醫保基金當年超支的原因及對策研究
——以樂安縣城鄉居民醫保為例

（江西省樂安縣醫療保障局 樂安 344399）

江西省樂安縣是國家級貧困縣。2018年通過貫徹黨的十九大精神，城鄉居民醫保工作總體運行平穩有序、管理逐步規范、待遇水平提高，有效緩解了群眾“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”的問題，為脫貧摘帽工作打下了堅實的基礎。但醫療費用快速增長，基金支出明顯高于上年，基金處于高風險運行狀態。為及時總結經驗，確保城鄉居民醫保基金更科學、高效、平穩運行，醫保部門對樂安縣城鄉居民醫保基金運行情況進行了專項調研。

表1 2017年度與2018年度基金收入與支出對比 (單位：萬元)

1 基本情況

1.1 2018年城鄉居民醫保參保及籌資情況

1.1.1 城鄉居民參保情況。截至2018年12月底，樂安縣城鄉居民參保人數為322778人，較2017年增加了3170人，其中建檔立卡貧困人口參保57389人，個人參保資金統一由財政代繳，參保率100%。

1.1.2 資金籌集情況。2018年城鄉居民醫保籌資標準為人均710元，其中各級財政補助490元（中央財政356元、省級財政115.6元、縣級財政18.4元），個人繳費220元（含意外傷害與大病保險80元）。基金總量為22917.238萬元，其中各級財政補助為15816.122萬元，個人繳費為7101.116萬元。意外傷害與大病保險經政府招標確定交由人財保險公司經辦，按每人次80元標準籌集，基金總量為2582.224萬元，由城鄉居民醫保基金統一劃撥給人財保險公司。因此，2018年樂安縣城鄉居民醫保基金實際可用總量為20335.014萬元。

1.2 2018年與2017年數據對比

1.2.1 基金使用情況。截至2018年12月底，全縣城鄉居民醫保基金共支出27776.05萬元，占統籌基金總量的121.2%，其中住院共支出22761.066萬元，占統籌基金總量的99.32%；普通門診共支出1566.12萬元，占統籌基金總量的6.83%；門診大病（慢性病）共支出866.64萬元，占統籌基金總量的3.78%；意外傷害及大病保險共支出2582.224萬元，占統籌基金總量的11.27%。建檔立卡貧困戶共支出8080.55萬元，占醫保總支出的29.09%。

上述各項數據與2017年相比，均明顯提高。2017年，全縣城鄉居民醫保基金收入18392.54萬元，支出15793.07萬元，其中住院基金支出12258.41萬元；普通門診基金支出1078.5萬元，門診慢性病基金支出538.51萬元；意外傷害及大病保險支出1917.65萬元。建檔立卡貧困戶支出3600.39萬元，占醫保總支出的2.56%（見表1）。

由表1可見，2018年較2017年基金支出增加了11982.98萬元，增幅達75.87%，其中住院基金支出增加了10502.656萬元，增幅達85.68%；普通門診基金支出增加了487.62萬元，增幅達45.21%；慢性病基金支出增加了328.13萬元，增幅達60.93%。建檔立卡貧困戶支出增加了4480.16萬元，增幅達124.44%，占2018年住院增長金額的42.66%。

1.2.2 享受待遇人次情況。2018年全縣參保城鄉居民共有370093人次享受各項醫保待遇，其中享受住院待遇47267人次（建檔立卡貧困戶住院22759人次，占總住院人次的48.15%）；享受普通門診待遇304558人次；享受慢性病門診待遇18268人次。

上述享受醫保待遇各項數據均明顯高于2017年。2017年享受醫保待遇共有172884人次，其中享受住院待遇 46554人次（建檔立卡貧困戶住院13500人次，占總住院人次的28.99%）；享受普通門診待遇124752人次；享受慢性病門診待遇1578人次（見表2）。

由表2可見：2018年享受待遇總人次較2017年增加了197209人次，增長比例達114.07%，其中住院增加了713人次，增長比例為1.53%；普通門診增加了179806人次，增長比例為144.13%；慢性病門診增加了16690人次，增長比例為1057.67%。普通門診與慢性病門診人次大幅增加主要是由于補償政策調整引起的，即2018年取消了城鄉居民醫保個人賬戶，實行普通門診統籌制度（個人門診統籌資金年度不能結余，也不能沖抵下年度參保資金），導致就診人次大幅增加；慢性病門診2018年實行患者在醫療機構即時結算，2017年實行年底統一到醫保經辦機構結算，導致2018年慢病門診人次大幅增加。住院人次總體增長不大，其中非貧困戶住院人次還有所減少，但建檔立卡貧困戶住院人次增長較多。因此，普通門診補償人次與貧困戶住院人次是影響基金支出的主要因素。

