老年慢性病患者的自我感受負擔 正念水平與生活質量的相關性分析

李亞南 杜曉冰

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

隨著科技的發展和社會的進步，人口老齡化不斷加快。截止2015年，老年人口占據全世界總人口的15%以上[1]。老年人由于生理功能下降，易患各種慢性病。高血壓、糖尿病等慢性病的發病形勢日益嚴峻，已成為我國居民的主要死因之一，并造成了巨大的經濟損失[2]。慢性病病程長，長期的診療和依賴他人照顧極易使患者心懷內疚，自我感受負擔(self-perceived burden，SPB)。自我感受負擔在一定程度上影響患者的生活質量[3-5]。正念起源于東方古老的禪修，指個體不對當下進行判斷和控制，解放個體于不健康的行為模式中。以正念為基礎形成的心理干預方法有助于減輕患者面對疾病的應激和壓力，從而提高患者的生活質量[6]。研究表明[7-9]，自我感受負擔受正念影響，正念水平越低，自我感受負擔越重。但目前尚無關于自我感受負擔、正念、生活質量三者之間關系的研究。因此，本研究旨在探討三者的相關關系，為醫護人員針對性地為老年慢性病患者提供心理護理，改善其心理狀態提供理論依據。

1 對象與方法

1．1對象采用便利抽樣，選取2017-05—2018-05入住鄭州大學第一附屬醫院的老年慢性病患者進行橫斷面調查。納入標準：年齡≥60歲，患有慢性非傳染性疾病的患者，主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎、慢阻肺等患者；患病時間≥6個月；均有陪護照顧者；入院時間超過1周；病情穩定，意識清楚，知情同意參與本研究；能獨立或通過研究者幫助完成填寫所需調查問卷。排除標準：有意識障礙及精神異常者。

1．2方法

1．2．1 研究工具：①一般資料問卷：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程、是否合并慢性病等。②自我感受負擔量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)：最初由COUSINEAU[10]等于2003年編制。量表共10個條目，采用Likert5級評分制，總分50分，<20分為無明顯負擔，20～29分為輕度負擔，30～40分為中度負擔，≥40分為重度負擔。本量表已經學者漢化[11]，內容效度為1.00，內在一致性系數為0.91，重測信度為0.868。③正念注意覺知量表(Mindfulness Attention Awareness，MAAS)：是Brown和Ryan[12]于2003年研制的，它是最早用來測量個體對日常生活中的體驗感知到的程度，涉及日常生活中個體的認知、情緒和生理等方面，該量表由15個條目組成，每個條目采用六點評分法，賦1～6分，代表“幾乎從不”到“幾乎總是”，分數越高，注意和覺知水平越高，正念水平也越高。MAAS 評分66～90 分為高水平正念，41～65為中等水平，<40分為較低水平。該量表為單一維度的量表，該量表中文版內部一致性系數為0.890，重測信度為0.870，該量表有良好的信度。④簡明健康調查量表(the Short-Form 36 Health Survey Scale，SF-36)：該量表由美國Boston健康研究中心在Stewartse研制的醫療結局研究量表(MOS-SF)的基礎上發展而來，它包含生理、心理及社會等多方面健康概念，簡單易行，能有效評價特定年齡、疾病及人群的生活質量，被認為是目前全球應用最為廣泛、最具有發展前景的與健康相關的生活質量測試工具。本研究使用的為1998年浙江大學醫學院社會醫學研究室翻譯的中文版SF-36量表。該量表內容包括軀體功能、社會功能、軀體角色功能、機體疼痛、心理健康、情感角色功能、生命力、總體健康狀況8個維度，每個維度包含2～10個條目，總分149分，按條目權重算出得分，分數越高，生活質量越高。COUSINEAU等[13]指出，SF-36量表適用于評價老年人群的生活質量，具有較好的信度和效度。

1．2．2 調查方法：所有問卷經研究者本人在患者住院一周內親自發放，調查時獲得知情同意。共發放130份，回收有效問卷120份，有效回收率為92.3%。

2 結果

2．1老年慢性病患者的自我感受負擔、正念水平及活質量老年慢性病患者SPBS得分為12～47(32.05±10.40)分。其中無明顯負擔者占20%，輕度負擔者10%，中度負擔者50%，重度負擔者20%。老年慢性病患者的正念水平得分38～49(60.35±12.52)分。高水平正念者、低水平正念者各占50%。老年慢性病患者的生活質量得分54～98(81.10±11.99)分。

2．2不同特征老年慢性病患者自我感受負擔、正念水平、生活質量評分比較見表1。

2．3老年慢性病患者自我感受負擔與正念水平、生活質量的關系

2．3．1 老年慢性病患者自我感受負擔與正念水平、生活質量的相關性分析：老年慢性病患者自我感受負擔與正念水平呈負相關(P<0.01)；自我感受負擔與生活質量呈負相關(P<0.01)；老年慢性病患者的正念水平與生活質量呈正相關(P<0.01)。見表2。

表1 不同特征老年慢性病患者自我感受負擔、正念水平、生活質量的比較分)

