改革藍圖下繪就焦作醫保特色

（作者單位：焦作市社會醫療保險中心）

在新中國70年的偉大成就中，被譽為“舉世無雙的杰出成就”的醫保制度，無疑是新中國偉大成就的輝煌一頁。焦作醫保在黨和政府的重大決策部署指引下，經過醫保人的不懈奮斗，成為輝煌一頁中的一個亮點。

1 焦作醫保體系

新中國誕生初期，焦作市同全國其他地區一樣，建立了企業職工勞保醫療制度、機關事業單位職工公費醫療制度。這兩項制度為保障職工身體健康、促進經濟社會和諧穩定發揮了不可或缺的作用。從1998年開始，焦作市按照國家和河南省的決策部署，相繼建立職工基本醫保、新農合、城鎮居民基本醫保。經過20多年的改革發展，到目前已建成覆蓋全市人民的全民醫保制度。

1.1 城鎮職工醫保制度不斷完善

2000年，焦作市參保單位和職工繳費比例分別為6%和2%，退休人員不繳費。直到2011年10月，參保單位繳費比例調整為7%，個人繳費比例仍為2%。參保職工享受的醫保待遇包括個人賬戶、住院醫療費用報銷和門診重癥慢性病報銷。隨著政策的不斷調整，目前，焦作市參保職工住院醫療費用政策內報銷比例，一級定點醫療機構為90%；門診重癥慢性病病種由最初的9種增加至29種，政策內報銷比例由75%提升至80%，除此之外，還增加了35種門診重特大疾病，報銷比例為85%。

2001年，焦作市建立城鎮職工大額醫療費用補充保險制度，按40元/人/年標準籌資，2005年調整為70元/人/年，有效解決了參保職工基本醫保支付限額以上的醫療費用負擔。2014年取消了城鎮職工大額醫療費用補充保險最高支付限額（25萬元），對基本醫保最高支付限額（6萬元）以上的政策內醫療費用，按90%進行報銷。政策調整以來，大額醫療費用補充保險年度內最高報銷金額高達63.99萬元。

2004年，焦作市將城鎮靈活就業人員納入城鎮職工基本醫保和大額醫療費用補充保險保障范圍，進一步擴大了職工醫保制度覆蓋人群。靈活就業人員參加基本醫療保險可以選擇按當地上年度在職職工月平均工資的4.2%（2011年調整為4.9%）繳納基本醫療保險費，只建統籌基金不建個人賬戶；也可以選擇按8%（2011年調整為9%）繳納，享受個人賬戶，體現權利和義務相對應、繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則。

1.2 城鄉居民醫保實現全覆蓋、多層次

2008年，焦作市建立城鎮居民基本醫療保險制度，先后將城鎮非從業人員、中小學學生、在校大學生和新生兒納入醫療保障范圍。參保居民除可以享受住院醫療費用報銷外，還可以享受惡性腫瘤等四種規定病種的門診醫療費用按50%報銷。2010年1月，實施城鎮居民基本醫療保險門診統籌辦法，參保居民醫保待遇由住院、門診重癥慢性病醫療費用報銷，延伸到門診普通疾病醫療費用補償。2011年，焦作市建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，凡參加城鎮居民基本醫療保險的人員，同時參加大額補充醫療保險。

2017年，焦作市新農合與城鎮居民醫保制度整合，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”。城鄉居民醫保待遇水平得到進一步提升，門診重癥慢性病病種達到29種，政策范圍內醫療費用醫保基金按70%的比例報銷；門診重特大疾病病種達到35種，除門診腹膜透析支付比例為85%之外，其他門診病種支付比例為80%。

至此，焦作市兩大制度、覆蓋全民的醫療保障體系框架構建完成。

2 焦作醫保體系特點

2.1 聚焦困難群體，精準對象實施

一是解決國有、集體破產企業和困難企業退休人員住院醫療保障問題。2005年11月，焦作市人民政府印發《焦作市市直國有集體破產企業和困難企業退休人員住院統籌醫療保險暫行辦法》（焦政〔2005〕43號），為國有、集體破產企業和困難企業退休人員辦理參加基本醫保和大額醫療費用補充保險手續，使其享受住院和門診重癥慢性病待遇，不建個人賬戶。住院統籌的籌資標準每年核定一次，每人按市直上年度統籌基金支付的退休人員人均醫療費的110%的標準籌集。破產企業退休人員住院統籌費由市財政解決。困難企業無力解決其退休人員住院統籌醫療保險費的，可提出借款申請，經歸口聯系企業的政府部門初審，市財政部門復核同意后，辦理借款手續，企業經營好轉時及時歸還。企業確實無力歸還的，由市財政部門和歸口聯系企業的政府部門負責在企業改制財產中扣除并歸還市財政。2009年，焦作市人民政府印發《關于焦作市關閉破產企業和困難企業退休人員參加醫療保險的實施意見》，將全市未參保的中央及中央下放地方政策性關閉破產國有企業、依法破產國有企業的退休人員全部納入城鎮職工基本醫保體系?；踞t療保險費按照2006年當地退休人員人均醫療費標準計算10年，個人賬戶以上年度當地在崗職工月平均工資的60%為標準計算。尚未破產的國有和集體困難企業仍按焦政〔2005〕43號文件執行，建立住院統籌基金。非公有制破產企業從破產清算所得、未列入破產財產的土地出讓所得中按當地退休人員人均醫療費標準為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費，由醫保經辦機構負責其基本醫保待遇。

