基于互聯網的遠程多學科延續性護理對慢性病患者健康管理知信行的影響*

楊啟慧，程華剛，石興蓮，李 元

(1.遵義醫學院臨床系,貴州遵義 56300；2.青海大學附屬醫院護理部，西寧 810001；3.遵義醫學院附屬醫院辦公室，貴州遵義 56300)

在生物-心理-社會醫學模式背景下，整合多學科醫學專家，基于互聯網，實施遠程延續性醫療既可以提高我國慢性病患者全生命周期的生活質量和生存時間，也可以使我國優質醫療人才的人力資本使用效率最大化。“整合”是指將分散的、各自獨立的事物聚合到一起，形成相互分工、相互配合、有機統一的整體的過程[1]。有研究表明，跨學科團隊可提高慢性病患者的健康管理能力、降低再入院率、加速康復，減緩疾病進展[2]。慢性病已成為我國重大公共衛生問題之一，據我國2017年最新統計年鑒報道，2016年惡性腫瘤、心腦血管、呼吸系統、內分泌代謝疾病四大慢性疾病占主要疾病死因構成83.8%。延續護理(transitional care)又稱過渡期護理，是通過一系列的行動設計用以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所受到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[3]，被認為是改善患者生活質量、節約衛生服務成本的重要方式[4]。實施延續性醫療服務既是夯實2018年《進一步改善醫療服務行動計劃》的重要表現，也是踐行慢性病中長期規劃(2017-2025年)的重要舉措。本文利用自行設計的知信行調查問卷，調查基于互聯網的遠程多學科延續性護理對慢性病患者健康管理知信行的影響，以期為臨床具體工作的開展提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選擇2017年10到2018年4月貴州省某三甲醫院慢性病出院患者88例作為研究對象，其中包括腫瘤患者、高血壓患者、糖尿病患者、慢性阻塞性肺疾病患者各22例。(1)患者納入標準：①出院后需要繼續藥物治療；②保證有專業的醫護人員提供連續性醫療服務；③小學文化以上；④自愿參加該研究。(2)排除標準：①近期有嚴重并發癥；②居住區無網絡信號覆蓋或家庭成員不會使用網絡手機；③生活尚不能自理，需要他人協助。本研究經過該醫院倫理管理委員會批準，患者自愿參加本研究，同時簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方法 患者出院前給予一般常規出院宣教，包括飲食指導、用藥指導，并發癥的觀察及康復教育指導等。出院后基于互聯網繼續實施專科護士為主導的多學科延續性護理，具體方法如下：(1)成立健康管理小組，選取腫瘤內科、心血管科、呼吸科、糖尿病科持有專科護士證書的護士、醫生、心理咨詢師、營養師、康復鍛煉師成立健康管理小組。為控制研究質量，由課題負責人統一培訓相關知識，培訓周期至少2周，培訓內容為延續性護理、健康管理、多學科合作等相關理論知識；延續性護理方式、注意事項、服務周期；健康管理信息內容的審核；多學科專家之間交流與患者治療方案的制訂等。(2)建立健康管理微信群，專科護士負責建立科室健康管理微信群，其中包含專科醫生、專科護士、心理咨詢師、營養師、康復師及符合納入標準的出院患者。(3)多學科醫務人員通過健康管理微信群定期給患者推送健康管理知識，各學科專家每周推送1次健康管理知識，內容涉及疾病相關知識、常見癥狀護理、用藥注意事項、康復保健方法、飲食營養的選擇、并發癥的早期識別、心理護理等。(4)在患者出院后的第3、6個月，專科護士定期通過電話隨訪患者康復狀況，隨訪結果反饋給專科醫生，經過多學科專家討論，制訂健康管理方案，并及時給予相關干預措施。

1.2.2調查工具 (1)一般資料調查表：該調查表由研究者自行設計，包括姓名編號、性別、年齡、學歷、居住地、疾病種類。 (2)出院患者健康管理知信行調查問卷：該問卷用于測量研究對象健康管理知信行得分情況。研究者基于知信行理論，在查閱文獻、研究小組討論、8位專家函詢后自行設計問卷，包含知識、態度、行為3個維度15個條目的問卷。①健康管理知識(5個條目)，包括藥物治療相關知識、飲食治療相關知識、運動治療相關知識、復查相關知識、并發癥的早期識別知識5個方面；②健康管理態度(5個條目)，藥物治療態度、飲食治療態度、運動治療態度、復查態度、并發癥的識別態度 5個方面；③健康管理行為(5個條目)，包括藥物治療行為、飲食治療行為、運動治療行為、復查行為、并發癥的識別行為5個方面。問卷采用Likert5級評分法，健康管理知識從1分(非常不熟悉)到5分(非常熟悉)，健康管理態度從1分(非常不同意)到5分(非常同意)，健康管理行為從1分(從不)到5分(總是)。預調查30例出院患者，測得的Cronbach′s α系數為0.978，重測信度為0.962，總體的分半信度(相關系數)為0.972，8位專家的積極系數分別為87.0%，權威系數為0.86，顯示該問卷信效度良好觀察指標。

2 結 果

2.1患者基線資料情況 本研究共調查慢性病出院患者88例，其中男42例(47.73%)、女46(52.27%)，見表1。

表1 患者一般資料(n=88)

