分級診療視角下公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的影響因素分析

摘 要：本文通過分析公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)行為的影響因素，為分級診療制度的進(jìn)一步完善提供依據(jù)。CHNS采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，本文選取18歲及以上為樣本，利用Logistics回歸分析方法對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。年齡、受教育程度、婚姻狀況、疾病嚴(yán)重程度、區(qū)域差異、醫(yī)療保險等是公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的主要因素。結(jié)論：提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，進(jìn)一步落實基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能;加強(qiáng)分級診療制度的宣傳，提高患者基層就醫(yī)意識;建立一體化的醫(yī)療保險體制。

關(guān)鍵詞：分級診療;影響因素;就醫(yī);基層醫(yī)院

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1008-4428（2019）12-0185-03

分級診療制度是新醫(yī)改要求建立的五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首要。2019年，分級診療繼續(xù)成為新醫(yī)改的重點，但在建設(shè)方面，目前存在的問題仍是基層不強(qiáng)。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，80%的健康問題都可以在基層醫(yī)院得到很好的解決，因此基層醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)為患者提供基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職能。根據(jù)我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2018年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比上一年增加了10615個，占比達(dá)到了94.6%，但是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全年診療人次占比則由2015年的56.4%下降到了53.1%，尚未達(dá)到在分級診療試點考核標(biāo)準(zhǔn)中承擔(dān)不低于65%的診療量要求。可見如何引導(dǎo)公眾有序就醫(yī)，是分級診療制度建設(shè)的關(guān)鍵，只有全面掌握公眾就醫(yī)選擇的影響因素，才能有針對性地對基本醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行改革和完善，從而更好地滿足公眾的求醫(yī)需要。本文利用CHNS微觀數(shù)據(jù)，聚焦于分析公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的影響因素，為分級診療制度的進(jìn)一步完善提供依據(jù)。

一、 資料與方法

（一）Logistic模型構(gòu)建

本文采用二元多因素Logistics回歸方法對影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，其回歸方程如下：

式（1）中，p表示選擇基層醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的概率，1表示選擇基層醫(yī)院就醫(yī)，0表示選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該模型中將事件發(fā)生概率p=p（y=1|x）轉(zhuǎn)換成發(fā)生比p/（1-p），并取自然對數(shù)ln[p/（1-p）]，記為logit（P）。其中，β0-βk為待估參數(shù)，x1，…xk主要表示就醫(yī)選擇的影響因素指標(biāo)。

（二）資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于2015年進(jìn)行的中國居民健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）的數(shù)據(jù)，由CHNS網(wǎng)站于2018年最近更新，內(nèi)容涉及社區(qū)組織和項目、家庭和個人經(jīng)濟(jì)、人口和社會因素等。該調(diào)查涉及360個社區(qū)樣本，7319個家庭樣本，以及20914個居民樣本。在被調(diào)查之前，所有調(diào)查對象需要簽訂同意書，并由中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所倫理審查委員會負(fù)責(zé)審查。

（三）變量選擇及說明

1. 被解釋變量

選擇調(diào)查對象就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被解釋變量，記為就醫(yī)選擇Y。在實際數(shù)據(jù)處理中，去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的樣本中剔除就醫(yī)選擇“私人診所”“其他診所”“其他醫(yī)院”“在家”或“其他”的樣本;將就醫(yī)選擇“鄉(xiāng)醫(yī)院”“鄉(xiāng)計生服務(wù)機(jī)構(gòu)”“村診所/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”或“單位診所”的四個選項合并為基層醫(yī)院，并將其他選項合并為縣級以上醫(yī)院。

