居家養老的影響因素與政策選擇

石 琤

一、引言

我國自21 世紀初進入人口老齡化社會，伴隨著20年來老齡化的快速發展，如何確保老年人安享晚年成為學術界和實務界普遍關注的重大議題，引起了舉國上下的高度重視。一方面，老年人的養老服務需要快速增長；另一方面，傳統的家庭養老難以為繼，社會養老服務又尚未普及。從而共同導致了養老服務缺口不斷擴大的基本現實①全國人大內務司法委員會調研組：《關于應對人口老齡化與發展養老服務的調研報告》，《社會保障評論》2017年第1期。。在這一背景下，亟需充分、有效地調動一切資源，構建起可以滿足老年人需要，符合我國尊老、孝老、敬老、愛老的傳統文化，與我國國情相匹配的養老服務體系。國內外實踐表明，居家養老是一種符合老年人偏好，能夠有效維護家庭關系，并且經濟成本更優的養老方式。因而，大力發展居家養老服務必然成為養老保障體系建設最為重要的目標。在我國近20年的政策實踐中，從依賴家庭養老到“十一五”“十二五”期間開始重視機構養老的發展，再到“十三五”進一步確立“以居家養老為基礎”的政策目標，走過的是一條不斷探索的道路，但至今尚未形成完整的政策體系。零散的政策支持未能有效調動和配置各種資源，實際的公共投入和政策重點呈現出“重機構、輕居家”②郭林：《中國養老服務70年（1949—2019）：演變脈絡、政策評估、未來思路》，《社會保障評論》2019年第3期。“重建設、輕服務”“重投入、輕使用”的失衡局面。一方面，老年人難以獲得充足、高質量的居家養老服務支持，導致了家庭養老的負擔愈發嚴重、居家老年人的生活質量難以保障等多方面的不良后果；另一方面，盡管養老服務的投入不斷增長，但未能給老年人帶來實際的獲得感。因此，有必要深入研究居家養老的影響因素，在此基礎上完善居家養老的政策體系，確保老年人的生活質量得到維護和提升。

有關居家養老議題的研究在“十二五”后進入了急劇增長，是近年來的熱點研究問題。無論是研究數量還是研究視角和主題都在快速和持續的擴展。從研究視角的變化來看，早期的居家養老作為養老方式的“新事物”，相關研究更關注概念和內涵的解釋。隨著政策上的重視，對策類研究逐漸增多，這類研究試圖回答“該如何實踐”以及回應如何解決實踐中的問題。從研究內容來看，既有研究從對策研究為主逐漸轉向學理性研究。從研究對象來看，呈現出從單一關注老年人擴展到重視家庭照護者、社會工作者、養老服務從業人員等，研究對象逐步多樣化。從研究深度來看，從較為寬泛強調滿足老年人需要逐漸開始強調對老年人進行分類研究。整體來看，國內有關居家養老的研究呈現出以下特點：討論概念的多，探究理念的少；設計政策的多，兼顧倫理的少；分別研究的多，統籌考慮的少；借鑒西方的多，融合本土的少。盡管目前居家養老的研究從視角、內容、對象、深度上都在不斷豐富，但是鮮有研究挖掘影響居家養老實現的根源性問題，缺少系統性、整合性分析框架對居家養老的影響因素進行深入、綜合分析。因此，本文立足于養老保障中的倫理與法理，從老年人、家庭、政策等3 個維度構建整合性分析框架。

本文中的“居家養老”指老年人居住在家中，通過生活自理或家庭成員照護，并借助社會養老服務機制，實現安養晚年的養老方式。本文旨在通過分析居家養老的影響因素及其互動關系，探究居家養老的發展規律和合理路徑，為進一步完善我國的居家養老政策體系提供理論依據和政策建議。具體的研究問題包括：（1）老年人為什么偏好居家養老？哪些因素影響老年人的養老偏好？（2）作為養老服務的最主要供給主體，家庭成員參與養老服務的動機和障礙分別是什么？養老服務政策對家庭的養老保障功能產生什么樣的影響？不同類型的政策對于家庭成員參與居家養老服務供給會產生怎樣的效應？（3）從全球范圍內看，居家養老服務政策發展的一般規律是什么？哪些因素影響居家養老政策的形成？

