大數據與醫保智能審核深度融合的探索
——基于成都市的實踐

（成都市醫療保險管理局 成都 610031）

成都市從2014年實施醫療保險智能審核，隨著醫保費用智能審核全面上線，每年會產生數十億條醫保數據。如何深入挖掘、高效使用這些數據，促使智能審核升級迭代，推進醫保治理現代化，是醫保管理部門必須面對和回答的問題。

成都市醫保局通過配置兩套規則、夯實三個系統、實施五個工作機制，有序推進智能審核全覆蓋，初步構建起全方位、多角度的智能審核體系，智能審核與大數據深度融合取得積極進展。

1 配置兩套規則

針對醫療保險醫療費用多樣性、復雜性的特點，成都市醫保局堅持統籌謀劃，按照突出重點、先易后難的原則分步配置審核規則。

1.1 配置醫保報銷規則，審核醫療費用的合規性

2014年智能審核上線之初，通過將醫保、物價收費等政策邏輯化后，與藥品、診療、ICD-10（疾病診斷編碼）等基礎數據庫關聯，初步配置了含9大類、7.43萬條明細的醫保報銷規則。在規則運行過程中，不斷完善優化，經4年努力，將醫保報銷規則增至47大類、108.5萬條明細，覆蓋5646個診療項目、4977種藥品、4146個疾病診斷編碼、58類材料。如限定適應癥用藥規則，通過關聯出院診斷、檢查項目等，審核468種有限定支付范圍藥品的支付證據；項目匹配規則，通過挖掘與主項目實施密切相關的藥品使用情況，審核2634個主診療項目的使用合規性；高值耗材數量審核規則，根據手術數量與高值耗材數量的相關性，審核41類高值耗材申報數量的合規性；重特大疾病的病種認定與病史比對異常規則，通過挖掘參保人歷史就診信息與認定標準比對，篩選出不符合認定標準的參保人。醫療費用審核在手段上實現了智能化，在規則上關聯了疾病診斷、診療項目、藥品材料適應癥，為醫療保險精細化、科學化管理奠定了堅實的基礎。

1.2 配置大數據分析規則，實現對人、對單據、對醫院費用的合理性審核

配置大數據分析規則，通過橫向對比、縱向分析，實現了從項目費用合理性審核，向對人、對單據、對醫院費用合理性審核的轉變。2016年，市醫保局在上線智能審核2年后，充分利用沉淀的大數據資源，結合各方意見建議，將醫藥衛生行業規范，醫保運行、醫改監控核心指標，配置形成12大類、101.1萬條細目的大數據分析規則。如住院間隔審核規則，通過對比同一病人兩次住院單據，發現分解入院的異常行為；不合理入院規則，通過分析住院費用構成，發現將門診費用納入住院報銷的醫療機構；診療費用占比異常規則，與同類醫療機構對比，發現診療費用異常的醫療機構；非常規治療藥品規則，根據臨床知識庫對診療過程進行判斷，篩選出偏離常規的處方藥品，發現不合理用藥的醫療機構；疾病診斷與基礎信息不符規則，將疾病診斷與參保人的基礎信息進行比對，發現診斷與參保人身份不符的異常單據；超適應癥診療項目規則，將診療項目的適應癥范圍與疾病診斷進行比對，發現項目應用與疾病不符的異常單據。

醫保報銷、大數據分析這2套共59大類規則、209.6萬條審核細目的有效聯動，將智能審核的規則網織得更密實，提高了醫療費用審核的智能化水平。同時，通過智能審核規則在全市23個清算分中心3529家定點醫療機構的使用，統一了全市的審核標準，最大限度地減少各環節的審核自由裁量權，有效降低了廉政風險。

2 夯實三個系統

2014年智能審核上線之初僅能將規則用表格形式展示給醫療機構，通過4年多的不斷創新，搭建起了一套包括3個子系統在內的立體、多維的智能審核系統。

2.1 智能審核引擎

依托第三方技術公司，將數字化規則生成“智能審核引擎”，無縫嵌入醫保業務系統，按月對全市醫療費用逐單逐項全覆蓋智能化審核，有效縮減初審工作時間，提高了醫保審核工作效率和審核質量。

2.2 兩定管理協同平臺

兩定管理協同平臺，不僅是“金保工程”的生產運行系統與第三方技術公司智能審核引擎的審核數據的交互平臺，也是醫保局與醫院的溝通交流平臺，同時還是醫保局的一個運行管理分析平臺。通過不斷完善，目前已開發了申訴、復審、規則維護、公告發布、第三方評審、血透和器官移植病人及重特藥實名制管理、扣款對比分析等87個功能模塊，具備了在線溝通、在線經辦、在線管理、在線學習4大功能。

通過兩定管理協同平臺，對交互到智能審核引擎的數據加密處理，確保數據安全；通過該平臺全面、直觀地向醫療機構反饋違規情況、違規原因及每月規則調整情況，促使醫療機構及時整改、強化內部管理；通過該平臺，市醫保與區（市）縣經辦機構、醫療機構與經辦機構之間的信息交流更快捷通暢，縮減了辦公的程序時間，降低了信息交互成本；通過該平臺對審核工作進行全程信息化、標準化管理和動態跟蹤，促進審核工作的規范性、公正性。