2. 解釋變量

解釋變量為公眾選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的影響因素，結(jié)合研究項目所涉及內(nèi)容，解釋變量將從以下五個方面進(jìn)行選取：①人口特征，主要包括性別、年齡、受教育年限、婚姻以及戶口登記情況。受教育年限根據(jù)問題“你受過幾年正規(guī)的學(xué)校教育”，按照中國現(xiàn)行的教育制度進(jìn)行轉(zhuǎn)換;在婚姻選項中，將“未婚、離婚、喪偶、分居”四種選項合并為無配偶;戶籍選擇調(diào)查所在地。②經(jīng)濟(jì)狀況，用家庭人均收入來反映。考慮到調(diào)查數(shù)據(jù)中家庭總收入的缺失值過多，家庭人均收入采用每個家庭成員收入和家庭整體收入之和除以家庭人數(shù)求平均值的方法獲得。③潛在的醫(yī)療需求，包括實際健康狀況和自我評估的健康狀況。選擇問題“疾病或傷害的嚴(yán)重程度”作為實際健康狀況，“你認(rèn)為你現(xiàn)在的健康狀況怎么樣”作為自評健康狀況。④區(qū)域分布，將調(diào)查地點劃分為中、東、西地區(qū)。⑤其他，主要包括醫(yī)療保險和報銷比例。公眾參加醫(yī)療保險的類型中，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩類醫(yī)療保險主要是針對城鎮(zhèn)居民的，在實際處理中將兩者合并，記為城鎮(zhèn)醫(yī)療。

3. 樣本選擇與賦值

2015年，CHNS調(diào)研中自評健康狀況只針對成年人進(jìn)行調(diào)研，同時考慮到未成年人的就醫(yī)行為一般由其監(jiān)護(hù)人決定，因此選取18歲及以上為樣本，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理后共獲得有效樣本1373人。具體變量選擇及說明如表1所示。

二、 計量模型結(jié)果分析

（一）Logistics回歸結(jié)果

為了找出公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的影響因素并分析其影響程度，本文以就醫(yī)選擇為因變量，以年齡、性別等15個因素為自變量進(jìn)行二元多因素Logistics回歸分析，同時運用逐步回歸方法將各因素逐步納入Logistics回歸中，分別得到回歸結(jié)果，見表2所示。

（二）影響因素回歸結(jié)果分析

通過對兩個回歸結(jié)果進(jìn)行比較可知，逐步回歸刪除5個不顯著變量后，各項解釋變量的系數(shù)、符號以及顯著性水平都沒有發(fā)生大的變化，結(jié)果表明模型（1）擬合較好。OR>1（β<0）表示在其他變量不變的情況下，隨著該初始變量值的增加，公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率發(fā)生比增加，反之則減少。

1. 社會人口學(xué)特征

公眾的年齡、受教育程度和婚姻狀況這三個變量的等級差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡對就醫(yī)行為的影響顯著（P=0.009<0.05），OR=1.009大于1，表明其他條件不變的情況下，年齡大的患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的可能性越大;受教育程度對就醫(yī)行為也有顯著影響（逐步回歸結(jié)果中P=0.044<0.05），OR=0.974表明差異不明顯;婚姻狀況對就醫(yī)行為也存在顯著影響（P=0.015<0.05），OR=0.692表明在其他條件不變的情況下，在婚人群選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率是非在婚人群的0.692倍。而性別和戶籍登記狀況兩個因素對公眾的就醫(yī)行為沒有顯著影響（P>0.05）。

2. 經(jīng)濟(jì)狀況和其他

家庭人均收入和報銷比例兩個變量對公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為在統(tǒng)計學(xué)上均無顯著性意義（P>0.05）。劉寧等學(xué)者認(rèn)為收入和報銷比例均影響就醫(yī)選擇，可能由于收入、報銷比例的數(shù)據(jù)存在缺失值多、統(tǒng)計不精確等問題而造成在本研究中無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。

3. 潛在醫(yī)療需求

醫(yī)療需求中的兩個變量實際健康狀況和自評健康狀況對公眾的就醫(yī)行為均存在顯著影響。實際健康狀況（患病程度）在不同等級上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002<0.05），OR=0.794表明在其他條件不變的情況下，患有嚴(yán)重疾病的人群選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率是未患嚴(yán)重疾病人群的0.794倍。自評健康狀況在不同等級上的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010<0.05），OR=0.841表明在其他條件不變情況下，自評健康狀況較差的患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的概率是自評狀況較好的0.841倍。

