新形勢下醫保拒付費用原因及對策分析

（蘭州市第一人民醫院 蘭州 730050）

1 研究背景

2018年，根據國務院機構改革方案，國家醫保局正式掛牌運行。這標志著我國醫療保障制度和管理體制實現了統一，醫保基金的管理必將加強，使用效率效益必將得到提升。同時，國家醫保局還集中了藥品、醫療服務價格管理和采購職能，以及對定點醫藥機構支付和費用管理的職能。有專家稱，統一醫保管理制度，有利于發揮醫保對醫療行為的監管作用，從而遏制過度用藥、大處方、大檢查等過度醫療現象，控制醫療費用不合理增長，減少醫院的醫保拒付，提高醫保基金的使用效率。

醫保拒付多年來在各地時有發生，但從全國范圍來看，從未被拒付的醫療機構為數眾多，而有些醫療機構卻多次被拒付。如何避免或減少拒付，是醫療機構應該冷靜思考和理性對待的問題。在國家醫療保障制度和管理體制實現統一、全民醫保制度已經建成的新形勢下，醫院應抓住這一良機，積極轉變觀念，主動適應醫保改革要求，找準避免或減少醫保拒付的真正原因，切實加強精細化管理，不斷規范醫療行為，通過與醫保的互利共贏實現新發展。

本文通過對蘭州市第一人民醫院2017年職工醫保拒付費用進行分析，找出拒付的原因并提出對策，旨在避免或減少醫保拒付，形成患者權益得維護、醫院得發展和基金運行安全、績效提升的良好局面。

2 醫保拒付現狀及原因分析

2.1 醫保拒付現狀

2017年，蘭州市第一人民醫院結算住院醫療費用的各類醫保住院患者人次占全院住院總人次的70.33%，來自醫保支付的收入占全院醫療總費用的78.1%，醫保基金已成為醫院最大的收入來源。目前醫保管理部門對醫療機構的監管方式以審核住院病歷為主，并按審核結果對不應該支付的費用直接扣款拒付。醫院2017年度收治職工醫保住院患者人次占全院醫保住院患者總人次的54.03%，拒付費用38萬余元。全年拒付情況見表1。

2.2 醫保拒付費用結構分析

經過對2017年職工醫保拒付費用進行分析，拒付內容主要涉及藥品、收費、檢查及治療、不符合住院標準等多方面（如圖1）。其中，拒付最多的是限制類藥品的使用無適應癥，占全年拒付費用的52.6%。詳見圖2。

2.3 醫保拒付原因分析

2.3.1 藥品方面

表1 2017年職工醫保拒付情況

圖1 拒付費用結構 （%）

圖2 拒付費用類型 （萬元）

（1）政策原因。根據“基本醫療保險保基本”的原則，醫保目錄中對部分藥品的使用設置了限制范圍，只有符合所限制的適應癥，醫保才予以支付。2017年，蘭州市第一人民醫院超醫保限制范圍而發生的醫保拒付之所以占比較高，其原因多為在醫學科學不斷發展，診療技術、藥品等不斷更替的背景下，臨床醫師具有使用新診療技術、新藥品的強烈意識，而對醫保目錄中部分藥品的限定范圍有所忽視，導致部分藥品的使用費用被拒付。

（2）醫師原因。一是部分臨床醫師習慣于按照藥品說明書或臨床指南用藥，應該說這是一種好習慣，但對于按醫保目錄的要求用藥尚未形成習慣。二是蘭州市第一人民醫院系三級甲等醫院，目前全院尤其內科住院患者多、年齡大、病情重，累及多臟器、多系統疾病，除主要診斷外，還存在多個并發癥、合并癥的診斷。患者住院期間需進行綜合診療，但診斷依據不充分或病程記錄不完整，導致醫保拒付。

2.3.2 收費方面

（1）超限定頻次收費。2017年職工醫保拒付費用中，不合理收費占拒付總費用的9.14%，其中主要的拒付原因是超限定頻次收費。究其原因，一是護理人員計費出錯，或輔助計算機操作時未能及時糾正錯誤，如床位、護理的收費天數超過住院總天數。二是醫保審核中對臨床部分操作理解有誤，計算錯誤，如靜脈輸液泵入。

（2）替代收費、打包收費。據不完全統計，2017年全國公立醫院全面取消藥品加成，同步調整醫療服務價格，但即便加上財政補貼的配套措施，仍有醫院大面積虧損，很多醫院遇到了財務的壓力。一方面，醫院要發展新業務、新技術，但醫療服務價格管理體制無法跟上醫院業務的發展步伐。另一方面，醫院在物價管理上缺少主動性，新技術、新業務不及時申報或漏報，未列入相應的收費標準。此外，醫院為追求經濟利益，將一些檢查或化驗做成“套餐”模式，而醫保審核時找不到依據，從而衍生出替代收費或打包收費的情況，但醫保審核時對這類費用會拒付。

2.3.3 檢查及治療方面

（1）非臨床常規治療項目。2017年，醫院職工醫保部分檢查或治療被歸為非臨床常規治療項目被拒付，如腫瘤系列檢查。

（2）報告單缺失或記錄不完整。部分檢查或治療被拒付，是因為患者住院期間的檢查報告單未能及時歸入病歷，造成有收費項目而無報告單，醫囑、計賬、報告單與收費清單不匹配， 如眼科的OCT報告單。