表2 2017年度與2018年度享受各項待遇人次對比

表3 2017年度與2018年度各級醫療機構住院次均費用對比 (單位：元)

1.2.3 住院次均費用情況。2018年住院次均費用為4562.75元，其中鄉鎮衛生院1984.65元，縣級醫院5904.83元，市級醫院10601.19元，省級及省外醫院19325.67元，建檔立卡貧困戶住院次均費用4888.43元。

上述各級醫療機構住院次均費用均比2017年有明顯增加。2017年住院次均費用為3808.54元，其中鄉鎮衛生院1452.99元，縣級醫院5300.86元，市級醫院 10429.97元，省級及省外醫院15031.16元，建檔立卡貧困戶住院次均費用4031.52元（見表3）。

由表3可見，2018年住院次均費用增長754.21元，增長率為19.8%，其中鄉鎮衛生院增長531.66元，增長率為36.59%；縣級醫院增長603.97元，增長率為11.39%；市級醫院增加了171.22元，增幅為1.64%；省級及省外醫院增加了4294.51元，增幅為28.57%；建檔立卡貧困戶次均費用增加了856.91元，增幅為21.26%。因此，次均費用上漲也是影響基金支出增長的重要原因，特別是鄉鎮衛生院、省級及省外醫院增長幅度最大。

1.3 2017年與2018年基金結余情況

截至2017年12月底，樂安縣城鄉居民醫保基金當年結余2599.47萬元；截至2018年12月底，樂安縣城鄉居民醫保基金當年超支5039.70萬元。

2 原因分析

調研發現，影響樂安縣2018年醫保基金支出大幅增長的主要因素有以下幾條。

2.1 政策性支出讓本已高負荷運行的醫保基金加大了收不抵支風險

2018年，“光明·微笑”工程，兒童“兩病”，貧困家庭婦女“兩癌”、尿毒癥、重性精神病等十種重大疾病免費救治，十五種重大疾病專項救治，門診一般診療費、特藥報銷70%，家庭醫生簽約服務費，等等，這些政策需要醫保基金每年支出近3000萬元；建檔立卡貧困戶健康扶貧優惠政策中醫保基金同比上年多支出4480.16萬元。縣級醫院藥占比控制導致各種檢查費用大幅攀升，各類檢查費用、護理費用及治療費用收費標準政策性提高。可以說，各種政策性支出透支了醫保基金，加大了基金運行風險。

2.2 本省市及外省醫療機構醫療費用快速增長且無力控制

目前，雖然縣鄉醫療機構的醫療費用不合理過快增長得到了有效控制，但本省市及外省醫療機構醫療費用快速增長仍然無法控制。2018年，安樂縣參保城鄉居民縣外就診醫療費用報銷1.32億元，占全年基金支出的47.52%。而縣稽核力量只有4人，監管200多家縣鄉醫療機構已捉襟見肘，對縣外醫療機構的監管更是鞭長莫及。因此，加強對縣外醫療機構的監管已刻不容緩。

此外，醫療服務提供方主動控費意識不強，沒有有效的醫改政策激勵他們主動控制醫療費用合理上漲；制度銜接不到位，城鄉居民醫保制度整合后存在一定磨合期，職責劃分不明確，導致醫保控費政策銜接不到位，醫保管理方面也缺乏有效措施控制醫療費用不合理上漲。

3 采取的主要措施及初步效果

3.1 做好數據匯總分析，爭取部門支持

樂安縣醫保局從2018年7月開始，組織人員、集中時間對2017年以來各定點醫療機構住院人次、醫療費用、醫保基金報銷金額、住院次均費用等數據進行分析對比，形成了《樂安縣2018年上半年度城鄉居民醫保基金運行情況及全年基金運行風險預警分析報告》，引起了上級管理部門及縣委縣政府主要領導的高度重視。

2018年9月29日，縣衛生部門委、縣醫保局聯合印發《控制醫療費用不合理增長工作實施方案》，成立了控費領導小組，制定了具體控費措施，并嚴格監督縣鄉定點醫療機構認真執行。根據下一年度可用醫保基金總量，做好縣鄉醫院次均費用控制和總額預算工作，加大監管與審核力度，確保2019年城鄉居民醫保基金安全運行。