二、理論基礎與分析框架

(一)理論基礎

第一，老年保障的倫理與法理。以倫理為基、以法理為據，是發展我國居家養老乃至整個養老保障的基本出發點。倫理是柔性的自然習俗與文化傳承，法理則是剛性的社會契約與權責界定。只有尊重倫理，才能獲得社會認同，形成廣泛共識；只有以法理為依據，才能構建好新型代際關系并完善相關政策體系。本文認為，居家養老是在維護傳統倫理基礎上的養老方式自然調試，是主流的養老方式取向，社會政策要適應這種取向。只有順應倫理與法理，才能確保政策的合理性。另外，維護和促進居家養老的政策取向應為補救而非替代。補救取向是指要以滿足老年人養老需要的缺口為目的，而不是以制度化安排替代家庭養老。居家養老政策要順應老年人的養老意愿，立足現實情形，兼顧倫理與法理。

第二，社會需要理論。社會需要理論的基本理念構成了本研究的基本分析框架。社會需要既被認為是社會政策存在的合理性，也被用來當作批評社會政策的理由①參見萊恩·多亞爾、伊恩·高夫著，汪淳波等譯：《人的需要理論》，商務印書館，2008年；Richard M.Titmuss，"What is Social Policy，" in Brian Abel-Smith，Kay Titmuss (eds.)，Social Policy: An Introduction，Pantheon Press，1974.。社會保障制度②原文中使用了“社會福利制度”一詞。基于國內政策和理論研究的共識，本文中統一為“社會保障制度”。是“為了滿足人類需要而存在的”，是“需要滿足的重要手段”③參見彭華民：《社會福利與需要滿足》，社會科學文獻出版社，2008年。。社會需要的滿足客觀上離不開社會保障制度。愈是低層次的需要，就愈是離不開社會保障。社會保障制度的建立，正是促使社會成員的需要獲得滿足并由低級向高級轉移的良好的社會機制④參見鄭功成：《社會保障學：理念、制度、實踐與思辨》，商務印書館，2000年。。本文認為，社會需要是社會政策的起點，社會政策的產生是對社會需要的回應。因此，養老服務政策的制定應以老年人的養老（服務）需要為出發點。

第三，適老生態理論。適應與老化的生態模型（Ecological model of adaption and ageing，以下稱為適老生態理論）⑤Lawton M Powell，Lucille Nahemow，"Ecology and the Aging Process，" in C.Eisdorfer，M.P.Lawton (eds.)，The Psychology of Adult Development and Aging，American Psychological Association，1973.是在環境順從假設（Environmental docility hypothesis）⑥Lawton M Powell，Simon Bonnie，"The Ecology of Social Relationships in Housing for the Elderly，"The Gerontologist，1968，8(2).的基礎上提出，以解釋人與環境相適應的過程。適老生態理論指出，老化的本質是自我不斷適應的過程，包括自我適應外部環境而產生的個人壓力（Press），也包括自我適應個人能力和功能（即勝任力，Competence）的變化，并由此提出了勝任力-壓力解釋模型（Press-competence model）。世界衛生組織2015年發布的《關于老齡化與健康的全球報告》指出，健康老齡化包括老年人內在能力（Intrinstic capacity）及其功能發揮（Functional ability）兩個維度⑦World Health Organization，World Report on Ageing and Health，https：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186463/ 9789245565048_chi.pdf?sequence=9.2015；杜鵬、董亭月：《促進健康老齡化：理念變革與政策創新——對世界衛生組織〈關于老齡化與健康的全球報告〉的解讀》，《老齡科學研究》2015年第3期。。從適老生態理論看，老年人的養老需要并不是獨立存在的，養老需要產生的根本原因是人與環境的不適應性。在環境要素中，傳統養老方式瓦解主要由老年人老化過程與家庭保障功能弱化之間的不適應造成。因此，養老服務政策應關注在家庭保障功能弱化背景下的老年人養老需要缺口。

