率先改革 創新探索促進醫保更高質量發展

□文/夏科家

當前，上海正以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，加快建設卓越的全球城市和具有世界影響力的社會主義現代化國際大都市，更好為全國改革發展大局服務。在醫療保障方面，努力實現更高質量、更加公平、更有效率、更可持續的發展，既是貫徹“堅持以人民為中心”發展理念的具體體現，也是上海提升城市能級和核心競爭力的重要內容,更是服務全國醫保改革發展大局的應有之義。改革開放尤其是近20年以來，上海醫療保障領域改革發展取得顯著成就，但醫保領域人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間矛盾依然存在，需要從戰略層面去思考、去研究、去謀劃。

一、發展現狀

按照國家要求，上海已建立了以“三橫、二縱”為主要框架的全民醫療保障體系（“三橫”是指基本醫療保險制度、補充醫療保險制度和醫療救助制度三個層面?！岸v”是指基本醫療保險制度的二大險種，分別是職工基本醫療保險制度、城鄉居民基本醫療保險制度）。上海的醫療保障制度實現了從單位保障向社會保障的轉型，打破了城鄉、區域、人群限制，為經濟改革發展創造了相對穩定的社會環境，掃除了阻礙勞動力自由流動的醫保障礙，推動了經濟的健康可持續發展。

二、面臨的新形勢

醫保領域面臨的風險既有短期風險，也有長期風險，主要表現在以下幾方面。一是工業化、城鎮化的影響。隨之帶來生態環境及生活方式等變化，這些必將對人民健康造成負面影響，增加長期壓力。二是老齡化壓力。隨著上海城市進入老齡化社會，基金支出壓力在顯著增加。據預測，到2030年上海60歲以上老年人口比重將達到40%左右，醫療費用支出增長將無法回避。三是新技術推動的費用增長。新設備、新技術、新藥品發展日新月異，在不斷應用于臨床醫學、滿足患者醫療需求的同時，也極大刺激著醫療消費的增長，導致醫療費用快速攀升。四是道德風險。在醫保第三方支付機制刺激下，醫療服務供方與需方都會產生道德風險，近年全國各地屢屢曝光的騙保欺詐案件，也證明了醫保領域的浪費與欺詐十分嚴重。

三、主要思考

進入新時代，黨和人民對醫療保障工作提出了新的要求，賦予了新的使命，寄予了新的期望。上海作為改革開放排頭兵、創新發展先行者，應該為全國醫保改革與發展探索一些可復制可推廣的經驗。

第一，上海應率先從全民醫保走向高質量醫保。

進入新時代，上海應率先從全民醫保走向高質量醫保，即更加注重資金使用績效，更加優化資金使用方向和結構，力爭用同樣的資金購買更好的服務（或者花更少的資金購買同樣的服務）。一方面，通過醫保支付方式改革，進行價值選擇和成本平衡，推動醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變，為參保人員購買更具價值的醫療服務；另一方面，代表全體參保人發揮戰略購買力量，通過完善藥品集中采購機制和建立以市場為主導的藥價形成機制，促進醫藥市場深層次格局重構，規范流通秩序，降低群眾醫藥費負擔。

第二，上海醫保應從傳統的政府管理率先走向社會治理。

中國共產黨十八屆三中全會提出：“推進國家治理體系和治理能力現代化”。隨著社會的發展，傳統的政府“一元主導、單方負責”管理模式已越來越不符合現實的需要。在社會保障尤其是醫療保障領域，群眾健康需求的多元性、疾病醫療的不確定性、多方利益博弈的沖突性、費用控制效果影響的雙重性，都決定醫保管理難以由任何一個行為主體獨立完成。只有各方參與、共同治理、民主決策，才能夠實現十九大報告提出的“社會保障人人盡責、人人享有”的目標，不斷提升人民群眾幸福感、獲得感。

第三，上海應加快推動商業保險發展，進一步健全多層次醫療保障體系。

在全民醫保體系中，基本醫療保險制度是全民健康保險的主要部分，醫療救助制度承擔困難人群的托底保障，補充保險制度解決更高層次保障需求。加快發展商業醫療保險，鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求，是上海下一階段重點任務之一。

基本醫療保險的建立是商業醫療保險發展的基礎，商業醫療保險發展又將進一步減輕基本醫療保險的壓力，更好地滿足人民群眾多樣化多層次的需求。從更廣范圍的大健康產業來看，如果以健康和養老為關鍵突破口，積極鼓勵包括商業醫療保險在內的市場力量進入大健康領域，大力發展大健康產業的新業態、新模式，將成為促進我國經濟轉型升級、推動健康中國建設的重要抓手。

第四，上海醫保應為推進長三角一體化發展國家戰略、實現更廣范圍的“全民醫?！弊龀鲂仑暙I。

當前，區域間優質醫療資源配置不平衡問題現實存在、上海等城市的異地就醫壓力較大。為此，應進一步發揮政府的引導作用，通過建立完善市場機制，堅持實事求是的原則和穩中求進的工作方針，分階段有步驟地實現長三角一體化發展。