損害賠償之訴中應否扣除醫保先行給付費用

（作者單位：中國勞動關系學院法學院）

核心觀點

根據現行法律規定，對于人身損害受害人的賠償仍采用填平原則，并不支持受害人獲得額外利益。本案中，于某的部分醫療費用已經通過醫療保險報銷，相應損失已經獲得彌補，其家屬再次要求賠償，即屬于額外利益。故對該部分醫療費不予支持。

案情介紹

2015年3月3日，于某因腹脹到甲醫院消化內科住院治療，診斷為糜爛性胃炎等，2015年3月11日出院。2015年3月25日，于某再次到甲醫院就診，診斷為肝外膽管擴張、膽囊結石等，住院治療。2015年3月29日，行ERCP術，反復多次插管不能至膽總管，放棄ERCP治療，后診斷為急性重癥胰腺炎。

2015年4月5日，于某轉院至乙醫院治療，診斷為急性重癥胰腺炎、腹腔感染等，2015年4月28日出院。2015年4月29日，于某再次到乙醫院住院治療，2015年4月30日出院。出院后，于某去世。

于某在甲醫院住院花費醫療費6.33萬元，其中自負3.64萬元；在乙醫院住院花費醫療費29萬余元，其中自負22萬余元。于某子女于某某等5人就醫院的診療行為是否存在過錯及賠償事宜協商未果，形成訴訟。

一審法院依法委托復旦大學上海醫學院司法鑒定中心對甲醫院的診療行為是否存在醫療過錯進行認定，若存在過錯，過錯與于某的死亡之間是否存在因果關系及參與度進行了司法鑒定。該鑒定中心于2016年12月5日作出司法鑒定意見書，鑒定意見分析認為，甲醫院的診療行為存在以下過錯：（1）醫方對患者于某實施ERCP術，手術指征掌握不嚴，因患者術前檢查未提示膽管結石，黃疸指數輕度高，術前未作MRCP，術前評估不足，未考慮患者高血壓等病情；（2）ERCP術中反復插管，出血約5ml，手術操作損傷胰腺組織；（3）甲醫院對患者于某的診療過程存在一定過錯，醫方的過錯與患者于某的死亡后果存在一定因果關系，建議醫方的過錯參與度為40%-50%左右。

雙方當事人對此司法鑒定意見均無異議。于某某等要求賠償損失：（1）醫療費、死亡賠償金、喪葬費等8項費用共計74.2萬元；（2）精神損害撫慰金8萬元。

審判

一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫療機構有過錯，由醫療機構承擔賠償責任。本案中，經司法鑒定，甲醫院對患者于某的診療過程中存在一定過錯，醫方的過錯參與度為40%-50%左右，雙方對此均無異議，予以確認。綜合本案具體情況，確定由甲醫院承擔45%的民事賠償責任。甲醫院辯稱其診療符合醫療常規，不存在醫療過錯，與事實不符，對此意見，不予采信。關于醫療費36.88萬元，甲醫院提出異議，于某住院醫療費用扣除醫療保險統籌部分外合計27.29萬元；于某某主張的社會保險統籌部分，于法無據，不予確認。

一審法院判決：（1）甲醫院賠償醫療費、死亡賠償金、喪葬費等8項費用合計63.62萬元的45%，共計28.63萬元，于本判決生效后十日內付清；（2）甲醫院賠償精神損害撫慰金3萬元，與上述同時付清。

于某某等上訴認為，根據涉案鑒定意見，甲醫院在手術中存在患者指征掌握不嚴以及操作不當的過錯，而患者本身并無過錯，因此，醫院方應承擔全部賠償責任，一審判決只是根據鑒定機構建議提出的過錯參與度判決醫院承擔45%賠償責任不當；醫療保險是患者一方繳納，不應成為減輕侵權人責任的理由，一審判決對該部分醫療費用不予支持不當。

