胎兒超聲血流動力學及臍血血氣分析聯合檢測對新生兒窒息的診斷意義*

尹曉燕，卞曉星，劉愛民

(江蘇大學附屬武進醫院：1.婦產科；2.腦外科，江蘇常州 213000)

新生兒窒息是指由于分娩過程中的各種原因導致新生兒出生后無法建立自主呼吸，引發的缺氧、酸中毒，進而引起機體多器官功能損害的病理、生理狀況，是圍產兒死亡和致殘的主要原因之一[1]。有調查顯示，我國新生兒窒息發生率為4.75～8.90%[2]。關于新生兒窒息的研究是圍生期醫學研究的重要課題，目前國內關于新生兒窒息的診斷大多仍單獨采用Apgar評分，與發達國家相比有一定差距。新生兒Apgar評分受主觀因素影響較大，對產科醫生的臨床經驗要求較高，近10年以來，有研究認為應當增加臍動脈血氣分析作為新生兒窒息的診斷標準[3]。1996年美國婦產科學會與美國兒科學會將臍動脈血氣指標作為診斷圍生期新生兒窒息的必要指標之一[4]。2013年中國醫師協會新生兒專業委員會制訂的新生兒窒息診斷標準中也將臍動脈血氣pH值作為診斷必要指標之一[5]。在圍生期胎兒宮內監護中，彩色多普勒超聲能夠很好地監測臍動脈及大腦中動脈血流情況，對于早期判斷胎兒宮內缺氧情況敏感性較高，但是目前關于胎兒超聲血流動力學與臍血血氣分析聯合檢測對于新生兒窒息診斷價值的報道較少，本研究旨在通過分析胎兒超聲臍動脈S/D值與臍血血氣分析聯合檢測在診斷新生兒窒息中的應用價值，為臨床早期判定新生兒窒息提供客觀參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年8月至2017年11月在本院成功分娩的產婦80例，年齡23～34歲，平均(27.5±4.3)歲，胎齡37+1～40+5周。納入標準：(1)均為單胎足月妊娠；(2)全部經陰道成功分娩；(3)分娩過程中未使用縮宮劑。排除標準：(1)胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝等與胎兒宮內窘迫發生高度相關的并發癥；(2)常規產檢中存在新生兒遺傳性疾病、腦積水、先天性脊柱裂等；(3)巨大兒、早產兒；(4)新生兒失血性休克、低血糖、腦水腫等并發癥；(5)其他不適宜納入本研究的情況。根據產前12 h～6 d臍動脈血流監測結果，將收縮期峰值流速/舒張末期流速比值(S/D)≥3、阻力指數(RI)≥0.8的產婦作為觀察組(n=32)，S/D<3、RI<0.8，的產婦作為對照組48例。兩組產婦在年齡、孕周、新生兒出生體質量及妊娠期并發癥[妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠期高血壓(gestational hypertension，GH)]等基礎資料方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1臍動脈血流及大腦中動脈血流檢測 采用美國-LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀，于產前12 h～6 d進行臍動脈血流檢測。囑產婦左側臥位15°，確定胎兒身體各部分位置，于胎兒腹側對臍帶進行定位，選取臍蒂部近胎盤附著的5 cm范圍內對臍動脈進行探測，直至出現典型且穩定的臍血流波形，測定臍動脈S/D及RI；根據S/D及RI值進行分組。產科常規檢查后，在測量標準雙頂頸后探頭移向顱底前中窩，找到成對蝶骨大翼，監測顱內動脈血流，清晰顯示willis環，辨別出大腦中動脈起始端后，獲取大腦中動脈穩定的多普勒血流圖像(至少5個清晰一致的多普勒頻譜圖)，記錄大腦中動脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期流速(Vd)、RI及S/D。

表1 兩組產婦圍生期基礎資料比較

1.2.2臍血血氣分析 產婦在順利娩出胎兒后，用兩把止血鉗鉗夾臍帶，抽取臍動脈血5 mL，采用雅培公司血氣分析儀i-STAT300于10 min內進行血氣分析檢測，包括pH值、氧分壓(PO2)、碳酸氫根(HCO3-)、堿剩余(BE)及二氧化碳分壓(PCO2)。

1.2.3新生兒Apgar評分 新生兒在娩出后1、5、10 min進行Apgar評分，包括心率、對刺激反應、呼吸、肌張力和皮膚顏色5項，滿分為10分。

1.2.4新生兒窒息判定標準[6]正常新生兒：1 min Apgar評分7～10分，伴臍動脈血pH>7.2；輕度窒息:Apgar評分1 min≤7分或5 min≤7分，伴臍動脈血pH<7.2；重度窒息:Apgar評分1 min≤3分或5 min≤5分，伴臍動脈血pH<7.0。

2 結 果

2.1兩組胎兒大腦中動脈血流監測結果比較 觀察組胎兒大腦中動脈S/D、RI、Vs、Vd值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胎兒大腦中動脈血流動力學指標比較

2.2兩組新生兒Apgar評分比較 觀察組新生兒娩出后1、5、10 min進行Apgar評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3；觀察組新生兒1、5 min Apgar評分4～7分、≤3分比例明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.3兩組新生兒臍動脈血氣分析結果比較 觀察組新生兒臍動脈血pH值、PO2、HCO3-及BE值均明顯低于對照組，PCO2明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較分)

表4 兩組新生兒1、5 min Apgar評分例數比較(n)

表5 兩組臍動脈血氣分析結果比較

2.4兩組新生兒窒息發生率比較 觀察組、對照組新生兒窒息發生率分別為34.48%(11/32)、8.33%(4/48)，兩組比較差異有統計學意義(Z=6.923,P<0.05)，見表6。

