不同方式應用氨甲環酸對PFNA治療老年不穩定股骨轉子間骨折圍手術期失血量研究

張忠巖,李玉波,王 瑜，常 韜，金 宇

股骨轉子間骨折在老年人群中是比較常見的骨折類型，隨著人口老齡化，發病率逐年增高，其中不穩定骨折占35%～40%[1]。手術治療的患者6個月之內病死率13.5%，其中約1.6%的患者在住院期間死亡，術后并發癥發生率明顯高于普通手術[2]。目前采用較多的手術方法為股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定，PFNA治療老年不穩定骨折具有微創、小切口、抗旋轉、穩定性強等特點。對于不穩定股骨轉子間骨折，骨折復位及手術時間延長，術中必要時需有限切開，增加軟組織暴露時間，失血量大，并且以隱性失血為主，而大量輸血會導致手術風險增加，存在免疫反應、溶血反應、傳染疾病等相關風險[3]。氨甲環酸(tranexamic acid,TXA)是一種賴氨酸合成衍生物，纖溶酶抑制劑，通過抑制蛋白酶的降解作用，用于預防圍手術期出血[4]。靜脈及局部給藥的對比在不穩定轉子間骨折相關報道較少，本研究回顧性分析筆者醫院采用PFNA治療的不穩定轉子間骨折患者，探討TXA靜脈給藥和局部給藥對不穩定轉子間骨折圍手術期失血量影響及安全性和有效性。

臨床資料

1一般資料

2014年1月—2017年1月承德醫學院附屬醫院收治的老年不穩定轉子間骨折患者105例。納入標準：(1)骨折按AO分型為A2.2、2.3和A3型，年齡≥60歲；(2)無氨甲環酸過敏病史及禁忌證；(3)近期未服用抗凝藥物，術前凝血功能正常；(4)術前血糖及血壓控制在手術耐受范圍之內；(5)受傷至手術時間3～15d；(6)患者采取自愿原則，經醫院倫理委員會批準(批號LL007)，簽署手術知情同意書。排除標準：(1)有嚴重心、肝、腎功能不全的疾病患者；(2)病理性骨折，合并關節內骨折患者；(3)既往有髖部手術史；(4)存在出血傾向的疾病，血常規明顯異常；(5)患者依從性差，不能配合。 對患者進行常規術前檢查，如心臟彩超、下肢彩超、肺CT等，進行準確術前評估，除外手術禁忌證。根據患者入院先后順序，分為靜脈治療組35例、局部治療組35例，對照組35例。三組在年齡、體重指數(BMI)、性別、致傷因素、合并基礎疾病、骨折分型等比較差異無統計學意義(見表1)。

表1 三組年齡、BMI、性別、致傷因素、合并疾病、骨折分型比較

組別合并疾病高血壓糖尿病多種疾病骨折分型(AO)2.22.33.13.23.3靜脈治療組(n=35)845591047局部治療組(n=35)75678965對照組(n=35)103399764統計值1.973.13P值0.740.92

2手術方法

所有手術由同一組經驗豐富醫師完成。患者閉合復位或小切口輔助復位，按照PFNA標準的手術操作完成手術。靜脈治療組：術前30min靜脈滴注20mg/kg氨甲環酸；局部治療組：擴髓前氨甲環酸2g加入生理鹽水20mL用注射器通過骨折斷端打入髓腔；對照組：常規手術治療，未接受氨甲環酸治療。三組術后均夾閉引流管2h。

3觀察指標

記錄三組術中吸引器血量、紗布稱重計算失血量，術前、術后第1、3、5天血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)。按照Cross方程[5]計算失血量：(1)手術失血量=術前血容量(patient blood volume, PBV)×(術前紅細胞壓積+術后紅細胞壓積)；(2)PBV=k1×h3(身高m)+k1×w(體重kg)+k3(男性：常數k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性：k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833);(3)顯性失血量=負壓引流血量+術后3d引流量+敷料滲血量；(4)隱性失血量=圍手術期失血量-顯性出血量。所有患者術前及術后5d、28d均復查下肢血管彩超，記錄患者住院期間并發癥發生情況，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞、急性冠脈綜合征、急性腦梗死。

4統計學分析

結果

靜脈治療組、局部治療組、對照組圍手術期失血量分別為(710.6±120.5)mL、(750.7±115.5)mL、(950.8±110.9)mL，隱性失血量分別為(550.5±42.5)mL、(575.5±43.8)mL、(775.5±41.7)mL，靜脈治療組、局部治療組分別與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，靜脈治療組與局部治療組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。顯性失血量(150.5±42.5)mL、(155.5±43.8)mL、(170.5±41.7)mL，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。靜脈治療組、局部治療組、對照組術后引流量分別為(98±21.3)mL、(102±20.9)mL、(105±18.7)mL，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。圍手術期輸血率分別為8.6%、11.4%、42.8%，靜脈治療組、局部治療組分別與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，靜脈治療組與局部治療組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后內5d、28d時查雙下肢血管彩超示局部治療組1例肌間靜脈血栓、對照組2例肌間靜脈血栓形成，口服抗血栓藥物后均好轉。三組均未發生深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性冠脈綜合征、急性腦梗死等血栓性并發癥。3組術前及術后1、3、5d Hb、Hct比較見表2、3。

