局部濕敷治療難愈性兒童創傷性皮膚軟組織感染的臨床療效分析

曹英豪，張亞杰，徐 洋，萬小紅，傅德皓，謝 卯

兒童創傷性皮膚軟組織感染是小兒骨科常見的一種疾病，主要是由于創傷因素所致化膿性致病菌侵襲了患者真皮、表皮以及皮下組織等引起的慢性炎癥反應。其主要表現為反復感染、傷口愈合緩慢，傳統的治療效果欠佳，而對于范圍廣、部位深的難愈性感染的創面，治療更困難[1]。近年來對于皮膚軟組織感染的治療方法進行了較多的改進，采用VSD結合植皮術(皮瓣)治療感染創面被公認為理想的治療方式，但對于一些難愈性兒童皮膚軟組織感染的患者，采用封閉負壓引流(VSD )結合植皮術(皮瓣)治療失敗風險較高，效果并不理想[2]。目前對難愈性兒童創傷性皮膚軟組織感染的治療方法仍存在爭議。因此,筆者回顧性分析華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院2016—2018年因難愈性創傷性軟組織感染住院治療的18例兒童患者的治療方法和結果，旨在探討高滲活力碘結合表皮生長因子局部濕敷療法在治療難愈性兒童創傷性皮膚軟組織感染的可行性及臨床療效。

臨床資料

1一般資料本組共18例，男性11例，女性7例；年齡8～15歲，平均11.2歲。創傷部位：上肢7例(左肘關節2例，右上肢4例，右掌指關節1例)，下肢11例(左足內踝6例，右足背2例，右足內踝3例)；創傷所致感染灶面積為2cm×4cm～5cm×8cm，伴有不同程度的皮膚、皮下組織壞死。18例兒童患者入院前均曾因四肢皮膚軟組織創傷感染行手術清創或結合VSD負壓吸引術治療，部分患者曾行高滲生理鹽水濕敷結合活力碘消毒創面，部分患者在清創后直接噴灑表皮生長因子，但效果欠佳，感染灶均未得到有效控制。

2治療方法

2.1治療原理 碘與表面活性劑聚維酮相結合而形成不穩定絡合物，其具有廣譜抗微生物作用，性質穩定，毒性低，對黏膜無刺激性；同時可保護新生肉芽組織機能[3]。高滲氯化鈉溶液可在皮膚創面形成局部高滲環境， 刺激皮膚黏膜充血、毛細血管擴張,改善皮下組織血液循環,加速炎癥水腫細胞代謝。筆者采用10%氯化鈉和活力碘1∶1比例混合配置成高滲活力碘，將無菌紗布浸泡其中，用于創面濕敷。重組人表皮生長因子(rhEGF)可促進皮膚與黏膜創面組織修復過程中的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創面肉芽組織生成和上皮細胞增殖，從而縮短創面的愈合時間。筆者將高滲活力碘濕敷和表皮生長因子結合，既可以起到殺菌、消毒的作用，又可減輕組織水腫促進創面肉芽組織再生和愈合。

2.2治療方案 患者入院后立即行血細胞分析、生化系列、傷口分泌物培養、血培養及藥敏試驗等相關檢查，根據查血結果給予廣譜抗生素積極抗感染、營養支持等對癥支持治療；每天行高滲活力碘紗布濕敷傷口，過氧化氫清除壞死組織后表皮生長因子噴灑于創面，待藥敏結果出來后更換敏感抗生素。

2.3操作步驟 先用普通生理鹽水和活力碘對傷口徹底清洗和消毒；將兩層無菌紗布充分浸泡于高滲生理鹽水和活力碘混合液中(采用10%氯化鈉10mL 1∶1配比5%活力碘)，再覆蓋于傷口上，濕敷2h(2～3次/d，每次間隔4h)；再次用生理鹽水沖洗干凈傷口，用無菌刀片輕輕刮除壞死組織，直到新鮮組織伴少量滲血；用棉球過氧化氫擦洗傷口，生理鹽水沖洗干凈后活力碘消毒；噴灑表皮生長因子于創面上，紗布包扎。

3結果18例難愈性創傷性皮膚軟組織感染的兒童患者在經過高滲活力碘濕敷結合表皮生長因子和全身抗感染治療后創面逐漸愈合，全身感染癥狀明顯緩解，避免再次手術，最后全部康復出院；治療過程中患者均耐受性良好，無過敏、再感染等并發癥發生；患者平均住院時間(18.23±2.50)d，平均住院費用(6000±647.24)元。