2.5臍血流S/D與pH聯合檢測對新生兒窒息的診斷效能比較 以S/D≥3，pH<7.2為界值，診斷新生兒窒息的靈敏度為93.33%，特異度為63.64%，陽性預測值為63.64，陰性預測值為98.28，尤登指數為0.887 5；以S/D≥3，pH<7.0為界值，診斷新生兒窒息的靈敏度為86.67%，特異度為92.86%，陽性預測值為92.86%，陰性預測值為96.97%，尤登指數為0.962 5。

表6 兩組新生兒窒息發生率比較[n(%)]

a:P<0.05，與觀察組比較

3 討 論

新生兒窒息是導致新生兒致殘和死亡的主要原因，迄今為止國內外尚無統一的新生兒窒息診斷標準，以往國內外多采用新生兒Apgar評分作為判斷新生兒窒息的主要參考標準[7]。但長期臨床實踐發現，該項指標受主觀因素影響較大，特別是出生后1 min內Apgar評分極易受到產程中鎮痛劑使用、產婦失血過多及早產兒等客觀因素影響造成評分過低，導致誤診誤治[8]。近年來，在圍生期胎兒宮內監護中，彩色多普勒超聲能夠很好地監測臍動脈及大腦中動脈血流情況，對于早期判斷胎兒宮內缺氧情況靈敏度較高，成為近年來的熱點研究。

妊娠過程中，隨著胎盤成熟度增加，胎盤血流阻力隨之降低，S/D呈進行性下降趨勢，以保證胎兒能夠獲得更多的血供[9-10]。本研究以S/D<3、RI<0.8為界值，觀察組新生兒窒息發生率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組新生兒娩出后1、5、10 min進行Apgar評分均低于對照組(P<0.05)，特別是在出生后觀察組1、5 min Apgar評分4～7分、≤3分例數明顯高于對照組(P<0.05)，進一步證實了臍動脈血流S/D越高，發生血流障礙概率越大，胎兒出現宮內缺氧及新生兒窒息的發生比例越高。國內一項回顧性研究顯示，當臍動脈S/D≥3時，新生兒窒息發生率為20.41%[11]，與本研究結果相符合。

胎兒大腦中動脈能夠攜帶全腦80%的血液進入大腦半球，是胎兒大腦半球血流供應的主要血管通路，其血流變化情況能夠直接反映胎兒顱內供氧情況[12]。胎兒大腦中動脈血流S/D、RI、Vs、Vd值能夠直接反映其循環阻力情況，有研究表明，正常情況下，隨著胎兒的生長發育，該動脈管徑會逐漸變粗，腦血流量逐漸增大，循環阻力越來越小，大腦供氧逐漸增加[13]。多項研究報道顯示，當大腦中動脈S/D、RI低于正常水平時，胎兒發生宮內缺氧的概率就會增加[14-15]。本研究結果顯示，觀察組胎兒大腦中動脈S/D、RI、Vs、Vd值明顯低于對照組(P<0.05)，分析認為，胎兒早期出現功能缺氧情況時，為保證機體重要器官的血流、氧氣供應，機體會重新分配血流量，保證大腦獲得充足的血液，反映出的變化是大腦中動脈管徑增粗，阻力降低，臨床上稱之為“腦保護效應”。

近年來國內外研究表明，對于出生后低Apgar評分新生兒進行臍動脈血氣分析，根據血氣分析結果可進一步明確判斷新生兒窒息情況[16-17]。通過臍動脈血能夠直接反映胎兒在整個分娩過程中是否出現了酸中毒或缺氧缺血情況，與傳統的Apgar評分相比更具特異性。本研究結果表明，觀察組新生兒臍動脈血血氣分析結果與對照組比較較差，說明觀察組新生兒出現新生兒窒息的危險性更大，體內PCO2水平越高，說明胎兒換氣功能越差；相關研究表明，臍動脈血氣分析能夠更加準確客觀地反映新生兒窒息情況，比Apgar評分具有更高地客觀參考價值[18]，且該研究還指出，對于出生后低Apgar 評分的新生兒加以臍動脈血氣分析檢測能夠進一步明確診斷，避免誤診誤治。

關于臍動脈血氣聯合超聲血流動力學的診斷新生兒窒息的標準值，國內外做了不少研究，上文中講到本研究將臍動脈血流S/D<3作為臨界值獲得了較好的區分效果，但關于臍動脈血pH值方面，國外主張將pH<7.0作為新生兒窒息不良預后的最高危因素[19]；但也有研究提出可以將pH<7.2作為早期判斷新生兒窒息的危險因素之一[20]。本研究以S/D≥3，pH<7.2為界值，診斷新生兒窒息的靈敏度為93.33%，特異度為63.64%；以S/D≥3，pH<7.0為界值，診斷新生兒窒息的靈敏度為86.67%，特異度為92.86%；新生兒窒息復蘇指南中指出[21]，若臍血pH<7.0，83.3%的新生兒預后不良，若臍血pH>7.0,10.8%新生兒預后不良；其在診斷新生兒窒息的靈敏度為86%，特異度為92%；若將臍血pH<7.2作為界值，其在診斷新生兒窒息的靈敏度為96.1%，特異度為69.9%。與本研究報道相一致。

綜上所述，胎兒超聲血流動力學聯合臍血血氣分析檢測在早期判斷新生兒窒息方面具有很高的應用價值，是一項反映新生兒窒息的良好客觀指標，能夠指導臨床及早制訂干預措施，保護新生兒健康。