堅守初心是醫院和醫保共同發展的基石

□文/占伊揚

從“兩江試點”探索到1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)的頒布，時光荏苒，我國醫療保障體系建設已經走過20多年。20多個春秋寒暑承載了中國醫保人奮進與艱辛、歡笑與淚水，造就出令世人矚目的巨大成就——基本實現全民享有基本醫療保險的目標，人民健康水平顯著提升，為全面實施健康中國戰略提供了制度基礎。作為中國第一代醫院醫保人，我有幸見證了國家醫療保障體系的建立與完善、親歷著醫院醫保的成長與發展。

站在2019年的門檻上驀然回首，走過的路如此明晰，親身經歷點點滴滴恍如昨日。回到2001年，隨著南京市城鎮職工基本醫療保險制度建立，江蘇省人民醫院醫保辦應運而生，我作為醫院首任醫保辦主任，面對成長期的醫保，堅持“互利共贏，共同發展”，助力新政實施、推動政策完善；面對適應期的臨床，堅持“注重溝通，力求理解”，宣傳醫保定位與職能，促進政策掌握；面對轉變期的患者，堅持“做好服務、務實高效”，推進協調服務，促使政策落地。

20多年來，與醫保互贏共生、讓臨床理解支持、使患者受益滿意，一直是我們醫院醫保人努力追求的目標。而在這一過程中，所付出的艱辛和汗水，所收獲的認可和成績，所得到的歷練和成長，個中滋味，唯有自知。

回顧20多年的醫院醫保一線管理工作，我認為，最重要的莫過于堅守初心，正確看待醫院與醫保的關系、正確定位醫院醫保辦工作職能。

1 醫院與醫保的關系——互贏共生、共同發展

在我國醫療保障體系中，醫保、醫院密不可分，兩者共同承擔著保護人民健康事業的使命，共同構成醫保發展歷程中最核心的主體部分。縱觀20多年醫保改革歷程，從體系建設、全民覆蓋到醫保支付方式改革、醫保監管，最終逐漸走向以價值為導向的醫保支付，這每一步無不對醫院長遠發展產生深遠影響：醫保制度完善與全民覆蓋，帶來患者醫療需求釋放，促進醫院就診人群增長，作為醫療服務的重要購買方，為醫院發展提供了穩定的資源；醫保支付方式改革促進醫療資源合理配置，使醫院成本意識提升，推進醫院實現費用精細化管理；醫保行為監管體系構建，強化醫院自我監管，助力醫療行為的規范與合理；醫保逐漸走向基于價值醫療的支付，必然帶來醫院服務質量、安全、效率、患者體驗等績效的全方位提升，促進醫院由規模擴張到內涵管理。

醫保始終以費用支付引導著醫院的各個層面管理得到優化，為醫院的長遠、健康發展奠定良好的基礎。同時，高效的醫療服務資源配置、良性的公立醫院運行也將提升醫保基金管理效率、促進醫保制度優化完善。因此，醫院與醫保“互贏共生、共同發展”，雙方形成的良性互動是醫保事業和醫療事業可持續發展的基石。

為增進雙方溝通，我們也作出了探索和創新，依托江蘇省醫療保險研究會，創設院保專委會，為省內13個城市的院方、保方提供談判溝通平臺，針對醫保體系熱點問題研討，全國首創開辟醫院參與醫保政策制定與完善的新方式，真正推動醫方、保方的共擔、共促、共發展。

2 醫院醫保管理的定位——一門實踐藝術、一門理論學科

隨著全民醫保制度的改革發展和異地醫保聯網的實現，醫保已成為醫療服務的最大購買方，2015年我院住院收入之中來自醫保基金的收入尚不超過30%，僅三年后的2018年，這一數值已經超過50%。這樣的背景意味著醫院醫保辦地位和作用更加重要，醫院醫保管理人員的責任和使命更加重大和光榮。

作為醫保分管院長，我始終認為醫院醫保辦的職能遠不僅僅局限于費用控制或日常事務處理，醫院醫保是一門實踐藝術，也是一門理論學科。

稱之為“實踐藝術”，是因為醫保辦承擔著院保雙方溝通合作、醫保政策宣傳落地、醫保費用合理控制、醫保服務有效管理的重要職能，這些都需要一定的學習、溝通、組織、協調等工作藝術；稱之為“理論學科”，是因為醫保辦不能囿于被動執行政策，更需要探討醫保政策效果、掌握先進理論方向和研究方法，將政策與臨床真實世界結合，從而推進醫保政策完善。如今，我院醫保辦逐漸發展成為一支多學科、專業化的高素質年輕團隊，在實現院內精細化管理的同時，承擔大量醫保政策熱點研究，形成藥物經濟學與醫保政策結合的重點研究方向，我們的探索將為今后實現基于價值醫療的醫保準入和支付提供思路，貢獻一份力量。

3 醫院醫保人的選擇——一如既往，堅守初心

當前，我國發展外部環境發生明顯變化，經濟已由高速增長階段轉向高質量發展階段，發展不平衡不充分問題和各種周期性、結構性、體制性因素交織疊加在一起。經濟發展和收入增長是醫保基金穩定增收的源泉。隨著我國經濟形勢的變化，醫保基金的增收壓力將會不斷加大。醫療費用快速增長，醫保基金支出壓力顯著增加。人口老齡化迅速攀升，我國已經成為世界上老年人口最多的國家，到2030年我國60歲以上老年人口比重將達到25%左右。慢性病患病率顯著增長，我國的疾病譜已經從傳統的傳染疾病為主轉變為以慢性病為主。新設備、新技術、新藥品不斷應用于臨床醫學，在滿足患者醫療需求的同時，極大地刺激了醫療消費的增長，醫療費用不斷攀升。改革難度加大，利益錯綜復雜。醫療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長，平衡難度大。特別是醫改進入深水區，利益主體多元化訴求日益明顯，深化改革需要付出更大努力。但是，縱使改革前路漫漫、充滿險阻，卻一直未能阻止中國醫保人探索的步伐。我們始終堅守初心，砥礪前行，懷揣民生情懷，牢記使命，用實際行動詮釋擔當，我們也必將在改革的道路上再創輝煌。