(二)分析框架

本文以老年保障的倫理和法理為基石，基于社會需要理論和適老生態理論，從老年人、家庭、政策及其互動的視角構建了“兩理三維”的居家養老分析框架（圖1）。其中，倫理和法理對養老方式選擇有重要影響：老年人大多重視倫理上的保障，唯有倫理失效時才會強調法理的作用；家庭成員作為家庭養老服務的主要提供者，要同時兼顧倫理和法理；政策作為配置養老資源以滿足老年人需要的制度安排，則必須尊重倫理，滿足法理。老年人、家庭和政策是本文的3 個基本研究對象及研究視角，其基本關系為：老年人既是服務的需要方，也是家庭成員之一；家庭成員是居家養老的主要供給主體，家庭保障功能的弱化是構建居家養老政策體系的根本原因；居家養老政策以滿足老年人的需要為基本出發點，但是不同的政策對養老服務的家庭供給與社會供給產生不同的影響。

圖1 “兩理三維”分析框架

三、基于兩理三維的居家養老影響因素分析

(一)老年人視角：養老方式選擇邏輯與影響因素

以老年人為視角，本文首先基于需要理論對老年人養老方式的選擇邏輯進行理論分析；之后，基于適老生態理論對老年人養老偏好的影響因素進行實證分析。

1.養老方式的選擇邏輯

從老年人需要產生過程來看，老年人的需要因其自身老化的過程而產生，分別在自然屬性、經濟屬性、社會屬性中主要表現為服務需要、經濟需要和精神需要。需要具有復雜性，滿足需要的資源包括以個人為主的主觀資源、客觀資源以及相關政策。其中，政策作為客觀資源的補充，在個人充分調動主觀和客觀資源的基礎上彌補需要的缺口。隨著老化的發生，老年人自我滿足需要的能力逐步弱化，要求有其他主體和資源提供的外部支持，其中最主要的行動就是養老方式的選擇。因此，養老方式的選擇本質上是老年人在動態環境下根據當下的個體需要而做出的行動（選擇）過程。

老年人與環境以及老年人與參與主體之間的互動關系是老年人調動外部資源滿足其不能通過自我滿足的養老需要的兩個核心問題。通常來說，熟悉的家庭住所和家庭成員的參與對于滿足老年人在居住場所和參與主體的選擇中具有明顯優勢，這也是居家養老的優越性體現。這意味著選擇居家養老是老年人基于自身需要滿足情況與環境間的不適應所做出的最優選擇。但是，居家養老作為一種養老方式內含了一些基本條件，包括住房的適老化改造、維持社會關系網絡的活動、家庭成員的參與、對家庭照護者的支持、對社會化養老服務的高可及性。

2.養老偏好的影響因素

基于適老生態理論，本文構建了“個人-環境”養老偏好分析框架，對我國老年人的養老偏好進行實證分析（描述性結果見表1）。實證分析的數據來自2014年中國老年社會追蹤調查（China Longitudinal Aging Social Survey，以下簡稱CLASS）。該調查由中國人民大學老年學研究所組織、中國調查與數據中心負責具體執行，是針對60 歲及以上老年人的社會、經濟現狀的一項全國性大型社會調查項目①杜鵬等：《中國老年人的養老需求及家庭和社會養老資源現狀——基于2014年中國老年社會追蹤調查的分析》，《人口研究》2016年第6期。。本文對于缺失值在0.5%以下的變量采取直接刪除觀測值的方法，對其他含有缺失值的變量（缺失比例范圍為0.59%—33.33%）則通過多重插補法（Multiple Imputation）對其進行插補，以最大程度上保留數據信息。最終形成具有完整信息的樣本10682 個。

本文的因變量“養老偏好”操作化為老年人關于養老地點和養老責任的選擇。其中，養老地點由問卷中“今后打算主要在哪里養老”這一問題進行測量②孫鵑娟、沈定：《中國老年人口的養老意愿及其城鄉差異——基于中國老年社會追蹤調查數據的分析》，《人口與經濟》2017年第2期。，答案重新編碼③原始答案還包括“社區的日托站或托老所”“其他”兩個選項，占總樣本2%，本文將其編碼為缺失值。為：自己家、子女家、養老機構。養老責任由問題“您認為老年人的照料應該主要由誰來承擔”進行測量④安瑞霞：《中國農村老年人養老責任認知的影響因素分析》，《調研世界》2018年第9期。，答案重新編碼⑤原始答案還包括社區，占總樣本不足1%，本文將其合并于“政府”選項。為：政府、子女、自己和配偶、共同責任⑥指政府、子女、自己等共同承擔養老責任。。

