醫保經辦與制度改革同行
——參保人點贊醫保人

文/本刊“中國醫保20年改革紀行”調研組

與醫療保險制度改革一起誕生的醫保經辦機構，其經辦能力和經辦質量也隨著全民醫保制度的發展而不斷提高。在20多年的醫保改革實踐中，經辦機構一以貫之地堅守為全民健康構建全民醫保的初心，秉持以實干求實效、以創新求質量、以優質服務求發展的理念，成就了全民醫保。對此，參保群眾看在眼里，記在心里，紛紛用自己的語言給予點贊。

“三股勁”實現應保盡保

在湖北荊州市，調研組聽到一個經辦機構用“三股勁”精神實現用人單位職工應保盡保的故事。荊州是國家第二批職工醫保改革試點城市之一，1997年6月正式啟動試點。時任企業勞資科長的退休人員王為強說：“醫保部門當初做用人單位參保動員工作的那種闖勁；迎難而上、挨家挨戶攻堅的那種韌勁；以情感人、以理服人的那種巧勁。雖說這是二十多年前的事，但我對這‘三股勁’至今記憶猶新。”王為強介紹說，那時，全市上下對醫保改革的認識還處在盲區中，存在“三種疑慮”：一是對為什么要改革心存疑慮，特別是讓企業和職工都繳納醫保費想不通。二是對為什么選擇荊州搞試點心存疑惑，荊州是輕紡城，受市場沖擊最嚴重，許多企業生產經營陷入困境，萬一改不好，不是雪上加霜嗎？三是對怎么改心存疑慮，盡管“單位保險”的弊端已經顯現，成千上萬職工的醫療費因企業無錢報銷而成為“醫療費白條”，但由于對社會醫療保險的互助共濟功能缺乏了解，許多人感到迷茫。

面對重重阻力，醫保經辦機構敢作為，創造性提出早改革早受益早走出“單位保險”困境的“三早理念”，創勁十足；走進用人單位，挨家挨戶做動員，攻堅克難的韌勁十足；在參保擴面動員中，以情感人、以理服人、情理交融，恰到好處，巧勁十足。“三股勁”逐漸化解了“三疑慮”，試點當年，市直參保職工就達到2.69萬人，到1999年市直參保職工增加到5.12萬人。據了解，這一成績上報后，省里以為搞錯了，打電話詢問是否是真的，因為當時擴大參保覆蓋面的難度普遍較大，全省僅有8萬職工參保。荊州試點取得這么好的成績，與經辦機構的“三股勁”密不可分。

1999年，荊州對試點工作進行了總結，并依據國務院〔1998〕44號文件的要求，制定了基本醫療保險實施辦法，于2000年1月1日啟動實施。這標志著荊州醫保由試點轉向全面實施。3月20日，全國醫療保障制度改革工作會議在荊州召開，會議對荊州市醫保改革試點工作給予了充分肯定，荊州試點為全國醫保改革發揮了典型引領作用。

在荊州市后來的全面實施職工醫保制度和建立城鄉居民醫保制度中，“三股勁”精神成為全市實現全民應保盡保的內生動力。到2018年，全市基本醫保參保548萬人，其中職工醫保66.1萬人，城鄉居民醫保481.9萬人，參保率均達到96%以上，而且這一成績已穩定保持多年。

調研發現，荊州的“三股勁”精神在其他地方的參保擴面中也有含義相同、說法不同的表現。各地醫保經辦機構為實現應保盡保所付出的努力，都得到當地百姓的首肯。蘇州市接受調研的參保居民在回顧自己“由醫保人推著參保到主動參保”的變化過程時，用“真情、熱情、激情”點贊經辦人：他們就怕老百姓享受不到這份權利，三番五次上門動員，以親情對待百姓、以真情落實國家醫保政策、以激情建好利國利民的醫保事業。在云南曲靖市第二人民醫院，11名居民醫保住院患者用“三強三無”點贊醫保局在擴面中的認真負責精神。十幾年前醫保局動員參保時，他們都曾經猶豫過，原因是當時他們都是年輕人，認為參保繳費不劃算，有的躲避參保，有的當面拒絕，有的甚至罵罵咧咧。可醫保局的人一直帶著微笑好言相勸，做說服工作不厭其煩，直至他們都參加了醫保。剛做過胃癌手術的牛之林說：“醫保局的同志用火熱的心感化了我這顆石頭心。當初，要不是他們四次上門把我拉進醫保，我今天就無錢躺在這個病床上，說不定已經沒命了。”說著說著，牛之林流下了內疚和感激的淚。病友們你一言我一語，夸醫保經辦人服務意識強，受累受苦受委屈無怨無悔；責任意識強，參保登記無漏戶漏人；專業能力強，對特困人員參保補助應具備的各項指標無缺項錯項，講求精準；韌勁強，面對一些人的不理解，千方百計做疏導工作，從無厭煩表現，持之以恒講熱心。這就是“三強三無”精神的來歷。