二審法院認為，甲醫院在涉案診療行為中存在以下兩處過錯：一是術前對患者身體指征掌握不嚴，評估不足；二是手術操作不當，造成患者胰腺組織損傷。急性重癥胰腺炎系由涉案ERCP術導致，且系導致其死亡的主要病情。在此情況下，甲醫院應對于某死亡后果承擔主要的賠償責任。于某在出院時被診斷出的病情多達十二種，于某某等主張于某完全系因急性重癥胰腺炎死亡，并未提供證據予以證明，涉案鑒定意見也未排除多種病情綜合導致其死亡后果的可能性。鑒于此，綜合考量以上因素，甲醫院應當承擔本案60%賠償責任。涉案鑒定意見中醫方過錯參與度為40%-50%左右僅為鑒定機構對于醫方責任的建議參考意見，而非法院確定賠償責任的依據，如果完全采用，則會導致“以鑒代判”情況。

因此，法院應當依據查明事實另行確定賠償責任，而不應受到鑒定意見的制約。根據現行法律規定，對于人身損害受害人的賠償仍采用填平原則，并不支持受害人獲得額外利益。本案中，于某的部分醫療費用已經通過醫療保險報銷，相應損失已經獲得彌補，其家屬再次要求賠償，即屬于額外利益。一審判決對該部分醫療費不予支持，并無不當。

二審法院判決維持精神損害撫慰金3萬元；判決甲醫院賠償醫療費、死亡賠償金、喪葬費等8項費用合計63.62萬元的60%，共計38.17萬元。

一、現行規范及其缺失

社會保險法第三十條第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”該法對于醫?；鹣刃薪o付如何與損害賠償銜接未作規定。

《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人力資源和社會保障部令第15號）第二條規定：“參加基本醫療保險的職工或者居民由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用，由基本醫療保險基金按照國家規定支付?！备鶕槐ｋU人及其受益人是否從第三人處獲得醫?；鹣刃兄Ц兜尼t療費用，該辦法具體區分了兩種處置方式：第一，被保險人或其受益人未從第三人處獲得醫?；鹣刃兄Ц兜尼t療費用，社會保險經辦機構先行支付醫療費用后，有關部門確定了第三人責任的，應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數額中的相應部分。第三人逾期不償還的，社會保險經辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。第二，被保險人或其受益人已經從第三人處獲得醫療費用的，應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分退還給基本醫療保險基金，社會保險經辦機構不再向第三人追償。個人拒不退還的，社會保險經辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數額，或者向人民法院提起訴訟。從該辦法的規定來看，第三人可以將醫?；鹣刃兄Ц兜尼t療費用對應的部分支付給受害人（通常是連同其他賠償），也可以直接支付給醫保機構。

上述兩種處置方式，分別針對損害賠償義務主體和受害人（被保險人或其受益人）進行追償或要求退還，是被動的、消極的處理方式，既沒有對醫保先行給付后在損害賠償之訴中如何確定賠償以及如何處置與醫保機構的關系作出規范，也沒有對醫保機構在涉第三人損害賠償爭議處理中的地位及其權利義務作出規范。當然，這是由其部門規章性質所決定的。

從現行規范出發，醫?；鹣刃薪o付醫療費用后，如何與損害賠償銜接，缺乏明確的規則，導致實踐中醫?；鸬淖穬敶嬖谥T多問題，難以有效實施。就本案而言，對損害賠償之訴中是否考慮醫?；鸬南刃薪o付，給出了一種比較有價值的處理方式。

二、損害賠償之訴中扣除醫保給付的合理性

本案中，于某的部分醫療費用已經通過醫療保險報銷，法院由此認為“相應損失已經獲得彌補，其家屬再次要求賠償，即屬于額外利益”，不應賠償。這一處斷方式符合侵權責任法原理。侵權責任法的補償，旨在使被侵害的權利得以補救或恢復，填補被侵權人所遭受之損害。使受害人回到“倘若損害事件沒有發生時應處的狀態”，是各國損害賠償法共通的、最高的指導原則。由此引申出“禁止得利”原則，即受害人不能因為損害賠償而獲得超過其損害的利益。

以本案為例，于某住院自費醫療費用為26.83萬元，該部分醫療費用為其自己承擔，屬于侵權行為導致的損失，是應“填補”的對象；而由醫?；鹬Ц兜尼t療費用，并非由于某自己支付，不是于某的損失，不應對于某進行“填補”。于某某要求侵權人將醫?；鹬Ц兜尼t療費用向其賠償，既不符合侵權責任法原理，亦缺乏事實和法律依據。

