人工髖關節置換與空心釘內固定在高齡股骨頸骨折中的對比研究

宋宏閣，陳 莉，韓 冰，張勤安

股骨頸骨折是髖部常見的一種骨折，主要的骨折部位是在股骨頸基底部至股骨頸頭頸交接部[1]。老年人群由于骨密度下降、骨質疏松等以及對外界撞擊力的抵御能力的下降，已經成為股骨頸骨折的高發人群[2]。當患者出現股骨頸骨折后，表現為髖部疼痛，不能站立、行走，對患者的正常生活質量造成嚴重影響[3]。若不及時治療病情還會進一步惡化導致患者出現致殘等嚴重后果。目前，對于股骨頸骨折的治療主要以手術治療為主，隨著骨科手術技術的發展，對于股骨頸骨折的手術治療方式也呈現多樣化發展[4]。其中以人工髖關節置換術、空心釘內固定術等臨床最為常用。當前，對于此兩種手術的優劣性及在臨床應用的選擇仍然存在較大的爭議[5]。為此，對2015年6月—2017年6月鄭州市第六人民醫院收治的高齡股骨頸骨折患者分別采用人髖關節置換術和空心釘內固定術進行骨折修復治療，綜合評價比較兩種術式在股骨頸骨折修復術中的應用價值。

臨床資料

1一般資料

2015年6月—2017年6月鄭州市第六人民醫院手術治療198例高齡股骨頸骨折患者。納入標準：(1)患者年齡≥60歲；(2)患者經X線檢查確診為股骨頸骨折，符合《實用骨科學》中關于股骨頸骨折的診斷標準[6]；(3)患者均能夠耐受本研究的手術治療方式；(4)患者簽署知情同意書，研究方案經鄭州市第六人民醫院倫理學委員會批準。排除標準：(1)患者有嚴重的心肝腎功能不全、并發全身惡性腫瘤疾病；(2)排除精神狀態異常不能配合術后療效評估的患者；(3)排除術后失訪的患者；(4)其他部位骨折或者骨科類疾病患者。將符合要求的患者按手術方法的不同分為關節置換組和內固定組，其中關節置換組102例采用人工髖關節置換手術治療，內固定組96例采用空心釘內固定手術治療。兩組患者在性別、年齡等基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2手術方法

2.1人工髖關節置換術 采用靜脈全身麻醉起效后，取側臥位，充分暴露患側，以前外側切口入路的方法依次切開患者皮膚、皮下組織、深筋膜后層，然后逐層分離臀部肌肉，暴露髖關節囊，采用T型切口切開關節囊。進行截骨操作，并對截骨平面進行修整，選擇并置入適宜的假體，關節腔放置引流導管后逐層縫合傷口。術后3～5d內常規應用抗生素進行抗感染治療，術后第2天開始即對患者開展關節、肌肉功能訓練，借助步器適當下地，根據術后復查髖關節正側位X線片情況決定負重行走力量和完全負重行走時間，同時觀察有無出現假體周圍骨折或內固定失效等情況。

2.2空心釘內固定術 患者采用靜脈全身麻醉起效后，取仰臥位，墊高臀部使骨折部位充分暴露，在C型臂X線機的引導下對骨折處進行復位操作。然后分別做3個大小1cm的手術切口，切口深度以到達骨皮質為準，然后插入3枚呈三角型分布的導針，選擇長度合適的空心加壓螺釘依次從導針方向插入到股骨中，股骨頭尖端位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0cm。空心釘前端應超過骨折線。術后3～5d內常規應用抗生素進行抗感染治療，術后第2天開始即對患者開展關節、肌肉功能訓練。根據術后復查髖關節正側位X線片顯示骨折愈合情況決定下地時間和負重行走力量，同時觀察有無骨折不愈合或股骨頭壞死等情況。

3觀察指標

對兩組患者手術進行中及術后指標進行統計比較，包括手術時間、術中出血量、住院時間、下地活動時間。于手術前及手術后1個月，采用Harris髖關節功能評分表對兩組患者的關節功能進行評價比較，Harris髖關節功能評分表包括疼痛、功能、畸形、活動范圍四個評分項，總分為100分，得分越高表明患者的髖關節功能越好。對兩組患者術后并發癥發生率進行統計比較。對患者進行為期1年的隨訪觀察，對兩組患者在隨訪觀察期間發生的與股骨頸及髖關節相關的不良事件發生率進行統計比較。

4統計學分析

結果

1兩組患者術中及術后指標比較

關節置換組患者手術時間、術中出血量、住院時間、下地活動時間均多于內固定組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2兩組患者手術前后Harris評分比較

