謝 軍，鄧 寧，楊啟燦，戴浩華，莫丕祿，朱崇明

老年股骨頸骨折的治療多采用人工髖關節置換術而獲得良好的關節功能，而青壯年股骨頸骨折的治療卻是一個難題，因為青壯年股骨頸骨折大多是由較大的外傷暴力引起，多數明顯移位，如果治療不當，容易出現骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死[1]。本研究將空心加壓螺釘內固定聯合股直肌骨瓣移植術與單純空心加壓螺釘內固定術治療青壯年股骨頸骨折的療效進行對比，報告如下。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2010年2月—2016年5月廣西岑溪市人民醫院收治的手術治療青壯年股骨頸骨折患者60例。納入標準：患者均符合股骨頸骨折的診斷標準[2]；排除標準：有手術禁忌證等患者。依據治療方法將患者分為空心加壓螺釘內固定聯合股直肌骨瓣移植手術治療組(觀察組，n=32)和單純空心加壓螺釘內固定手術治療組(對照組，n=28)。觀察組：男性23例，女性9例；年齡16～55歲，平均40.3歲；致傷原因：跌傷20例，道路交通傷12例。骨折部位：經頸型8例，頭頸型18例，頭下型6例；Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型12例。對照組：男性21例，女性7例；年齡17～56歲，平均41.1歲；致傷原因：跌傷19例，道路交通傷9例；骨折部位：經頸型7例，頭頸型16例，頭下型5例；Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法

觀察組：接受空心加壓螺釘內固定+股直肌骨瓣移植手術治療。采用連續硬膜外麻醉，患髖墊高，改良Smith-Petersen切口，分開縫匠肌、闊筋膜張肌間隙，暴露股直肌直頭，向上分離至髂前下棘，剝離骨膜，鑿取股直肌蒂骨瓣，約3.0cm×1.5cm×1.0cm大小，生理鹽水紗布包裹備用。暴露髖關節前關節囊，“十”字切開，清除關節內積血，暴露股骨頸骨折端，牽引、撬撥使骨折端解剖復位或接近解剖復位，股骨頭旋轉者用克氏針打入維持復位。在C型臂透視下，于股骨粗隆下方向股骨頸閉合打入2～3枚克氏針，根據克氏針作導針作小切口，擰入2～3枚直徑7.3mm空心加壓螺釘，達頭下0.5～1.0cm。在股骨頸前面用骨刀開骨槽，跨過骨折線，大小與股直肌骨瓣相應，將骨瓣植入骨槽，夯實，并鉆孔，擰入1枚可吸收螺釘固定骨瓣。

對照組：接受空心加壓螺釘內固定手術治療。采用連續硬膜外麻醉，患髖墊高，在C型臂透視下，閉合復位股骨頸骨折，于股骨粗隆下方向股骨頸閉合打入2～3枚克氏針，根據克氏針作導針作小切口，擰入2～3枚直徑7.3mm空心加壓螺釘，達頭下0.5～1.0cm。

兩組術后均穿丁字鞋防旋，常規預防感染、促骨痂生長治療，1周內在床上進行踝關節及股四頭肌功能鍛煉，1周后行CPM功能鍛煉。術后每月拍DR片，有骨痂生長后扶拐下地，逐漸負重行走。

3觀察指標

記錄兩組患者的骨折愈合、股骨頭塌陷、股骨頭壞死等術后并發癥發生情況。

4療效評判標準

髖關節功能根據Harris評分標準[3]，以功能47分，疼痛44分，關節活動度5分，畸形4分4個方面進行評定；90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

5統計學分析

結果

兩組術后切口無感染，愈合良好，無下肢深靜脈血栓形成、斷釘或退釘、髖內翻畸形等并發癥。隨訪12～60個月，平均36個月，主要觀察和記錄兩組患者的股骨頸骨折愈合、股骨頭改變及髖關節功能恢復等情況。

1兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組患者中股骨頸骨折全部愈合，股骨頭塌陷2例，股骨頭壞死1例，術后并發癥發生率為9.4%(3/32)；對照組患者中股骨頸骨折不愈合2例，延遲愈合2例，股骨頭塌陷3例，股骨頭壞死2例，術后并發癥發生率為32.1%(9/28)。觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2兩組患者臨床療效比較