這一處斷方式在司法實踐中并不統一。例如，有觀點即認為：法院在人身損害賠償之訴中確定賠償金額時，不應扣除保險（包括社會保險）給付。社會保險和商業保險合同關系與侵權民事關系是不同的法律關系，受害人提起的是侵權損害賠償之訴，侵權人對其侵權行為給受害人造成的醫療費損失應承擔全部賠償責任；受害人獲得保險賠付不應成為減輕侵權人責任的理由；侵權人賠償后，受害人與保險機構的關系可以另行處理，受害人對于報銷的醫療費用是否退還社會醫療保險機構，應依據有關社會醫療保險法律規定另行處理。

在此類案件中，法院認為，受害人所在單位雖基于醫療保險關系而為其報銷部分醫療費，但因該報銷行為與被告基于侵權行為承擔的民事賠償責任并非同一法律關系，故該單位報銷的醫療費不應在被告予以賠償的醫療費計算基數中予以扣除。

這一裁判思路的錯誤在于，雖然基本醫療保險關系與侵權損害賠償非同一法律關系， 但這和受害人（被保險人）是否應當獲得醫療費賠償沒有關系。受害人獲得醫療費賠償的前提是，存在醫療費損失；在醫保已經給付醫療費的前提下，受害人沒有醫療費損失，自然不應當獲得該項賠償。

在涉及醫保給付的損害賠償之訴中，計算賠償額時應扣除醫保支付的醫療費用，實際上要求醫保機構向侵權人追償；計算賠償額時不予扣除醫保支付的醫療費用，而判決侵權人向受害人按照醫療費用發生額全額賠償，實際要求醫保機構向受害人索還。本案采取的是前一種模式。

從追償/退還效率來看，該模式也更為可取。一是，受害人（被保險人及其受益人）均為自然人，其經濟基礎較弱，而相當部分侵權人如本案是單位，經濟實力相對更為強大，以債務人觀念考察，后者作為債務人更具備償債能力，更能夠保障醫保機構的權利實現。二是，被保險人作為受害人之角色相對于侵權人之角色，在現實語境下更容易得到同情，對其進行清償的難度也相對較大。

概言之，醫保機構選擇侵權人而非受害人來實現先行支付之醫保基金的追償更具備現實可行性。

在涉及醫保給付的損害賠償之訴中，計算賠償額時應扣除醫保支付的醫療費用，并不意味著《社會保險基金先行支付暫行辦法》所確定的兩種追償對象是不恰當的。侵權人就醫療費向受害人作全額支付仍然是比較常見的賠償方式。一方面，在醫?；鹕形粗Ц稌r，賠償義務人必須全額向受害人賠償，不存在“扣減”的問題；另一方面，通過非訴方式解決損害賠償糾紛時，賠償義務人也可能全額向受害人支付醫療費用。在現行法律框架下，保留醫保機構對被保險人及其受益人的追償權仍然是有必要的。

三、損害賠償之訴中處理醫保給付的改革

更進一步來說，在涉及醫保給付的損害賠償之訴中僅僅扣除醫保支付的醫療費用是遠遠不夠的。在此類訴訟中，很多醫保機構并不知道損害賠償之訴的發生，根本無從對賠償義務人進行追償；即便醫保機構知道了損害賠償之訴的存在，也很可能由于缺乏激勵或約束機制，而沒有對賠償義務人進行追償。

同樣，在損害賠償之訴中不扣除醫保支付的醫療費用，即將醫療費用全額支付給受害人，也會發生類似的情形。亦即僅僅依賴《社會保險基金先行支付暫行辦法》的消極追償措施并不能有效實現追償，難以保證醫保基金的安全。需要探索更為主動的、積極的追償措施。

最高人民法院已經注意到這一問題，強調“要注意保護社會保險管理機構的追償權。如果社會保險制度規定社會保險管理機構向受害人支付保險待遇后有權就其中的部分或者全部向侵權人追償，在相應的侵權糾紛案件中，可以通知其參加訴訟”。作為醫?；鹬苯庸芾碇黧w的醫保機構更應順勢作為，與司法機關緊密合作，積極參與涉醫?；鸾o付的損害賠償之訴，當好醫?；鸬氖亻T人。