2.3.4 不符合住院標準方面

醫保政策規定，嚴禁以體檢為目的，誘導、變通參保患者住院，這一規定無可挑剔。但在實際診療過程中一些意外情況時有發生，如部分患者入院檢查后自動放棄手術治療，或檢查結束后無陽性體征支持，或檢查、治療費用高于70%等。這些情況被認定為不符合住院標準而被拒付費用。

3 對策

從表面看，醫保拒付是醫保管理的問題，但涉及面甚廣，涵蓋醫務、護理、藥品、物價、信息等多部門業務。減少醫保拒付，需要管理部門與醫院多方面的共同努力。

3.1 管理部門

3.1.1 健全審核機制，給予政策支持

隨著醫療體制改革的不斷深入和醫療保障體制的不斷完善，醫療保險政策也日趨成熟。2015—2018年，蘭州市城鎮職工醫保支付方式由“按項目付費”到“總額控制下的復合式結算”，病歷審核也由“人工抽查審核”改變為“智能審核系統全覆蓋審核+人工復審”的模式，改革不斷推進。但政策變化快，臨床醫師面對不斷更新的各項政策，不能及時理解、準確執行，導致醫保拒付。建議醫保管理部門進一步完善病歷審核機制，明確審核規則，并對醫療機構進行培訓。任何新政策出臺或變動時，應以正式文件告知醫療機構，方便醫院準確理解并執行。醫保拒付的最終目的不是扣款，而是為了規范醫院的診療行為，不斷提高醫療質量。

3.1.2 建立有效的溝通機制，不斷規范醫療行為

按照推進治理體系和治理能力現代化的目標要求，本著共建共治共享的社會治理原則，建議管理部門建立有效的溝通機制，逐步形成醫保與醫療機構的協商談判機制。特別是針對拒付費用中有異議的部分，應該組織雙方專家相互探討，以達到規范醫療行為和改進完善醫保管理的目的。

3.2 醫院內部

3.2.1 加強醫院內部管理和整體協調

醫保拒付涉及醫院管理的方方面面，包括醫保基礎管理、醫療質量管理、醫保用藥管理、醫保費用結算管理、醫保基金管理、醫保信息管理等，因此醫院內部應加強對醫保整體管理的重視程度。醫保辦應定期將醫保拒付涉及到的不合理診療、不合理用藥、護理計費、不合理收費、病案書寫等方面的問題匯總整理，反饋至臨床科室，同時向院內醫務、護理、收費、藥劑、計算機等部門反饋，在院內建立由以上部門組成的醫療保險管理委員會，各部門緊密協作，對醫保拒付費用分析整改，督促臨床醫師合理診療、合理檢查、合理用藥，減少醫院的經濟損失。

3.2.2 推進醫保智能審核系統上線

蘭州市第一人民醫院自2015年開展醫保患者日清單審核工作，旨在事前提醒臨床醫師完善病歷或杜絕違規問題，但僅靠醫保辦進行人工審核，覆蓋面有限、專業程度不高、監管力度遠遠不夠。在各級管理部門智能審核系統上線、全覆蓋病歷審核的模式下，醫院內部醫保智能審核系統的上線勢在必行。系統上線后，可以充分利用計算機信息技術，輔助臨床醫生貫徹執行政策法規，實現醫院端“合理診療、合理用藥、合理檢查”的事前提醒、事中預警監控，從而降低醫保拒付費用。同時，系統可對醫院醫療費用數據進行全面的智能審核，對醫保費用數據進行分析，使醫院的醫保管理向精細化、信息化邁進，不斷提升管理水平。

3.2.3 加強院內醫保業務培訓和考核

醫院醫保辦承載著政策宣傳培訓的重要任務。醫保辦應在宣傳冊、展板、網絡新媒體等宣傳基礎上，加強對臨床醫師的培訓，充分利用院內醫師大會平臺，及時將相關政策及注意事項傳達給臨床醫師，每年至少舉辦一次全院臨床醫師參加的醫保政策、相關制度規定集中學習培訓活動，并針對醫保拒付內容邀請專家開展講座。同時，建立院內醫保考核機制，將醫保拒付費用及臨床科室醫保基礎管理、住院病歷審核、門診處方檢查、參加醫保培訓情況等均列入考核范圍。其中拒付費用由醫療保險管理委員會進行責任認定，考核結果由醫院績效辦進行核算，與臨床科室績效直接掛鉤，不斷規范醫療行為。

新醫改的方略是“三醫聯動”，而醫保在“三醫聯動”中又發揮著引領性作用。為此，醫院應與各管理部門建立良性互動關系，同時轉變管理觀念和管理方式，將現有的醫保辦一個部門進行醫保管理轉變為“全院參與”的醫保管理格局，特別是要不斷增強臨床醫師的醫保觀念，按醫保目錄開處方，這是全民醫保背景下醫務人員應該具有的一種職業習慣。全院上下形成合力，不斷提升醫保整體管理水平，尤其要加強精細化管理，精細到每一種藥品的使用、每一張處方的管理、每一個項目的收費，等等。如報告單缺失或記錄不完整而導致的拒付，就屬于醫院內部管理問題。醫院要把醫療管理與醫保管理統一起來，樹立醫療與醫保互利共贏、共同發展的理念，這是醫療和醫保都得到發展的思想基礎。