觀察組患者中優20例，良9例，可2例，差1例，優良率為90.6%；對照組患者中優14例，良7例，可4例，差3例，優良率為75.0%。觀察組患者髖關節功能恢復的優良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

典型病例見圖1。

表1 兩組患者的術后并發癥發生情況比較[n(%)]

與對照組比較：*P<0.05

表2 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較：*P<0.05

a b

圖1 患者女性，42歲，高處墜落致右股骨頸骨折(Garden III型)，行空心加壓螺釘+股直肌骨瓣移植術，骨折復位固定良好，骨折愈合。a.右股骨頸骨折術前;b.空心釘固定+股直肌骨瓣移植術后

討論

隨著社會發展，人們活動增多，青壯年股骨頸骨折發病率有逐漸增多趨勢，傳統的治療方法如臥床牽引或單純閉合復位空心加壓螺釘內固定，并發癥較多，且骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的發生率相對較高。而行人工髖關節置換術則為時過早，因為關節假體有一定的壽命，青壯年行髖關節置換術后一般需多次翻修，增加患者痛苦及費用，也花費較多的社會醫療資源，而且人工髖關節總比不上患者原來的髖關節功能好[4]。因此，最好尋找一種新的治療青壯年股骨頸骨折的方法，降低青壯年股骨頸骨折患者骨折不愈合及股骨頭缺血壞死發生率，降低人工髖關節置換概率，減輕患者痛苦，恢復其髖關節功能，提高生活質量，減少醫療費用及醫療資源的浪費[5]。

目前，國內外對青壯年股骨頸骨折患者的治療方法多種多樣，有單純空心加壓螺釘內固定，或螺釘固定+肌骨瓣(帶縫匠肌、股方肌)或血管瓣(旋髂深血管)移植等，各有優缺點。筆者近幾年應用空心加壓螺釘內固定聯合股直肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折，取得良好的療效。將本手術方法與單純閉合復位空心加壓螺釘內固定方法進行對比分析，藉以說明本方法的優越性。

青壯年股骨頸骨折的治療效果與下列因素有顯著關系：損傷程度，如移位程度、粉碎程度和血運破壞與否；復位正確與否；固定正確與否。有研究[6]認為，骨折的復位質量及是否進行關節囊內減壓是導致股骨頭缺血壞死的主要影響因素，其中復位質量對股骨頸骨折預后的影響極大。股骨頸骨折的愈合與復位質量密切相關，復位不良易致殘存的血管扭曲，影響股骨頭血供。有國外學者認為解剖復位、牢固內固定是治療股骨頸骨折的金標準[7]。本研究觀察組行切開復位，一方面切開直視下復位可以達到或接近解剖復位，移位明顯或粉碎骨折可行牽引結合撬拔復位，碎骨還納原處，股骨頭旋轉移位可打入克氏針輔助復位，良好的復位有利于骨折愈合；另一方面切開關節囊可以清除關節內積血，有效降低關節內壓力，有利于靜脈回流，保存股骨頭殘存血供，利于骨折愈合。而對照組行閉合復位，雖然操作相對簡單，創傷較小，但有的難以達到解剖復位，甚至復位欠佳，尤其是移位明顯或粉碎骨折。有報道閉合復位經皮空心釘內固定治療股骨頸骨折取得良好的療效[8]，但近年來國內外學者越來越傾向于切開復位，認為只有切開復位才能達到真正的解剖復位[9-10]。Simon和Wyman[10]研究結果表明，對于GardenIII、IV型骨折，先行閉合復位，再切開復位后驗證閉合復位并不能達到解剖復位。鄭崇武等[11]亦主張解剖復位，而不是閉合復位，并且是急診復位內固定，認為早期準確復位可以解除對血管的壓迫，使血管恢復供血，可以減少股骨頭缺血壞死的發生。筆者認為，切開解剖復位是手術治療股骨頸骨折成功的關鍵，這也是觀察組骨折愈合率比對照組高的原因之一。