“三股勁”“三種情”“三強三無”……用詞各異，含義相同：贊美醫保經辦系統在新型醫保制度初創階段篳路藍縷、手胼足胝的奮斗精神，揭示醫保經辦系統在實現全民醫保的進程中不忘初心、牢記使命，為全民健康構建全民醫保的境界。今天，參保繳費基本上成為用人單位和全民的自覺行為，全民醫保制度也已建立起來。但是，“三股勁”“三種情”“三強三無”的精神，依然具有大力弘揚的現實社會價值，解決新時代的新矛盾，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次中國特色醫療保障體系，其艱巨性不比制度初創階段低，依然需要一茬一茬的醫保經辦人守住“為全民健康構建中國特色醫保”的初心，擔起全面建設高質量醫保的使命，并將這種初心和使命落實到敢作為、善作為、有作為的具體行動中。

國際社會對包括醫保在內的社會保障體系建設質量有兩項評價標準，一是覆蓋面，是否堅持參保機會和權利公平，實現應保盡保；二是保障水平，醫保能否減輕參保患者治病的經濟負擔、化解其經濟風險，實現病有所醫。我國醫保經辦系統一直把擴大參保覆蓋面、實現應保盡保作為不斷提高醫保制度質量的首要目標，彰顯國際視野，也是醫保制度內涵發展和高質量發展的應有之義。

“第三方”帶來新的感受

對于醫保經辦機構所發揮的第三方作用，廣大參保人員都能感受到（但對于“第三方”這個概念，僅有少數人明白）。從參保人員的感受中不難看出，充分發揮第三方的作用已成為他們的共同期待。

調研組在江蘇淮安市淮鋼醫院走訪時，正在住院的兩名參保人的對話，讓人能悟出淮安市經辦機構發揮第三方作用的效果。一名是居民醫保參保人、59歲的林文芝，另一名是剛從機械修配廠黨支部書記崗位退休的葉文秀。

林：“有了醫保后，最大的感受是有人替我們說話了。沒有醫保前，人家說多少錢，咱就得交多少錢，病人沒有討價還價的份。現在好了，醫保中心替我們討價還價，還經常問問我們看病滿意不滿意。”

葉：“你說的醫保中心也叫第三方，是受我們這些參保群眾之托與醫院搞協商談判。咱淮安實行的是按病種分值結算醫療費，這個辦法能少花冤枉錢，還能促進看好病，聽說外地人都來學這個辦法，市醫保中心的領導還被湖北、廣東等地的同行請去介紹經驗。”

林：“我住院那天，醫保中心派來的人幫我辦住院手續，給我解釋醫保住院政策，還告訴我有問題直接找他，感覺踏實多了。”

葉：“那是醫保中心派來的駐院代表，既負責向住院的參保病人宣傳醫保政策，講解注意事項，幫助辦理住院手續，還負責監督檢查違反規定的事，有的醫院就受到了處罰，實際上是維護參保人的利益，對醫院發展同樣有促進作用。”

林：“葉大姐，你真不愧是當過領導的，知道的真多。”

葉：“黨中央十分關心職工的醫保，我是支部書記，理應把這件事弄懂，把中央的政策在單位落實好。”

這番對話，吐露著參保人對醫保經辦機構發揮第三方作用的肯定。她們所說的“醫保中心替我們討價還價”，按病種分值結算“這個辦法能少花冤枉錢，還能促進看好病”等說法，不正是對淮安醫保發揮第三方作用，創新支付機制、實施戰略性購買的贊許么。

常言道，百姓心里有桿稱。醫保經辦機構是否充分發揮第三方支付的作用，是否能當好參保人的代言人，參保群眾通過自己的感受能體會出來，通過耳聞目睹能判斷出來。淮安醫保自從2003年實施按病種分值結算以來的16年，次均醫療費用年均增幅控制在2.94%，個人支付比例（全口徑，含丙類）年均增長率則為-1.49%。參保群眾可能不知道這樣的數據，但能感受到。所以，淮安醫保的按病種分值結算及其所體現出來的第三方作用，已被參保人認可，并成為當地的創新品牌和淮安名片，被全國許多地方復制和借鑒，并開花結果。