二是強化醫保和救助制度銜接，使建檔立卡貧困人口醫療費用自付部分平均水平保持在10%左右，成為打贏脫貧攻堅戰的有效舉措。

2.2 突出政策引導，促進分級診療

焦作市積極引導參保人員合理就醫，分級診療格局逐步顯現。一是以社區衛生服務中心為載體，探索出居民醫保參保登記、保費代收、就醫首診、門診統籌“四位一體”的醫保與醫療聯動運行模式，打造醫療與醫保一體化運行載體，較大程度提高了資源使用效能。“參保不出社區、就醫即時結算”的居民醫保服務模式使參保人數穩步增加。2008-2016年，全市居民醫保參保人數由30.1萬人增加到46.7萬人，增長幅度達55.1%。二是通過居民醫保門診統籌制度支持社區衛生服務中心發展。政策明確規定，居民醫保門診統籌實行定點管理，由參保居民所在社區衛生服務中心負責提供基本門診服務；結算方式實行按人頭總額預付制。2018年，焦作市出臺的城鄉居民醫保門診統籌制度包含了家庭醫生簽約服務費，將醫保制度引入健康管理理念。居民醫保門診統籌制度充分發揮了基層醫療機構的“守門人”作用，既降低了居民醫療成本，又促進了基層醫療機構良好發展。三是在河南省率先實施門診重癥慢性病分級診療制度。將高血壓、糖尿病等常見病、多發病患者門診待遇定點在基層醫療機構，落實簽約醫生服務制、醫療聯合體專家坐診制，實行按人頭打包付費，藥品費用按每人每月150元的標準，統籌使用；簽約服務費按每人每年1000元的標準，包含化驗、檢查、診療、健康指導等費用。

2.3 強化控費監管，實現可持續發展

焦作市堅持控費與監管兩手抓，最大限度地發揮醫?；鸬氖褂眯?，確保醫保制度穩健運行和可持續發展。

一是積極探索醫保支付方式改革，確定了總額預算下的以單病種結算為主的多元復合式結算辦法。城鎮職工醫保自2011年7月1日起實施了“以項目付費為基礎，總額預算、定額管理”的醫保支付方式，并將定點醫療機構總額控制指標與其定點服務考評結果掛鉤，按照定點醫療機構級別、規模和?？菩再|等實際情況，對各定點醫療機構人均住院天數、日均統籌費用、人頭人次比、統籌費用支付比例、住院率等指標進行反復測算論證，實行定額管理。通過一系列配套指標的支撐，使結算辦法更加科學嚴謹，確保實行費用包干后，參保人員醫療服務水平不降低。2017年底，焦作市對本市基本醫療保險醫療費用結算辦法進行調整，實行總額預算下的以單病種結算為主的多元復合式結算辦法。首批按病種付費的病種達到329種，其中包括44種日間手術和日間治療疾病。復合式結算辦法明確了住院總費用限額標準、各類別定點醫療機構按人頭付費定額標準、各類別定點醫療機構綜合量化指標。按照“結余獎勵、超支合理分擔”的原則，各定點醫療機構年度總額預算指標有結余的，結余部分可用于年度獎勵，年度實際獎勵最高不超過年度總額預算指標的30%，超出部分劃歸醫保基金專戶。年度總額預算指標超支10%以內的部分，補償30%；超支10%-20%的部分，補償20%；超支20%以上的部分，由定點醫療機構全額負擔，激發定點醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內在動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，最終實現醫保經辦機構、定點醫療機構和參保人員三方共贏。2018年，焦作市市直108家定點醫療機構，實現單病種結算的有99家，占比91.67%；實現單病種結算15994例（含日間手術和日間治療10450例），占比18.54%，單病種結算例數呈逐月遞增趨勢；次均費用與2017年同期對比基本持平，次均總費用由8329.83元升至8350.34元，較好控制了費用過快增長勢頭；實際報銷比例同比提高，由60.55%提高至60.66%，平均提高0.11%。

二是在河南省率先開展醫保智能監控。2013年，作為全國第二批醫療保險醫療服務監控重點聯系城市，焦作市安裝了基本醫療保險醫療服務監控信息系統和醫療保險陽光智能審核系統，將所有定點醫療機構納入智能監控范圍，監管觸角從醫療機構延伸到具體的醫療服務行為，運行規則17條，重點針對濫用藥品、惡意頻繁就診、不合理收費、過度醫療等違規行為，并根據疑似違規行為數量、查實違規數量與監督檢查能力相匹配的原則合理確定指標閾值。幾年來，焦作市醫保智能監控平臺共審核定點醫療機構不合理費用 1901余萬元，經核實確認扣款453萬元。智能審核監控有效提升了監管能力，與日常巡查相結合，進一步加大了對違規行為，尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，更好地維護了參保人員利益，保障基金安全。

3 發展方向

3.1 優化統賬結構

目前，焦作市老齡化現象嚴重。2018年底，焦作市職工醫保參保586597人，其中在職職工382179人，退休204418人，在職退休比為1.87:1，基本醫療保險征收約有65%劃入個人賬戶，只有35%左右進入統籌基金，基金結構不合理，統籌基金運行壓力較大，個人賬戶結余資金較大。優化統賬結合運行方式，穩步調整個人賬戶構成，是焦作醫保改革的一個重點。

3.2 推進支付方式改革

繼續擴大按病種付費覆蓋范圍和結算占比，積極推行居民醫保總額預算下的以單病種結算為主的多元復合式結算辦法，強化家庭醫生考核管理，進一步發揮門診慢性病分級診療健康管理功效。

3.3 打造智能醫保

建立統一的城鄉居民醫保信息系統，實現全市范圍內居民醫保系統互聯互通、數據共享共用，實現城鄉居民醫保、大病保險和醫療救助的“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。建立完善全市城鄉居民醫保智能監控系統，實現智能審核和實時監管。推進“互聯網+醫?！狈阵w系建設，實現網絡多跑腿，群眾少跑路。