實證分析結果表明（見表2 和表3），城鄉老年人普遍都偏好居家養老，但對養老地點和養老責任的偏好程度則存在差異。無序多分類邏輯斯蒂回歸發現，就養老地點而言，性別、患有慢性疾病的數量、受教育程度、收入、居住安排與婚姻狀況、子女數量、所在社區是否有醫療機構等變量對老年人的養老偏好有顯著影響（P ≤0.05）。就養老責任的偏好而言，收入、居住安排與婚姻狀況、子女數量、社區是否有醫療機構等因素對養老偏好有顯著影響。

結合已有的研究并經討論發現：首先，家庭仍然是現階段老年人養老資源的主要來源，家庭照料的可及性對老年人養老偏好具有重要的影響。其次，從人口、社會和經濟的綜合發展趨勢來看，如果缺乏針對居家養老的支持性政策，老年人的機構養老偏好極有可能增加。再次，老年人對于照護需要和照護服務的認知度不高，重視程度遠低于醫療需要。

表1 描述性統計結果

變量 比例（或均值）養老機構 3.96%養老責任政府 11.36%子女 51.09%自己或配偶 18.29%共同承擔 19.25%自變量人口學特征年齡60—79 83.81%80+ 16.19%性別女51.97%男48.03%個人能力ADL 9.56 IADL 8.56認知功能1—3 個正確答案 20.01%4—6 個正確答案 79.99%慢性病的數量 1.73社會經濟狀況教育無正式教育經歷 34.42%小學到初中 49.78%高中及以上 15.79%收入（單位：元） 17390社會支持網絡社會支持得分 17.82居住安排與婚姻狀況單身，獨居 13.20%單身，非獨居 23.39%已婚 63.42%子女數量（單位：個） 3.08居住環境社區娛樂設施無8.87%有91.13%

變量 比例（或均值）社區養老院無82.21%有17.79%社區托老所/日間照料中心無81.61%有18.39%社區醫療機構無13.89%有86.11%社會秩序城鄉對比城市 59.93%農村 40.07%

表2 模型1：老年人對養老地點偏好的無序多分類邏輯斯蒂回歸分析

注：1.(ref.)為參照組；2.收入經過log 標準化處理；3.RRR 為相對風險率（Relative-risk ratios）；4.***P＜0.001，**P＜0.01，*P＜0.05。

表3 模型2：老年人對養老責任偏好的無序多分類邏輯斯蒂回歸分析

注：1.(ref.)為參照組；2.收入經過log 標準化處理；3.RRR 為相對風險率（Relative-risk ratios）；4.***P ＜0.001，**P ＜0.01，*P ＜0.05。

(二)家庭視角：家庭養老的動機與政策支持

無論是從養老服務缺口產生的原因，還是從全球養老服務的主要供給主體和關鍵參與主體來看，家庭養老①本文中家庭養老指由家庭成員提供的居家養老服務。資源（非正式照護資源）都在老年人能否居家養老問題上產生重要影響。由于家庭在養老支持中的重要角色，養老服務政策愈發重視對家庭照護者的支持②陳誠誠：《長期護理服務領域的福利混合經濟研究——基于瑞德日韓四國的比較分析》，《社會保障評論》2018年第2期。。表4 以家庭照護者為中心歸納了當前國際上居家養老政策的主要內容，而這些不同養老服務政策對家庭照護者參與提供居家養老服務的行為會產生不同的影響。基于已有的關于正式照護與非正式照護關系的實證研究，筆者發現，對家庭照護的支持性政策對家庭照護的供給行為會產生擠出效應（Crowding-our effect）、擠進效應（Crowding-in effect）和混合效應（Mixed effect）。如果社會照護服務的增加會導致家庭照護供給的減少，這種負向關系即為擠出效應；如果社會照護服務的增加導致家庭照護供給的增加，這種正向關系即為擠進效應；若無明顯的正向或者負向的關系或雙向關系同時存在，則為混合效應。表5 歸納了不同政策支持項目可能產生的不同影響。