像淮安一樣，凡是第三方作用發揮得好，支付機制創新見成效的地方，老百姓都有褒獎。在遼寧沈陽市、浙江金華市、廣西柳州市、云南玉溪市等統籌地區，參保群眾對醫保經辦機構實施的按疾病診斷相關分組付費（DRG）都給予點贊。其中，正在玉溪市第一人民醫院住院的8名參保患者將本市實施的DRG稱為“洋為中用的玉溪版支付機制創新”，沈陽醫保經辦機構實施的DRG則被參保職工稱為“以參保人為中心、以買得值為目標、以可持續為立足點的支付機制改革”，這些說法飽含褒獎。

支付機制改革是實行社會醫療保險的國家公認的醫保制度可持續的核心環節，近年來我國的這一改革取得了積極進展，效果初顯。但參保群眾也認為，支付機制改革的進度、廣度、深度都還存在不足，經辦機構發揮第三方支付的作用在地區間也不平衡。為此，他們提出一些值得關注的問題和建議，這里摘述幾條。

一是把好“平衡關”。在淮安市第二人民醫院住院的參保人員鄒玉民，在一家商保公司做產品推銷業務，還擔任過市醫保經辦機構在醫院設立的駐院代表。他說：“作為參保人，總是期待醫療費報銷得越多越好；但作為保險人，包括社保和商保，就必須算計著花錢，不能花超了，實際上就是醫保強調的預算管理，總額控制。”鄒玉民所說的“算計著花錢，不能花超了”，是有所指的，他有一個親戚移居外地并做醫保經辦工作，城鄉居民醫保整合時因過度提高待遇，放寬保障范圍，導致基金當年收不抵支。為此，他提醒醫保經辦機構“要像保持人的血壓平衡一樣，確保制度的血壓——基金收支平衡”。這一比喻貼切而形象，蘊含著深刻的哲理。因為資源的有限性與需求的無限性是永恒存在的，也是難以平衡的。處理這對矛盾的必選之招，就是立足于基金資源的有限性，堅持預算管理，總額控制，始終保持收支平衡。這樣，基本醫保制度才能行穩致遠，造福當代，惠及子孫。鄒玉民加重語氣說：“如果立足于需求的無限性，必然陷入民粹主義泥潭，民粹就是民難民害。”

二是學會“買得值”。提起“買得值”，參保人對國家醫保局組織實施的“4+7”藥品集中采購試點贊嘗有加。重慶市67歲的沈清明是高血壓、高血脂患者，“4+7”藥品集中采購在重慶落地后，市中醫院心內科醫生按慣例給他開了4盒厄貝沙坦片、2盒阿托伐他汀鈣片，可藥費卻打破了慣例：治療高血壓的厄貝沙坦片，以前是18.6元/盒，現在只需5.6元/盒；治療高血脂的阿托伐他汀鈣片，原來42.8元/盒，現在6.6元/盒。算下來，每月少花100多元。其實，沈清明服用的這兩種藥，降價幅度不是最大的。45歲的陸勇患有慢性髓性白血病，需要長期服藥。過去一直服用原研藥甲磺酸伊馬替尼片（格列衛），每盒高達13000元。如今服用集中采購的格列衛仿制藥——甲磺酸伊馬替尼片，每盒623.82元，降幅達96%，而且這種仿制藥已經通過一致性評價，即療效與原研藥相同。沈清明、陸勇一致表示，國家組織采購的這批藥品，充分體現了買得值，我們最盼望國家組織集中采購，因為這種方式至少有兩大好處：一是能充分發揮團購優勢，容易實現買得值；二是國家組織采購的藥品，來路可靠，用起來放心。他們希望將這種試點變成正式的制度堅持下去，希望擴大國家集中采購的藥品種類，并擴大到醫用耗材、醫療服務中去。云南曲靖市參保人熊青林是一家公司的人事科長。他提出，買得值，就是醫保基金要花得值，除了發揮團購優勢外，還需要激發醫生的積極性，建立與醫生利益相關聯的機制。一種病多少錢，定好價，包給醫生，在看好病的基礎上，節約的部分讓醫生有所得，花超了醫生也要分擔一些責任。現在花多花少跟醫生個人利益沒關系，是個缺陷，應該在健全對醫生的激勵制約機制上下功夫。這番話，是強調讓醫生有動力成為提升醫保基金使用效率的促進者。