牢固的內固定為骨折愈合提供有利條件。目前公認的是3枚空心加壓螺釘在股骨頸內呈品字形或倒品字形分布能牢固固定骨折。本研究觀察組、對照組中應用3枚加壓螺釘分別為27例和24例，應用2枚加壓螺釘分別為5例和4例，應用2枚螺釘的均為身體瘦小患者，結果未見螺釘松動及骨折移位，固定牢固，骨折全部愈合，體會到股骨頸較小的患者用2枚加壓螺釘亦達到3枚加壓螺釘固定的效果，說明2枚螺釘對此類患者已達到足夠的固定力度。空心加壓螺釘治療股骨頸骨折有如下優點：(1)斷端有良好的軸向加壓作用，有利于骨折愈合；(2)固定牢固，抗剪切、彎曲、旋轉力強，術后可早期活動；(3)應用導針在C型臂透視下閉合或小切口完成固定，手術微創，對股骨頭血供再破壞輕微。螺釘的理想位置是正位透視位于股骨頸中下部，釘尾距關節面5～10mm，側位位于股骨頸中央或偏后，且螺釘宜相互平行分布，固定最為牢固。

肌骨瓣移植對股骨頸骨折愈合有促進作用。安寧等[12]研究結果表明，空心釘內固定聯合帶血運骨組織瓣移植治療股骨頸骨折在遠期療效上優于單純空心釘內固定術，其股骨頭缺血壞死、骨折不愈合的發生率明顯低于后者。臨床常用的骨瓣有帶縫匠肌、或股直肌、或肌方肌蒂，或帶旋髂深血管蒂，各有優缺點，縫匠肌蒂骨瓣容易分離但血運較差，股方肌蒂骨瓣位置較深、操作較難，且需要增加切口，旋髂深血管蒂骨瓣血運較好但需要顯微技術，操作較復雜，術后有血管栓塞可能。股直肌蒂骨瓣移植的優點是：帶血運肌骨瓣增加股骨頭頸的血供，有利于骨折愈合；植入骨塊刺激股骨頭頸內骨質代謝，刺激骨折斷端成骨作用；填充粉碎骨折骨缺損，加速骨的爬行替代，促進骨折愈合；股直肌蒂骨瓣的切取與股骨頸骨折復位為同一切口，減少創傷。本組采用改良髖前外側切口，相比于外側及后側切口，對股骨頭頸的血供破壞最小[13]；操作簡單、安全，不用擔心血管變異及術后血管栓塞。本組應用股直肌蒂髂骨瓣移植，股骨頸骨折全部愈合，股骨頭壞死率低，優良率達90.6%，與文獻報道應用其他骨瓣的臨床效果相似[14]，明顯優于單純空心釘內固定術。

術后開始部分負重的時間是股骨頭缺血性壞死發生的主要危險因素[15]，過早的負重行走易致內固定失效。X線片顯示有骨痂出現前不能負重，這是最重要的原則。骨痂出現前按部就班進行患肢關節功能鍛煉，定期復查照片，一般8～10周有骨痂形成后，可下床逐漸負重行走。本研究觀察組32例骨折全部愈合，無斷釘、退釘、骨瓣松動等并發癥。2例術后出現髖關節輕度疼痛不適，2例髖關節功能較差。1例16歲男性患者，術后6個月X線片示股骨頸骨折已愈合，股骨頭完整，術后9個月后出現股骨頭局部囊性變，輕度塌陷；1例女性患者10個月后出現股骨頭負重區輕度塌陷，該2例患者關節均無疼痛及活動障礙，分析原因可能與患者活動過多及過早下地活動有關。1例52歲男性患者術后1年半骨折愈合后取釘，1年后出現股骨頭壞死，考慮與取釘后負重過多及活動量過大有關，后行全髖關節置換。

觀察組空心加壓螺釘內固定聯合股直肌骨瓣移植術，股骨頸骨折不愈合率、股骨頭塌陷率、股骨頭壞死率均低于對照組單純空心加壓螺釘內固定，兩者對比差異有統計學意義。但是，相對于對照組，觀察組需要增加一個切口，加大創傷，增加感染機會，延長術后康復時間，并增加醫療費用，這是觀察組的一個不足之處。

綜上所述，本研究的觀察分析充分說明了空心加壓螺釘內固定聯合股直肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折療效顯著，可提高骨折愈合率，降低股骨頭缺血性壞死發生率，值得臨床推廣應用。