2.2健康管理前后慢性病患者知信行得分比較 經過6個月的多學科延續性護理后，88例慢性病患者健康管理知信行得分較出院前明顯提高，健康管理知信行維度得分比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3慢性病患者健康管理知信行得分影響因素 以健康管理總知信行得分為因變量，以年齡段(30～<50歲=0，50～<70歲=1，≥70歲=2)、文化程度(小學=0，初中及高中=1，專科及以上=3)、性別(男=0，女=1)、居住地(城鎮=0、農村=1)、疾病種類(腫瘤疾病=0，心血管疾病=1，慢性阻塞性肺氣腫=2，糖尿病=3)為自變量，以0.05為入選標準，進行Logistic回歸分析，結果見表3。得到最終的最優回歸方程為：健康管理知信行水平=40.928-0.338×疾病種類+2.357×年齡段-1.276×居住地+0.439×學歷。

表2 出院前后患者健康管理知信行得分比較分)

表3 慢性病患者健康管理知信行影響因素的多重線性回歸分析

3 討 論

3.1基于互聯網的遠程多學科延續性護理可提高慢性病患者的健康管理知信行得分 本研究結果顯示，基于互聯網平臺，對慢性病出院患者實施6個月的多學科延續性護理后，患者的健康管理知信行總得分從出院前的(29.51±2.62)分提高(44.10±3.16)分，說明此干預模式效果明顯。國外研究表明，針對老年慢性病患者，6個月的健康管理并不能提高老年慢性病患者的健康管理，如對藥物的依存性等，12個月以上健康管理才能顯效[5]。健康管理循環的任何殘缺、停頓、中斷都不能保證健康管理的有效性[6]。不連續的醫療體制、專業人才缺乏、健康信息溝通欠缺是造成患者健康管理效率低下的主要原因[7]。信息化管理手段可提高患者健康管理效率[8]。基于互聯網實施家庭遠程健康護理檢測，可提高患者的生活質量，改善患者的焦慮、抑郁等心理狀態[9]；網絡診室即在線醫療，可以減少再住院次數[10]；電話隨訪也可提高患者的自我護理能力[11]。有研究表明，如果沒有電話隨訪，38.6%的患者會去找他們的全科醫生(GPS)，40.1%患者可能會去急診科(ED)，15.9%患者會尋找以小時為單位的醫療服務機構，而5.5%將什么也不做[12]。國內研究，以電話隨訪為主、微信為輔的多樣化延續性護理可改善患者的健康管理效能[13-18]。知信行理論模式認為，人的健康相關行為以衛生保健知識為基礎，只有當人們了解了健康知識，建立起積極、正確的信念與態度，才有可能形成有益于健康的行為[19]。本研究基于互聯網平臺，整合多學科專家定期進行健康信息普及，提高了患者的健康管理知識，改善了患者的健康管理態度和健康管理行為，很大程度上滿足了患者的多元化康復需求。健康管理人員知識缺乏，培訓系統缺失、多學科合作不足是影響健康管理的重要因素[2]，提高慢性病管理人員的專業知識、加強學科間的交流合作、建立多學科延續性護理薪酬激勵體制是有效推進健康管理的重要保障。

3.2不同人口學特征對慢性病患者康復管理知信行有影響 本研究結果顯示，疾病種類、年齡、文化程度、居住地對慢性病出院患者健康管理知信行得分有影響。有研究顯示，年齡與老年人慢性病健康管理水平呈正相關[20-21]，年齡越大，患者的健康需求越高。本研究顯示，50～<70歲患者康復管理得分最高，隨著年齡的增加，超過70歲之后，患者的康復管理得分逐漸下降，主要考慮與高齡老年人機體退行性改變與不良生活方式有關。有研究顯示，居住地對患者的健康管理知信行水平有影響[22]，文化程度越高的患者，慢性病知識的掌握情況越好[23]，農村居民的經濟水平及文化水平均較低，疾病知識匱乏，對知識的需求較高，因此基于互聯網的延續性護理，應提高對農村患者的健康管理意識，這對于提高居民德爾健康管理知信行水平非常重要。AHMED等[24]研究證明，隨著學歷的升高，患者的健康管理能力也提高。王璟[25]研究顯示，學歷越高，其健康管理知識也就越高，對健康管理越加重視。低學歷的患者健康管理得分低，主要考慮與受教育程度低，健康管理意識不強，利用健康資源的主動性低有關。隨著我國延續性護理服務的不斷推廣，加強多學科醫護人員之間的合作，基于患者個體化差異，實施差異化的延續性健康護理，是滿足不同特征患者的多元化康復需求，提高延續性護理服務能力的重要舉措。

慢性病已成為危害人類健康的主要疾病，習近平總書記在十九大報告會議中提出，醫療衛生事業要為全人民提供全方位、全周期的健康管理任務要求，本研究基于互聯網實施慢性病患者的延續性護理，充分運用醫院優質人才和互聯網平臺，為慢性病出院患者實施遠程延續性健康教育，很大程度上提高了慢性病患者的健康管理知信行水平，這對于提高我國慢性病患者的健康管理水平非常重要，值得進一步推廣研究。