兒童癌痛管理的研究進展*

朱思穎，葉 茂 綜述 ，徐 穎 審校

(重慶醫科大學附屬兒童醫院麻醉科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

在環境問題突出的今天，兒童的患癌率呈現逐年上升。隨著現代醫學的迅速發展和醫療體系的完善，患癌兒童生存率明顯升高，其5年存活率大約在80% 左右[1]。病程中，幾乎癌癥患兒都會有疼痛,其中 70%以上患兒會有重度疼痛的經歷[2]。雖然目前兒童癌癥的治療效果好，但患兒帶癌生存期也延長，癌痛帶給患兒多方面不良影響，控制兒童癌癥疼痛刻不容緩。本文將國內外兒童癌痛管理綜述如下。

1 兒童癌痛管理現狀

全球每百萬14歲以下兒童的癌癥年發病率達140例，癌癥是導致兒童死亡的第二大原因[3]。兒童癌癥好發種類與成人不同：白血病居第一位，占兒童癌癥病例的近1/3；中樞神經系統腫瘤居第2位，占1/5；淋巴瘤約占1/10[4]。帶癌生存的患兒最恐懼的是癌痛，慢性癌痛常引起睡眠障礙、焦慮、情緒低落、抑郁等伴隨癥狀[5]。因此，在患兒帶癌存活期內，除了癌癥及相關并發癥的治療外，對于癌痛的治療顯得尤為重要。

評價國家或地區的癌痛治療情況常使用國際人均嗎啡消耗量。經聯合國國際麻醉品管制局(INCB)統計，全球嗎啡使用起步水平為人均1 mg[6]。2015年我國嗎啡消耗1.6噸，人均稍高于起步水平，排列全球第88位。由此可見，我國癌痛的控制現狀并不樂觀，相對于成人而言，兒童對于疼痛的描述不準確，醫生及家長對于癌癥患兒的疼痛未予以關注，因此兒童癌痛治療更易被忽視。

由于對兒童癌痛認知的失誤，導致兒童癌痛管理的發展較成人明顯落后[7]。長期以來人們限于以下誤區：大多數家長認為患兒對疼痛的感知較弱，未引起重視；客觀上，患兒特別是低齡患兒對于疼痛的描述不準確，醫生不能準確評估；醫務人員及家屬對于阿片類藥物的“成癮性”有一定擔憂，有調查發現50%以上醫生在患兒疼痛時使用安慰劑，如維生素C等；兒童使用阿片類藥物尚不成熟，適用于兒童的鎮痛藥物劑型缺乏[8]，市場上的可供選擇種類較少[9-11]。現代醫學是“生物-心理-社會”的醫學模式，醫務人員在治療患兒原發病的同時，也需要兼顧患兒的生存質量，做好疼痛管理工作。

2 評估疼痛的方法

準確評估疼痛的程度是規范化治療癌痛的首要條件，國內大多使用患者自述評估。由于患兒表達能力有限，癌癥患兒的疼痛評估難度較大。其次，醫務人員對于癌癥患兒的重視主要體現在癌癥及相關并發癥的治療上，而對患兒疼痛的重視相對不足，評估疼痛的準確性欠佳。

經典的評估方法有：(1)一維量表。語言描述量表(verbal rating scale，VRS)、數字評分量表(numerical rating scale，NRS)、視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，一維評估方法具有普適性，對能理解評分方式的患者均適用，是最常使用的癌痛評估方法[12]。(2)多維量表。簡明疼痛量表(brief pain inventory，BPI)，McGill疼痛問卷(McGill pain questionaire，MPQ)、疼痛評估卡片(memorial pain assessment card，MPAC)。多維量表能全面地評估癌痛，可用于癌痛、神經病理性疼痛的評估，但不能全面地評估復雜疼痛[13-14]。國外研究提出針對兒童患者的評估量化方式：年齡小于3歲或不能進行自我評價的患兒，主要由醫護人員及患兒家屬完成評估，采用Flacc量表法或者嬰兒面部量表;≥3～<7歲患兒采用Wong-Baker面部表情疼痛分級量表;≥7歲患兒可采用NSR或VRS等評估法[15]。近年來，癌癥兒童復合式疼痛自我報告評估系統也逐漸運用于大于8歲患兒的癌痛評估[1]。除了疼痛程度，疼痛對患兒的日常生活影響也需要醫務人員關注，多使用PedsQLTM3.0小兒癌癥模塊生活質量評估量表進行評估[16]。

患兒所感受的疼痛并非一成不變，因此需要動態評估癌痛。國外疼痛專科醫生建議在治療過程中可每日評估面部/表情量表3次，每周進行1次小兒癌癥模塊生活質量評估[17]。兒童處于生長發育時期，由此個體化評估對于兒童更重要。醫務人員應結合臨床觀察，經過綜合性的評估才能更準確的指導癌痛的管理工作。