表2 三組術前及術后1、3、5d Hb比較

靜脈治療組、局部治療組、對照組兩兩比較術前Hb，P>0.05，差異無統計學意義。靜脈治療組、局部治療組與對照組，術后1、3、5d比較，P均<0.05，差異有統計學意義，靜脈治療組、局部治療組比較，P>0.05，差異無統計學意義

表3 三組術前及術后1、3、5d Hct比較

靜脈治療組、局部治療組、對照組兩兩比較術前Hct，P>0.05，差異無統計學意義。靜脈治療組、局部治療組與對照組，術后1、3、5d比較，P均<0.05，差異有統計學意義，靜脈治療組、局部治療組比較，P>0.05，差異無統計學意義

討論

股骨轉子間骨折多為老年患者，且高齡患者居多，常伴有多器官功能的減退和內科相關疾病，特別是不穩定型骨折，非手術治療常常難以忍受，且并發癥較多。手術治療已成為股骨轉子間骨折的首選，但圍手術期大量的隱性失血常導致低血容量貧血，影響患者術后康復。已有多項臨床研究證實，PFNA和髓外固定相比，顯性失血少，但圍手術期隱性失血較多。有學者研究證實，使用髓內釘固定和髓外固定的失血量相比無明顯差異[6]。賈曉龍等[7]研究，不穩定轉子間骨折隱性失血量明顯大于穩定骨折，這與前者所受到的外力大、軟組織損傷嚴重、術中復位困難、手術難度增加、手術時間延長等均有關系。大量隱性失血造成組織低氧，術后切口不愈合及骨折的延遲愈合概率增加。因此，圍手術期控制患者的隱性失血能減少術后貧血及加速患者康復。

TXA目前在臨床上，已被廣泛應用于骨科、心臟外科、消化內科及產科圍手術期治療中，作為一種抗纖維蛋白溶解藥物，理論上使用TXA會有發生深靜脈血栓風險。Tengberg等[8]報道33例患者使用TXA無一例出現DVT，而39例患者未使用TXA的有2例出現DVT。TXA在膝、髖、骨盆等圍手術期中應用較多，但不同文獻對使用時機、劑量等方面存在差異。靜脈滴注TXA半衰期2h，達到最大濃度1h，多數文獻報道在切皮前10min靜脈滴注10～20mg/kg TXA明顯減少失血量及輸血率，并且不增加DVT及肺栓塞風險[9-10]。朱蕓等[11]報道在術前30min靜脈給予20mg/kg TXA可減少粗隆間骨折圍手術期失血量及隱性失血量，降低輸血率，同時不增加血栓形成的概率。林錦秀等[12]研究報道，在PFNA手術中，術中髓腔給藥TXA 2g+0.9%NaCl 20mL可顯著降低術后隱性失血量，同時并不增加并發癥發生率。Martin等[13]研究表明，局部應用TXA時進行血液監測，未發現TXA進入血液循環，通過局部注射TXA對纖維蛋白原增加不明顯。因此，局部應用TXA可最大程度增加局部藥物濃度。靜脈給藥及局部給藥在不穩定轉子間骨折圍手術期中哪種方式更安全有效，相關性報道較少。

在不給予TXA情況下，PFNA手術的總失血量約950mL，隱性失血量775mL，遠遠大于林錦秀等[12]報道的隱性失血量650mL，差別的原因是本研究組病例均為不穩定型轉子間骨折，在手術時間及部分小切口切開復位數量均增加，導致術中和術后失血量總體偏多。三組術后Hb及Hct最低值出現在術后3～5d，達到失血峰值，以后未繼續降低。和對照組相比，應用TXA的兩組Hb及Hct明顯增高，術前30min給藥20mg/kg TXA及髓腔給藥2g TXA均能夠降低圍手術期失血量和輸血率，并且沒有相關血栓性并發癥的發生，與朱蕓、林錦秀等[11-12]報道基本一致。本實驗應用的方法證明靜脈給藥及局部給藥均安全有效，在失血量、輸血率及并發癥方面，兩組沒有明顯差異。但在靜脈限制使用TXA的禁忌證包括血栓栓塞、急性心機梗死、缺血性視網膜病變中，局部給藥可以使出血部位濃度最大化，降低全身性藥物吸收。目前沒有明確研究表明在髖部骨折中，局部應用TXA等同于靜脈給藥作用，但對有相對用藥禁忌的患者，局部用藥安全性相對更高。

本研究對臨床工作有指導意義，術中血液回輸、預存自體血回輸、低血壓下麻醉已被證實可以減少髖部出血，但費用及并發癥發生率較高。在不干預的情況下，圍手術期隱性失血較多，而老年人造血功能低下，術后恢復較慢。TXA在局部及全身用藥均安全有效，對老年患者PFNA治療不穩定轉子間骨折隱性失血有明顯降低作用，同時不會增加血栓發生概率，值得臨床推廣應用。