3.2 整合稽核力量，嚴格監督管理

一是縣醫保局組成了兩個稽核組加強對定點醫療機構監管力度。重點加強對掛床住院、門診患者轉住院的檢查力度，打擊借證就醫、小病大治等違法違規行為。2018年共扣款10.63萬元，處理醫療機構9家。

二是2018年10月至12月，集中開展了打擊欺詐騙取醫保基金專項行動。加大醫保反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。專項行動期間，已暫停2家定點醫療機構和2家定點藥店的醫保定點資格。根據控制醫療費用合理上漲的目標要求，結合日常監管工作，對全縣30家醫療費用增長過快的定點醫療機構共扣款729.9萬元。

4 對策與思考

4.1 千方百計保基本，嚴格規范基本醫保責任邊界

2018年7月10日，中共中央政治局常委、國務院副總理韓正到國家醫保局調研時指出，要千方百計保基本，堅持盡力而為、量力而行，聚焦基本醫療需求，滿足人民群眾最迫切的愿望和要求。要始終做到可持續，健全醫保籌資機制，強化醫保基金監管，確保醫保資金合理使用、安全可控。國務院辦公廳2017年發布的《關于深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱55號文件）強調，要嚴格規范基本醫保責任邊界。要求各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。

可以說，堅持基本醫保保基本的原則，嚴格規范基本醫保責任邊界，是醫保制度可持續的基本保障，在任何時候、任何情況下都要堅持。凡是不屬于基本醫保保障范圍的政策，應通過加大財政投入和其他方式解決，不能把基本醫保當作一個筐，什么政策都往里裝。

4.2 加快推進醫保支付機制改革

醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新醫改以來，醫保支付機制改革在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。因此，亟待按照55號文件的要求，深化基本醫保支付機制改革。在這一改革中，要始終堅持保基本的基本原則，即堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。現實中出現的基金收不抵支問題，說到底還是沒有認真堅持保基本的基本原則，說明保基本的基本原則說起來容易、做起來很難。但是，如果不認真堅持保基本的基本原則，支付機制改革還有成效可言么？

支付機制改革的又一條基本原則是建機制，即發揮醫保第三方優勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制，建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制，“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。應該說，距離建立這樣的機制還有相當長的路要走，因為醫保第三方優勢尚未充分發揮出來，醫保對醫療行為的激勵約束機制和對醫療費用的控制機制依然較弱。在不少醫療機構，其自我管理的積極性還被追求利益最大化的積極性所代替，醫療費用的不合理過快上漲就是證明。樂安縣對30家醫療費用增長過快的醫療機構進行了扣款處理，說明醫療費用增長過快不是個別問題，而是一種帶有普遍性的問題，進而說明建機制的艱巨性、重要性和緊迫性。

在支付機制改革中，醫保經辦機構應該在堅持“保基本、建機制”的基本原則的同時，瞄準主要目標，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。將醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，使按項目付費占比明顯下降。

4.3 加強醫保監管體系建設

監管在各項事業的發展中都具有不可或缺的促進作用。醫保是公認的世界性難題，加強監管尤為必要。但是自基本醫保制度改革以來，監管體系建設總體上是個弱項。一是監管組織體系尚未普遍建立。全國僅有上海、天津建立了醫療保險監督檢查機構，并配備了一定人數的監管隊伍，其他地方從省到縣普遍缺乏監督檢查人員。以樂安為例，全縣參保人員32.27萬人，定點醫療機構和定點藥店共有229家，2018年全縣參保人員就醫達到37萬人次，而縣醫保局從事監管的稽核人員只有4名，導致監管工作力不從心。二是監管制度體系總體缺失。特別是缺乏打擊欺詐騙保的法律制度，導致欺詐騙保者基本上沒有違法違規成本。對于查實的欺詐騙保案件，現行的做法基本上是退回騙保的基金了事，缺乏威懾力。三是組織具有影響力、威懾力的大型檢查活動過少。2018年9月開始，國家醫保局組織開展了全國性的打擊欺詐騙保行動，顯示了威懾力。像這樣的活動今后應該定期化、制度化，使威懾力具有持續性。四是醫保智能監控系統尚需完善，既要在所有統籌地區普遍建立覆蓋兩定機構的智能監控系統，又要將人臉識別技術引進來，提升系統功能。為此，建議新組建的醫保系統能夠在建立健全醫保監管的組織體系、制度體系、技術支撐體系等方面有新作為，為醫保基金安全運行織牢監管網絡。