2.3 不合理診療行為分值評估系統

該系統以12類大數據分析規則閾值設置為基礎，根據規則的針對性和重要性，設定不同的分值。每月對不合理診療行為進行分值評分排序，從而精準獲取問題單據，對問題單據進行重點人工復審。該系統建立是源于在經辦中，大數據分析規則應用提示了海量的可疑單據，但目前完成高質量、高效率的審核是一種挑戰。所以，通過對大數據規則設置分值，建立不合理診療行為分值評估系統，對違反規則情況評分排序，在海量的單據中抓出“問題典型的、指向性明確的、可疑性大的”單據，做到對異常單據的精準審核。全市23個清算分中心可以用有限的審核人員，根據大數據規則違反情況、單據違規情況、醫院違規情況，運用分值評估體系排序，對評分靠前的單據、醫院進行針對性審核。

3 建立五個工作機制

在智能審核工作中不斷總結經驗，建立長效機制，保障智能審核工作的有序開展，不斷豐富智能審核的功能內涵。

3.1 快撥機制

針對定點醫療機構提出的因醫院醫保辦工作人員不足導致申述時間過長、墊資遲遲得不到撥付的情況，再造審核撥付流程。一是根據規則制定依據、數字化程度以及是否需要人工復審等情況，將規則的審核結果類型劃分為違規、可疑可申述、可疑僅展示三類。二是每月通過智能審核系統審核醫療機構申報清算的醫療費用后，對審核結果為合規的費用（合規費用約占申報清算費用的98%）立刻撥付，對審核結果為違規的費用（違規費用約占申報清算費用的0.4%）自動扣款，對審核結果為可疑可申述的費用（可疑可申述費用約占申報清算費用的1.6%）予以暫扣款，待通過醫療機構申述、醫保局復審后，進行實扣和二次撥付。實現了合規費用的“月清月結”、可疑可申述費用“季清季結”，很大程度上減輕了醫療機構的墊資壓力。

3.2 協商機制

成都市醫保局堅持多方參與、共同治理的管理理念。一是在規則制定和維護過程中廣泛征求行業主管部門、定點醫療機構、專業院校專家意見，保證智能審核規則的科學性、合理性。二是對智能審核的扣款建立醫療機構申述、醫保局復審的流程，在對話交流的基礎上達成扣款共識，保障智能審核有效落實。如針對中醫飲片用量具有較強地方特色的特點，委托成都市中醫藥管理局制定出符合本市實際的中醫飲片超量規則。在協商過程中提高了醫療機構對規則的認可度，部分醫療機構將智能審核發現的違規行為用于質量內控和績效考核，促進醫保由單向管理轉為共同治理，醫療機構由消極應付轉為積極整改。

3.3 周例會制度

市醫保局堅持以問題為導向，主動收集智能審核運行過程中醫院和醫保經辦機構等各方對規則、系統的建議和意見，堅持每周召開周例會對相關問題研究整改，在實踐中不斷完善智能審核體系。截至2018年12月，形成了智能審核周例會紀要179份，通過周例會制度及時解決了智能審核運行中的各種問題數千個。

3.4 規則動態調整機制

根據周例會議定內容，按月對規則進行調整，每一次調整均按“初配、測試、驗證、簽批、發布、啟用”6大流程進行系統管理，并將相關過程和文檔留存備案，確保規則調整有據可依、有據可查。2014年1月至2018年12月發布規則調整通知50期，調整規則細目240余萬條次，其中新增200余萬條次、修改30余萬條次、刪除10余萬條次。

3.5 專家評審機制

市醫保局建立了近1000名各類專家組成的醫療保險專家庫，印發了“專家評審管理辦法” ，按照“專家隨機抽取、結果實時上傳”的工作原則，實行“第三方專家評審”。一是審核標準通過專家評審制定，如國家談判藥品的認定標準均由第三方專家評審制定。二是審核爭議均通過專家評審解決，并建立了二級評審制度，市級為終評。截至目前，共評審20次，抽取專家91名，保證審核標準制定、審核爭議處理的規范性、公正性和權威性。

4 推進智能審核全覆蓋

2014年1月住院醫療費用智能審核系統上線，3年后，市醫保局有序地推進其他聯網結算醫療費用上線智能審核。2017年3月，生育并發癥、合并癥醫療費用智能審核系統上線；2017年10月，門診特殊疾病醫療費用智能審核系統上線；2018年3月，重特大疾病醫療費用智能審核系統上線。目前，成都市所有聯網結算醫療費用全部實現智能審核，同時出臺了《成都市醫療保險智能審核管理規程》，對各種聯網結算醫療費用智能審核的規則配置、系統建設、審核流程進行標準化管理。

以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式的全面推行,對智能審核也提出了新的要求。目前成都市醫保局正在探索將臨床路徑與真實世界的數據碰撞，建立最優的病組模型，用于審核病組分值付費下醫療機構小病大治、大病小治等異常情況。