3 兒童癌痛的臨床治療

兒童癌痛藥物治療主要由非阿片類藥物、阿片類藥物、輔助及鎮靜藥物組成。傳統非阿片類鎮痛藥物常常通過抑制腫瘤炎性反應，達到止痛效果，包括阿司匹林、乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥(NSAIDS)等；新型非阿片類鎮痛藥物，如地諾單抗、咖啡因、皮質類固醇、氯胺酮等在臨床的應用也逐漸增加；阿片類鎮痛藥物的鎮痛是通過抑制疼痛物質釋放，提高痛閾等方式，包括可待因、曲馬多、嗎啡、羥考酮、芬太尼、美沙酮、氫嗎啡酮等[18-19]。慢性疼痛患者常存在并發癥，且鎮痛藥物具有不良反應，在控制疼痛的同時，需輔助用藥，如三環類抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮靜催眠藥、雙磷酸鹽類藥物、局麻藥等。世界衛生組織(WHO)所推行的癌痛三階梯治療原則在我國已使用30多年，但規律的三階梯止痛主要應用在成人患者[20]。《癌癥疼痛診療規范指南》對癌痛的治療明確提出應遵循“口服給藥、按階梯用藥、按時用藥、個體化給藥、注意具體細節”的原則[21]。一級階梯常用藥物為非阿片類鎮痛藥；二級階梯常在一級階梯的基礎上加用弱阿片類藥物；三級階梯則主要使用強阿片類藥物。有研究提出，癌痛三階梯治療原則同樣適用于兒童患者[22]，目前我國對此也在推廣、使用中。在藥物治療的基礎上，非藥物治療在兒童癌痛的臨床治療中也有著很大作用。有研究表明，非藥物治療通過提高痛閾，減輕患兒疼痛程度，從而提高疼痛治療的效果[23]。(1)支持療法：給予患兒良好的心理關懷。以家庭為中心,父母可以給患兒以支持和照顧。醫務人員要給予患兒及家長治療的信心，有義務指導他們進行支持療法。(2)認知療法：通過影響患兒的思想和想象達到減輕疼痛目的的方法，轉移患兒的注意力,使癌痛患兒的精神集中在疼痛之外的其他地方。這適用于年齡偏大的患兒，包括幫助患兒想象或回憶一些愉快有趣的情景而忘記疼痛。或用舒緩及溫和的語言將患兒對疼痛的注意力減弱。(3)行為療法：讓患兒自我調控減輕疼痛的簡便方法，這類放松療法常配合以暗示或深呼吸,以緩解患兒的焦慮情緒，減少惡心、嘔吐等。(4)物理療法：指利用電磁神經刺激療法緩解慢性疼痛：經皮神經電刺激(TENS)、經顱直流電刺激(TDCS)、經顱微電流刺激療法(CES)、重復經顱磁刺激(rTMS)、脊髓刺激(SCS)和運動皮層刺激(MCS)等[24-26]。(5)神經阻滯治療：區域神經阻滯、椎管內阻滯、神經毀損等[27]；這些方法既能緩解疼痛，也能抑制腫瘤的生長。

隨著疼痛學科的發展，越來越多的鎮痛方式使用于臨床，患者自控止痛泵(PCA)是一種新型給藥方式,適用于靜脈、皮下或椎管內給藥。醫務人員將鎮痛藥物注入泵裝置，可緩慢持續地向患者注入鎮痛藥物。患者或醫務人員可通過泵裝置追加鎮痛藥物,必須在特定時間段之后才能再次進行藥物追加使用[28]。癌痛患兒可在疼痛發作時通過按鈕來自行給予止痛劑量。目前晚期癌癥成人患者運用鞘內鎮痛以控制疼痛發展較成熟[29]，但運用于兒童的個案極少。

4 家庭寧養治療

寧養治療是指為不能治愈的患者提供積極全面的照顧，有效地控制疼痛及其他癥狀，給予心理疏導，協助患者積極地生活到生命終點。晚期癌癥患兒是醫務工作者不容忽視的一大群體。目前專業的兒童癌痛治療病房的設立尚不足，且由于家庭經濟條件等原因，大部分癌痛患兒，特別是晚期癌痛患兒無法入院規律控制癌痛。家庭寧養治療則為這類特殊患兒帶來希望，可以在家接受癌痛治療，同時擁有家人的陪伴，患兒日常生活的照料更令人放心[3]。

當代網絡發展帶給人們生活的便利，家庭寧養治療的患兒也可以利用網絡工具和醫務人員溝通交流。有文獻報道，國外已開展家庭鎮靜來幫助生命即將結束的癌癥患兒。在“生物-心理-社會”醫學模式中，不僅僅強調對疾病的抗爭，也更加關注患者心理狀態。目前兒童癌痛病房未普及開展，家庭寧養模式治療是門診、住院治療模式的有效補充，并能明顯改善患兒的社會生活質量。

5 總結及建議

總的來說，兒童癌癥患者的存活率高，為抗擊癌癥所付出的治療強度大，隨之而來的癌痛發生率也高。目前對于兒童癌痛治療的重要性已逐漸被人們所重視。醫務人員應加強癌痛的評估，根據患兒的不同，個體化制訂鎮痛方案[30]。目前研究表明，成人使用的鎮痛藥可應用于兒童，但由于兒童代謝、藥物清除率相比成人有差異，兒童用藥應簡單化，合理進行鎮痛藥物與輔助藥物的聯合使用[31]。我國兒科醫生短缺，專業兒童癌痛病房設立欠缺，在將來，家庭寧養治療對于晚期癌痛患兒是可取的選擇。

人們對于兒童癌痛的關注越來越多，但兒童癌痛管理上仍存在一些不足。在兒童癌痛的管理上，醫務人員需做到：(1)制訂適用于不同年齡階段的癌痛患兒的疼痛評估方法，加強對評估人員及家屬的培訓，力求評估準確。(2)進一步加強多模式控制癌痛及個體化方案的研究，爭取最大程度減輕患兒疼痛，產生最小的不良反應。(3)規范的癌痛管理需要多專業共同努力，未來癌痛管理組將成為主體，在這個癌痛管理組的構建由兒科醫生、疼痛科醫生、藥學醫師、心理醫生、專業護理人員組成。(4)加強對于癌痛及鎮痛治療的普及教育[32]，提高患兒及家屬的依從性，以期在未來的臨床兒童癌痛管理中達到滿意的治療效果。