延續性護理管理模式對慢性心力衰竭患者認知功能的影響*

瞿廣素，甘春霞，周 蓓，羅 維

(重慶醫科大學附屬第二醫院心內科，重慶 400010)

心力衰竭是指由于心臟結構和(或)功能異常引起靜息或負荷時心輸出量減少和(或)心腔內壓力增高，從而導致的一種臨床綜合征[1]。慢性心力衰竭和認知功能障礙是老年人較常見的兩種疾病狀態，二者的共同點是致死、致殘率高，以及生活質量的下降，由此給家庭和社會帶來沉重的負擔。有多項研究表明，慢性心力衰竭患者認知功能損傷發生率高，進而影響到患者在提醒用藥、定期復查、病情監測、識別心力衰竭癥狀等方面的自我護理能力[2-3]。我國多項研究表明，延續性護理能夠降低患者的再住院率，節約醫療成本，提高患者的生存質量[4-5]。目前國內主要通過藥物治療和運動康復來提高認知功能[6]。而通過延續性護理干預措施來提高慢性心力衰竭患者認知功能的研究較少。本研究主要探討延續性護理對慢性心力衰竭患者認知功能、服藥依從性、自我護理能力、生活質量及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年6月入住本院心內科住院治療的慢性心力衰竭患者120例,納入標準：(1)符合紐約心臟病協會心功能分級(The New York Heart Association,NYHA)Ⅱ～Ⅲ級；(2)左心室射血分數(LVEF)<50%；(3)具有初中及以上文化程度；(4)病情穩定并且簽訂知情同意書。排除標準：(1)有明顯的神經系統疾病病史(如老年癡呆癥、卒中)、頭部外傷病史、嚴重的精神疾病(如精神分裂癥)病史或肝、腎衰竭病史；(2)不能堅持隨訪或主動退出研究者。

1.2方法

1.2.1護理方法 根據納入及排除標準，共納入120例患者，采用抽取隨機數字法將目標人群隨機分為兩組，每組各60例。(1)對照組：對患者及家屬實施常規的健康教育，內容包括：心力衰竭患者低鹽、限水飲食指導，藥物服用方法，心力衰竭患者體質量監測的正確方式，自我心力衰竭癥狀監測，康復運動指導問題，在患者出院時囑其出院后1、2、3、6、9、12個月行門診隨訪,同時發放《慢性心力衰竭患者手冊》。(2)干預組：患者除實施常規的健康教育外，根據患者的認知功能得分情況，制訂個性化護理措施，在患者出院后實施延續性護理。①家庭訪視，由經過培訓的課題組護理人員1名帶領1～2名輪轉護士及實習生完成。首次家庭訪視于出院后1周，干預性家庭訪視分別于首次家訪后1、3、6、12個月進行，內容包括測量脈搏、呼吸、血壓、心率，評估患者的精神狀態、健康狀況，進而指導患者服藥及康復訓練。②電話隨訪，在患者出院后每月電話隨訪1次，內容包括患者健康恢復情況、服藥情況，并給予服藥、飲食、康復訓練相關的指導。③心力衰竭門診隨訪，在患者出院后1、2、3、6、9、12個月由1名護士進行預約，由1名專職醫生根據患者的情況調整藥物。

1.2.2評價指標 主要終點是評估12個月后兩組患者的認知功能，應用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)進行評價。次要終點包括明尼蘇達心力衰竭生活質量量表(Minnesota livingwith heart failure questionnaire，MLHFQ)、心力衰竭自我護理指數量表(SCHFI的自我護理維持維度、自我護理管理維度)評分、MORISKY每藥依從性問卷及6 min步行距離(6MWD)的測量;并記錄心血管事件發生率，包括再入院率、病死率。

2 結 果

2.1兩組患者一般情況比較 一共納入了120例慢性心力衰竭患者，115例完成了最終的為期1年的研究，其中干預組2例退出研究，對照組3例退出。兩組病例數目、性別比例、年齡、基礎疾病及心功能分級等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者干預前后各評價指標比較 兩組患者基線MoCA評分、MORISKY評分及MLHFQ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。而隨訪12個月后，干預組MoCA評分較對照組升高，且差異有統計學意義(P=0.003)；干預組患者MORISKY評分較對照組及干預前明顯提高(P<0.05)；干預組患者MLHFQ評分較對照組降低更明顯(P<0.05)；干預組自我護理能力明顯高于對照組，差異有統計學意義(P=0.003)。隨訪12個月后，兩組患者的6MWD較基線均有所提高，但干預組更明顯，且兩組之間比較差異有統計學意義(P=0.000)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者干預前后各評價指標比較

2.3隨訪12個月后兩組患者再住院率及病死率比較 隨訪12個月后，干預組的再住院率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者的病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組再住院率及病死率比較[n(%)]

a:P<0.05，與對照組比較

3 討 論

心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，正在成為21世紀最重要的心血管病癥[3]。2012年國內最新研究顯示，心力衰竭患者1年內的再住院率及病死率分別高達23.0%和14.4%[7]。心力衰竭患者存在一定程度的認知損傷，且隨著心力衰竭程度的增加，患者認知功能損害加重[8-9]。認知功能下降會導致患者自我護理決策障礙[10]，從而導致患者的心血管風險及病死率增加。臨床實踐表明，有80%左右的慢性心力衰竭患者在出院后依舊恢復到原來的生活方式中，住院期間的健康教育未起到任何作用，這些都可以導致患者再次入院，預后不佳[11]。因此，該類患者出院后，需針對其病因和危險因素控制，改善生活質量及預后，不斷加強心力衰竭患者的用藥指導、服藥依從性及健康指導，從而將健康指導從醫院延伸到出院以后的家庭指導。

延續性護理是由美國科羅拉多大學醫學中心延續性護理項目發展而來的[12-13]。它是患者住院護理的有效延伸，作為整體護理的重要組成部分，使患者出院后能夠繼續獲得持續有效的醫療護理保健服務。這不僅有利于提高患者對自身疾病的認知，提高患者的主觀能動性，讓患者共同參與康復進程，從而有利于恢復健康。并且，通過延續性護理可有效減少患者的再住院率，從而減少患者個人的醫療費用，進而減少國家的醫保財政負擔。

目前延續性護理形式主要有電話隨訪、家庭訪視、基于互聯網平臺的健康教育等方式[14]。電話隨訪主要適用于家庭住址較偏遠，不能有效地行定期家庭隨訪的患者。通過電話隨訪，可使患者感受到醫院的延續性服務態度，并且及時解答其存在的相關疑問。對于電話隨訪不能解決的問題，可進一步通過家庭訪視來明確。通過家庭訪視，面對面的方式了解患者對自身疾病康復的困惑，并且能評估患者的生命體征、精神狀態，進而指導患者服藥及康復訓練。但該方式主要適用于醫院附近社區的患者，具有一定的區域局限性。除了電話隨訪、家庭訪視這兩種主要的延續性護理外，還可通過定期門診隨訪的方式對患者進行服藥及康復指導。

心力衰竭患者具有普遍的認知功能障礙。認知功能障礙是癡呆早期的癥狀之一[15]。由于老年期癡呆呈進程性發展，目前尚無有效的治療方法[16]。因此，對該類老年癡呆高危人群的早期干預具有重要的意義。本研究采用電話隨訪、家庭訪視結合門診隨訪的方式對心力衰竭患者進行延續性護理，結果顯示延續性護理能明顯改善該類患者的認知水平、生活質量、服藥依從性及自我護理能力，并且可明顯降低其再住院率。