供給結構失衡，全科醫生不足問題突出。寄希望于大型醫療機構人才“輸血”基層的推進模式難以存續，必須另行建立長效的人才培養機制。從長遠來看，在人才培養方面，需要提升醫學教育的水平，優化專業設置，在科學預測未來全科醫生需求的基礎上調整招生和培養方案；在人才結構上，要形成護理人才、全科醫生、專科醫生（醫學研究人員）等3 個層次的人才培養體系。此外，分級診療不應只是著眼于基層醫療，也要著眼于三級醫療機構能力和優勢的發揮，并在此基礎上為居民提供水平不斷提高的連續性的醫療服務。在這個方面，以疑難危重病治療能力提升為核心的醫療科技規劃也應當被納入分級診療的整體與長遠規劃。這是不斷提升整個醫療服務系統對疾病的應對能力的基礎。

第二，充分考慮我國的國情，特別是城鎮化、少子老齡化等一些涉及醫療服務需求格局變化的大趨勢，提前預判分級診療秩序的未來走向。如城鎮化的持續推進帶來兩個問題，一是鄉村的空心化問題，部分基層醫療機構可能面臨“空轉”，二是人口流向大城市的過程中醫保分割性②駱為祥：《中國成年人醫療保險未參保狀況及影響因素研究》，《社會保障評論》2019年第1期。和碎片化如何解決，與分級診療相關制度之間該如何配合的問題，這些都需要更多的前瞻性規劃和安排。又如，隨著老齡化程度的加深，日常健康服務需求和醫療護理費用劇增③王杰秀、安超：《全球老齡化：事實、影響與政策因應》，《社會保障評論》2018年第2期。，基層醫療機構在此過程中應該擔任何種角色也需要進行系統的思考、規劃和布局。