表4 以家庭照護者為中心的居家養老政策分類

從家庭視角分析家庭成員參與居家養老的動機以及家庭照護者相關政策的影響發現：首先，在家庭結構小型化和個人價值強化、代際關系弱化的背景下，家庭成員參與居家養老服務的動機和阻力并存。其次，國際實踐呈現出對于家庭成員參與養老服務的兩種不同價值取向。一是基于成本控制與福利多元主義的“鼓勵參與”取向，另一是基于性別平等和家庭照護者人權實現的“去家庭化”取向。兩種價值取向對家庭成員參與居家養老服務會產生“擠出效應”或“擠進效應”。歸納當前國外的實證研究發現，社會照護對家庭照護服務之間存在擠進或擠出的雙向影響關系，并且對不同養老需要的影響效果會有所不同。其中，社會化護理服務的提供可能對家庭護理服務產生擠出效應，但與此同時卻能夠增加家庭生活照料的供給。

表5 不同居家養老支持項目對家庭照護供給產生的影響

(三)政策視角：國外居家養老政策的發展規律與影響因素

從政策視角分析居家養老的影響因素，又分為縱向歷史研究和橫向宏觀因素分析。首先，制度發展的歷程表明，西方福利國家的養老服務政策大致經歷兩個階段：第一階段，養老服務的“機構化”；第二階段，去機構化與居家養老。國際經驗表明以居家養老為基礎構建養老服務體系是不同福利體制國家在老齡化背景下滿足老年人需要的共同選擇。典型福利國家的政策歷史呈現出以下基本發展規律：第一，居家的概念逐步從單純強調留在家里，發展為同時強調適老化改造和配套服務；第二，居家老年人的養老責任和服務來源趨向多元化；第三，政府角色從直接參與服務提供到促進資源配置和監管；第四，居家養老政策一般以地方政府主導并遵循屬地管理原則；第五，家庭照護服務逐漸納入正式制度安排并且家庭照護者福祉納入政策目標；第六，養老服務的遞送從統一安排發展為允許個性化選擇。

宏觀因素對居家養老政策的影響是動態的過程（見圖2）。從政策的推進過程來看，大致分為3 個階段。第一階段是新的社會需要產生階段，這一階段的特征是現有福利制度對新的社會需要進行“慣性”回應。因為當下的制度安排尚未涉及到新的社會需要，而是有需要的群體自發地在已有制度中尋求可能的幫助。因此這個階段政策回應是被動的，只是現有制度的“慣性”反應。第二階段是社會需要凸顯階段，特征為社會需要對當前制度的可持續性帶來不利影響并且引發其他社會問題。因此，政治因素開始介入其中。這一階段是制度回應的前端。具體的表現是老年人的養老服務需要缺口加劇，此前被“慣性”依賴的制度開始受到影響，醫療、社會救助等多個社會保障項目難以正常運轉，其可持續性受到挑戰。政治家和政黨開始關注到由此引起的社會問題。社會保障制度的結構亟需被調整以主動適應新的社會需要。第三階段是政策的形成階段，特征為社會文化因素對于制度設計的影響。首先是福利體制的影響，即如何與其他社會保障制度結構相適應；其次為養老文化的影響，因為在很大程度上，養老文化決定了政府和家庭對于養老責任的分擔合作關系。盡管各國在3 個階段受到影響的具體因素與被影響的形式和程度有所不同，但可以看到的是，以居家養老為基礎的養老服務體系是各國殊途同歸的結果。印證了“各國社會保障制度其實是所在國家及所處時代的社會、經濟、政治、文化等多種因素綜合影響的結果”①鄭功成：《文化多樣性決定著社會保障制度的多樣性》，《群言》2012年第11期。的觀點。其中，社會因素（風險與需求等）決定著社會保障制度的有與無，經濟因素（發展程度與財力等）決定著社會保障水平的高與低，政治因素（政黨政治與政治家等）決定著社會保障進程的快與慢，文化因素（歷史傳統與意識形態等）則決定著社會保障模式的最終選擇。