三是加強“協同性”。加強協同性是深化醫改的要求，但不協調、不協同的現象仍然普遍存在。參保人員反映，三級醫院“檢查結果互認”已提出多年，但一直停留在文件上，醫方總是以“對患者的生命健康負責”為由，讓患者在本院重新檢查，“互認”成了“叫得響，做得差”的空頭支票，這種現象就是缺乏上下貫通性的表現；住院做手術，醫保明明有醫療服務設施、醫療服務項目方面的規定，但仍存在醫生誘導患者住單人間、鼓動患者讓機器人做手術等超醫保范圍規定的現象，說明醫保與醫療存在著橫向不協同的問題，等等。這些方面的不協同，導致參保患者因被迫重復檢查、使用超醫保政策范圍的項目而加重個人負擔，獲得感減少；導致諸如“檢查結果互認”等好政策得不到貫徹落實，影響政府務實為民的形象和醫改效果。參保人期待醫保經辦機構主動與醫療衛生部門溝通，反映群眾呼聲，理順醫療體系內部關系，加強醫療與醫保的聯動，為減輕患者個人負擔、提升醫療服務可及性，營造衛生部門與醫院之間、醫院與醫院之間、醫療與醫保之間良好的協調、協同關系。

“三件寶”彰顯監管創新

參保人員對多年來醫保系統實施的醫保監管體系和機制創新給予充分肯定，稱醫保監管有“三件寶”。

第一件:“上海、天津率先設立了專職化、專業化醫保監管機構，使醫保監管有了組織載體和專門隊伍，是監管體系建設的實質性突破。”這番評價出自云南大理市到上海務工的農民張開金之口。從2002年開始，高中畢業的張開金就去上海打工，被一家科技開發公司聘為保安。在上海，他深感自己的知識太少，也無專長，決心學一門專業。從報紙上看到保險公司招聘業務人員，具有專業知識的優先，便自學健康保險知識，自然也少不了醫療保險方面的基本知識。他說：“我對上海、天津成立醫療保險監督檢查所的評價，是我從報紙上抄下來的，實際上是媒體的評價。”經過4年的自學，張開金拿到了保險專業大專文憑，并于2006年如愿走上保險崗位。他認為，社會醫療保險和商業醫療保險都需要加強資金使用過程中的監管，成立專門的監管機構和監管隊伍十分必要，上海、天津的做法在醫保系統具有標桿意義，是醫保監管體系創新的一大亮點，希望擴展為普遍做法。

第二件：“智能監控讓我們看到了經辦機構與時俱進的創新發展理念和成果”。在蘇州調研時，居民醫保參保者、居委會主任尹鳳玲，對本市2012年率先實施“遠程電子監控系統”、2013年實施“蘇州市區醫療保險醫療費用實時智能監管系統”、2014年實施“參保人就醫管理”贊不絕口，前面那句評價是她的感悟。江蘇、湖北、重慶等省份的參保人員代表，看到本地醫保經辦機構都建立了智能監控系統，每家定點醫療機構、定點藥店都安裝了監控設備，有的地方的智能監控系統還具有人臉識別功能，紛紛用不同語言爭相點贊：“醫保經辦機構將科技的神奇轉化為醫保監管的威力”“探頭高懸，威懾倍增”“要想人不知，除非己莫為”。據蘇州、南通市經辦機構稽核人員介紹，智能監控系統發現的疑點，精準率達100%，稽核人員根據疑點進行現場檢查，直奔疑點，有的放矢，效率提升。智能監控系統覆蓋醫藥服務全方位、全流程、全時區，是人力無法比擬的，在效率大升的同時，凸顯人力資源的節約和經辦機構工作負荷的減輕。參保人員期待將大數據、人工智能、“互聯網+”等高科技手段，與醫保監管深度融合，為建設高質量醫保提供完善的科技支撐。

第三件：“國家醫保局組織開展的打擊欺詐騙保專項行動，是一次力度空前、范圍空前、成效空前的亮劍行動。”2018年12月19日，正在住院的云南曲靖市參保人員刑春明說，他對這次專項行動關于“三個空前”的評價，是從自己的親歷中體會出來的:“我是頭一回看到全國從上到下、步調一致地開展這種大規模的行動，頭一回接受檢查人員向我了解醫院的規范化服務情況，頭一回直接向監管人員提建議。三空前是從我的三個頭一回中得出來的。”他建議，這樣的行動今后仍需要開展，因為一次專項行動對欺詐騙保不可能一網打盡、斬草除根，有醫保就會有騙保，決定了打擊欺詐騙保是一場持久戰。湖北荊州市、宜昌市17名參保人員代表在接受走訪時表示，打擊欺詐騙保是一場懲治違法違規的正義行動，直接目的是維護醫保基金安全，根本目的是實現醫保長治久安，使參保百姓的獲得感、幸福感、安全感更加充實，更有保障，更可持續。因此，打擊欺詐騙保不光是醫保機構的事，我們這些參保人都有責任參與進來，如敢于拒絕誘導消費，敢于舉報不法行為等，只有人人參與、人人盡力，才能織就防范欺詐騙保的天羅地網，構建起基金安全的社會環境。