4. 區(qū)域分布

東、中、西部地區(qū)間的差異對就醫(yī)選擇存在顯著影響。在其他條件不變情況下，和西部地區(qū)相比，中部（OR=1.991，P=0.000<0.05）和東部（OR=1.843，P=0.000<0.05）兩個地區(qū)患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為概率分別是西部地區(qū)的1.991倍和1.843倍。

5. 醫(yī)療保險

參加醫(yī)療保險的變量中有三種類型醫(yī)療保險在不同等級上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。新農(nóng)合對公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為有顯著影響（OR=2.047，P=0.000<0.05），在其他條件不變的情況下，參加新農(nóng)合患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為概率是未參加醫(yī)療保險的2.047倍。公費醫(yī)療（OR=0.623，逐步回歸結(jié)果中P=0.011<0.05）、城鎮(zhèn)醫(yī)療（OR=0.751，逐步回歸結(jié)果中P=0.034<0.05）兩個因素對公眾的就醫(yī)選擇均有顯著影響;在其他條件不變的情況下，和無醫(yī)療保險患者相比，參加公費醫(yī)療或城鎮(zhèn)醫(yī)療的患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率分別為0.623倍和0.751倍。而參加商業(yè)保險的患者與無醫(yī)療保險的患者相比，對公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性意義（P>0.05）。

三、 結(jié)論及建議

（一）結(jié)論

Logistic回歸結(jié)果表明，年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療需求、地區(qū)差異、醫(yī)療保險等是公眾就醫(yī)選擇的決定性因素。年齡影響就醫(yī)行為，年紀(jì)較大的患者基層醫(yī)院就醫(yī)的行為意向越強(qiáng)烈;受教育程度越低、非在婚、身體越健康的患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率越大;而經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)地區(qū)的患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率越大。由于新農(nóng)合、公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)醫(yī)療的保障水平、報銷比例有著顯著差異，直接導(dǎo)致選擇基層醫(yī)院意向的影響程度不同，甚至出現(xiàn)了相反的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，參加新農(nóng)合的患者更傾向于選擇基層醫(yī)院就醫(yī)，而公費醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療則相反。

（二）建議

1. 提高基層的醫(yī)療服務(wù)水平，落實基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能

在建設(shè)分級診療制度方面，目前的主要問題是基層不強(qiáng)。為了進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，一方面，政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中給予經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)政策傾斜，尤其加強(qiáng)農(nóng)村居民就醫(yī)環(huán)境的改善;另一方面，各地區(qū)在擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的同時，還要完善和提高醫(yī)療設(shè)施配備，通過培訓(xùn)、人才引進(jìn)等方式提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，達(dá)到提升不同地區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)利用可及的目的，吸引公眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以期打破現(xiàn)在不合理的就醫(yī)格局。

2. 加強(qiáng)分級診療的宣傳，提高患者基層首診的就醫(yī)意識

基層首診是分級診療制度核心的任務(wù)之一，目前，居民對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)是不信任的，在就醫(yī)行為的良性引導(dǎo)方面還有待提高，因此，需要采取更多樣化的方式宣傳分級診療制度，以增強(qiáng)公眾對基層醫(yī)院的信心，從而進(jìn)一步提高基層就醫(yī)的意識。

3. 建立一體化的醫(yī)療保險體制

從經(jīng)濟(jì)行為的角度看，醫(yī)療保險制度提高了基層醫(yī)院的核心競爭力，間接引導(dǎo)了患者，從而影響了其原有的就醫(yī)選擇。目前，由于不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例有嚴(yán)格設(shè)定，使得實際報銷比例對公眾選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)沒有顯著差異，但是不同類型的醫(yī)療保險之間仍存在較大差異，有必要建立一體化的醫(yī)療保險體制，提供均等化的醫(yī)療服務(wù)。目前，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險在試點地區(qū)運行，其未來前景良好，應(yīng)大力推行該項政策，促其快速發(fā)展。

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作者簡介：

楊小燕，女，河南平頂山人，博士，南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院講師，研究方向：衛(wèi)生管理、應(yīng)用統(tǒng)計。