圖2 多因素動態作用下居家養老政策的形成過程

四、完善我國居家養老支持體系的政策選擇

基于上述3 個視角的影響因素分析，完善我國居家養老政策體系的建議如下：

第一，以倫理為基、法理為據，是發展我國居家養老乃至整個養老保障的基本出發點。只有尊重倫理，才能獲得社會認同，形成廣泛共識；只有以法理為依據，才能構建好新型代際關系并完善相關政策體系。居家養老的正當性來源于其道德基礎（倫理）和制度化保障（法理），因此居家養老政策必須要尊重倫理，滿足法理。具體到我國的政策選擇，就是尊重老年人居家養老的意愿和子女善事父母的心愿，依據法律法規，構建好新型代際關系，有效引導公共資源的配置，完善相關政策體系。

第二，居家養老政策要以“家庭”為中心兼顧老年人及其家庭照護者的福祉，通過“賦能”為家庭成員提供支持。通過對老年人的養老需要和偏好分析發現，家庭養老資源對于老年人的養老方式選擇具有關鍵的影響；通過對家庭成員參與養老服務的動機和政策支持的分析發現，養老服務政策對家庭養老可能產生擠出或者擠入的影響；通過對居家養老政策歷史的梳理發現，對家庭照護者給予政策支持是居家養老政策的發展趨勢。可見，家庭的參與是能否實現居家養老的關鍵，居家養老政策要兼顧需方（老年人）和供方（家庭成員）的利益。因此，照護政策的對象應設定雙中心，并建議以家庭為中心構建居家養老政策。一方面重視家庭作為養老服務的優勢資源，鼓勵家庭成員的參與；另一方面要減輕日益增長的家庭養老負擔，以積極的支持性政策措施緩解家庭成員的養老壓力。在維護尊老、孝老的養老保障倫理基礎上，完善養老服務支持體系，通過“賦能”的理念增強家庭參與，從而充分調動家庭資源。

第三，居家養老政策要充分考慮老年人需要的差異性和動態性，以積極老齡化為指導調動老年人的主觀能動性。老年人的主觀狀態決定了對客觀環境和資源的需要，而政策的定位應當是在老年人無法調動外部資源時才發揮彌補需要缺口的功能。居家養老服務的供給布局應因需而定，而不是“一刀切”式對資源進行均等分配。其定位是補救家庭保障功能弱化，因此應按照家庭需要提供服務。居家養老服務的供給要以發揮老年人的主觀能動性為前提、以維護和促進老年人健康為目的，要避免導致老年人身體機能退化和阻礙老年人居家養老的政策導向。

第四，居家養老服務政策的關鍵是要充分調動社會資源和家庭資源，建立社會化的養老服務供給機制，支持老年人實現居家養老。居家養老的社會化支持機制是其區別于傳統家庭養老的關鍵所在，要在供方和需方同時發力，并且以供給側的結構性改革為突破口。對于需方，可以通過護理津貼、長期護理保險等方式提高老年人及其家庭購買社會化服務的能力；對于供方，要充分利用公共資源的撬動機制，引導和優化社會資源、市場資源和家庭資源，提高居家養老服務資源的供給總量，優化其供給結構。同時，也要優化補貼方式和支付方式，引導居家養老服務的利用，從而有效聯結供求雙方。

五、結論

綜上，本文的基本結論是：第一，老年人自身的特點及其需要結構的變化是決定居家養老優越性的影響因素；第二，家庭成員參與居家養老服務的動機與阻力及政策調節效應是決定居家養老可行性的影響因素；第三，居家養老的政策體系則是決定居家養老有效性的關鍵因素。因此，本文建議：第一，將倫理為基、法理為據，作為發展我國居家養老乃至整個養老保障的基本出發點；第二，居家養老政策要以“家庭”為中心兼顧老年人及其家庭照護者的福祉，通過“賦能”為家庭成員提供支持；第三，居家養老政策要充分考慮老年人需要的差異性和動態性，以積極老齡化為指導調動老年人的主觀能動性；第四，居家養老服務政策的關鍵是要充分調動社會資源和家庭資源，建立社會化的養老服務供給機制，支持老年人實現居家養老。