術前兩組患者的Harris髖關節功能各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，關節置換組患者術后1個月時Harris髖關節功能各項評分均高于內固定組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3兩組患者并發癥發生率比較

關節置換組患者術后并發癥發生率為22.54%(23/102)，內固定組患者術后并發癥發生率為17.71%(17/96)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

4兩組患者隨訪期間不良事件發生率比較

關節置換組患者隨訪期間不良事件發生率為6.86%(7/102)，內固定組患者不良事件發生率為18.75%(18/96)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者術中及術后指標比較

表3 兩組患者手術前后Harris評分比較(分,

t1為關節置換組內術前術后對比；t2為內固定組術前術后對比；t3為兩組間術前對比；t4為兩組間術后對比

表4 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

表5 兩組患者隨訪期間不良事件發生率比較[n(%)]

討論

隨著人口老齡化速度的加快，老年人群的數量不斷攀升，老年患者出現股骨頸骨折的病例數逐漸增加，對患者有著較大的危害性，是導致老年患者骨折后致殘的主要原因[7]。因此，對于此類患者采取相應的干預治療措施，對于降低患者術后并發癥發生率和獲得更好的關節功能活動有重要意義。手術治療是股骨頸骨折首選的治療方式，能夠迅速緩解患者骨折引起的髖關節疼痛感和活動功能障礙[8]。目前，主要的手術治療方法有人工髖關節置換術和空心釘內固定術，經過數十年的發展，兩組術式技術已非常成熟，但是臨床關于兩種手術的合理選擇及如何應用仍然存在爭議，也是目前臨床關注的重點[9]。根據以往的報道[10]，兩種術式各存在優劣，因此，如何根據具體的病例情況選擇合適的手術方法以發揮最大化的手術效果是本研究的切入點。

在本研究中，關節置換組患者手術時間、術中出血量、住院時間、下地活動時間均多于內固定組，這是因為空心釘內固定手術屬于微創手術的范疇，具有手術操作簡便、手術時間較短、術中創傷小，術后恢復快等特點，因而與人工髖關節置換術比較，空心釘內固定手術在手術時間、術中出血量、住院時間、下地活動時間中更具優勢[11-12]。人工髖關節置換術是一種用人工材料制作的仿真假體替換原有股骨頭的一種手術方式，術中需要經歷截骨、修整、假體植入等過程，因此手術用時長、術中出血多、術后恢復慢，手術創傷性更大[13]。在患者Harris髖關節功能評分比較中，術前兩組患者的Harris髖關節功能各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，關節置換組患者術后1個月時Harris髖關節功能各項評分均高于內固定組，表明人工髖關節置換術修復股骨頸骨折患者能夠獲得更好地關節活動功能。對于大多數老年患者的骨質出現骨密度下降、骨質疏松等異常現象，空心釘內固定術對患者骨質質量要求較高，而人工髖關節置換對骨質質量要求較低，能夠更快速地發揮作用，并且不受其他因素影響，因此術后髖關節活動功能恢復更好[14]。在并發癥發生率比較中，關節置換組患者術后并發癥發生率為22.54%(23/102)，內固定組患者術后并發癥發生率為17.71%(17/96)，組間比較差異無統計學意義，表明兩種手術在安全性比較中無明顯差別，對并發癥類型具體分析兩組患者出現最多的均為術后感染和壓瘡，這可能與患者術后長時間臥床有關[15]。對兩組患者進行為期1年的隨訪，結果在隨訪期間關節置換組患者的不良事件發生率顯著低于內固定組，表明在遠期效果的比較中，人工髖關節置換術要優于空心釘內固定組，對股骨頸骨折的修復效果更好，假體的植入對于老年患者基本上能夠發揮替代作用。而空心釘內固定手術對股骨頸骨折的修復主要依靠空心螺釘尖端的螺紋借把持力將其固定在近端，其尾端較光滑，將遠端骨折的壓力往近端滑動轉移增加而發揮固定作用，因此對于這類骨質較差的高齡患者應用空心釘內固定修復時，較易發生固定效果喪失，出現關節脫位、假體周圍骨折、股骨頭壞死、骨不連等遠期現象[16-18]。

綜上所述，人工髖關節置換術和空心釘內固定術均能治療高齡股骨頸骨折患者，但具體分析，空心釘內固定術具有創傷性小、術后恢復快的優點，而人工髖關節置換術在術后關節功能恢復和遠期療效中更具優勢。