討論

皮膚軟組織感染在小兒骨科中并不罕見，傳統的治療方法是積極全身抗感染等對癥支持治療的基礎上行手術清創，由于一期無法閉合創面，常常需要行VSD或無菌敷料覆蓋傷口等，待創面長出新鮮肉芽組織滿足植皮或組織瓣轉移條件后再行二次手術閉合創面，由于手術次數多，治療周期長且費用高，對患者和醫師均是考驗；特別是對于采用負壓吸引結合皮膚(皮瓣)移植失敗的難愈性創傷性皮膚軟組織感染的兒童患者，更是面臨的醫學難題。

眾所周知，造成患者遷延不愈的主要原因是創面反復細菌感染，常規的治療無法完全清除感染灶。Yu等[4]指出金黃色葡萄球菌是社區獲得性感染和醫院感染最常見的病原菌之一，可引起各種類型感染，包括血液感染、骨髓炎、化膿性關節炎、心內膜炎、呼吸道感染以及皮膚和軟組織感染(skin and soft tissue infections,SSTIs)等，也是SSTIs最常見病原菌。吳愿如等[5]研究發現，金黃色葡萄球菌是引起SSTIs的最主要致病菌，分離的陽性率高達17.4%，因此SSTIs中金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性顯得尤為重要，為臨床指導用藥提供理論依據。本研究中，有5例檢測出金黃色葡萄球菌感染，3例檢測出屎腸球菌感染，4例檢測出奇異變形桿菌感染，6例檢測出銅綠假單胞菌感染，金黃色葡萄球菌感染率高達27.8%。

在治療難愈性創傷性軟組織感染的方法中最常用的就是手術清創結合全身抗生素應用，對傷口分泌物行細菌培養，再根據藥敏結果更換抗生素，其他輔助療法比如創面浸泡療法、中藥外敷、間斷換藥等治療手段對創傷性皮膚軟組織感染的治療也有重要作用。有研究報道慶大霉素對開放性骨折感染的預防和直接殺菌作用有效,能明顯降低金黃色葡萄球菌的感染率[6]。于慶生等[7]研究表明芙蓉膏具有抑菌和抗炎作用，外敷對各種淺表軟組織感染，均有良好的臨床療效，可明顯縮短患者住院時間、減少住院費用，可作為外科手術的輔助治療。

本組患者采用高滲活力碘結合表皮生長因子對創面進行濕敷治療主要是因為：(1)高滲生理鹽水同屬于高滲溶液行列，主要作用是使細胞失水，可減輕局部組織水腫，其高滲透壓足以抑制微生物的生長，甚至于殺滅細菌[8]。(2)活力碘的主要成分是聚乙烯吡咯烷酮，其中的碘與表面活性劑聚維酮相結合而成為不穩定絡合物，具有廣譜抗微生物作用，性質穩定，毒性低，對黏膜無刺激性；同時保護新生肉芽組織機能。(3)皮膚慢性感染的傷口愈合過程主要分為炎癥期、增殖期或成纖維細胞期、重塑和成熟期三個期；表皮生長因子主要作用于增殖期，其活性成份為rhEGF，以10%的甘油和1.0%甘露醇為保護劑，能抑制纖維細胞的增殖和活性，軟化結締組織。有研究表明表皮生長因子應用于肉芽組織期效果明顯，可明顯縮短傷口愈合周期，減輕術后疤痕的形成，提高創面的修復質量，降低感染風險[9-11]。本研究中，患者從受傷到筆者醫院治療基本在2～3周內，傷口基本處于肉芽組織增生期，此時應用表皮生長因子可幫助創面愈合；在細菌培養陽性的基礎上，筆者對創面行雙氧水沖洗和清創，高滲活力碘充分濕敷，再次沖洗干凈后噴灑表皮生長因子。充分發揮三者的協同作用，消毒殺菌同時，促進創面肉芽組織再生。經過高滲活力碘結合表皮生長因子局部貫序濕敷治療，18例兒童創傷性軟組織感染的患者取得良好效果，無再感染等相關并發癥發生。該方法安全、有效，能明顯減少感染，促進創面愈合，縮短住院時間，降低患者費用，臨床效果顯著，值得向廣大醫師推廣。