表2 老年慢性病患者SPB與正念水平、生活質量的相關性 (r)

注：**P<0.01

2．3．2 老年慢性病患者自我感受負擔與正念水平、生活質量的路徑分析：①為了進一步探討老年慢性病患者自我感受負擔與正念水平、生活質量三者之間的影響機制，根據相關分析的結果，以自我感受負擔、正念水平為自變量，生活質量為因變量，進行路徑分析，并建立模型。見圖1。②按照逐步修改的原則，選取修正指數最大的進行修正，一次修改一個。刪除無意義(P>0.05)的路徑，最后的修正模型見圖2。③修正后的路徑模型適配度分析：該模型適配度卡方值為1.541，顯著性概率P=0.219，RMSEA，NFI，IFI，TLI，CFI值均可接受，表明模型有統計學意義且適配良好。見表3。④影響效應分解：自我感受負擔、正念對生活質量均有預測作用，效應值分別為-0.546、0.731；自我感受負擔完全通過正念水平對生活質量產生間接的負向影響，即正念在自我感受負擔與生活質量之間完全起中介作用，效應值為0.731。見表4。

圖1 老年慢性病患者自我感受負擔、正念水平與生活質量的原始路徑模型Figure 1 Original path model of self-perception burden，mindfulness level and quality of life in elderly patients with chronic diseases

圖2 老年慢性病患者自我感受負擔、正念水平與生活質量的修正路徑模型Figure 2 Modified path model of self-perception burden，mindfulness level and quality of life in elderly patients with chronic diseases

項目χ2值P值RMSEARFINFIIFITLICFI標準值->0.05<0.05>0.9>0.9>0.9>0.9>0.9適配度1.5410.2190.0000.9720.9910.9970.9900.997

注：χ2卡方值；RMSEA漸進殘差均方和平方根；RFI相對擬合指數；NFI規準適配指數；IFI增值適配指數；TLI非規準適配指數；CFI比較適配指數

表4 修正后路徑模型的標準化影響效應分解

3 討論

3．1老年慢性病患者的自我感受負擔結果表明，近80%的老年慢性病患者有著或輕或重的自我感受負擔，且超過70%患者有中度以上的自我感受負擔。老年慢性病患者的心理壓力具體表現為：老年人各項器官老化，生理功能下降，加之疾病導致的功能障礙，患者生活自理能力下降甚至完全喪失，多數患者需他人協助才能完成基本生活活動，如穿衣、如廁等，易使患者喪失價值感，產生內疚感。此外，慢性病病程較長，患者需反復入院，所需醫療資源多，患者經濟負擔較重。本研究中老年慢性病患者SPB總分為(32.05±10.40)分，可能與樣本量不同，或與照顧者關系及照顧者健康狀況有關，但總的來說老年慢性病患者的SPB仍處于一個較重水平。因此，醫護人員應重視患者的這一負擔感受，積極進行心理疏導。同時，應提供給照護者照護技巧，提高照護水平，減輕患者的自我感受負擔。

3．2老年慢性病患者的正念水平正念可影響疾病預后，并被應用到多種疾病如癌癥[17-18]、慢性疼痛[19-20]等治療中。本研究中老年慢性病患者的正念水平偏低，這可能與患病后疾病信息較多、混雜有關。現代醫學護理模式下，患者不僅從醫護人員那里獲得專業疾病知識和治療方案，同時可以獲得心理和情緒疏導，使患者對疾病預后抱有很大希望；但在治療過程中，由于受專業信息的影響(網絡信息、病友及朋友信息)，尤其當患者覺得治療效果不理想時，不免對醫護人員告知的疾病知識、治療方案等產生懷疑。同時，老年患者反復就醫已逐漸意識到自己的病無法根治，會喪失繼續診治的強烈意愿。因此，正念水平偏低。老年人感覺功能下降，反應較慢，而且較為敏感，更需要醫務人員的精心呵護。因此，應充分了解老年慢性病患者的身心特點，給予其更多的關懷和支持，從而提高其對疾病的信心，提高其正念水平。

3．3老年慢性病患者自我感受負擔、正念水平及生活質量的相關性

3．3．1 老年慢性病患者的正念水平對生活質量具有直接正效應：老年慢性病患者的正念水平與生活質量呈正相關(P=0.000)。進一步路徑分析顯示，正念水平對生活質量具有直接正效應，即正念水平越高，生活質量越好，與VAN等[21-24]的研究一致。生活質量是指個體對自身生存狀態的感受或體驗，在20世紀五六十年代提出，目前作為評價慢性病治療的主要指標之一。老年慢性病患者患病時間長，病情反復發作，給老年患者帶來了巨大的心理壓力，易悲觀失望，失去信心甚至悲觀厭世，許多患者甚至拒絕治療。同時，老年人退休后，生活范圍窄，容易對自身的價值產生懷疑，這無疑會影響老年慢性病患者的生活質量。正念的實質是個體自我調節的過程[25-30]。簡而言之就是個體對機體不舒適狀態的覺知進而進行想法、思維的調整，達到自我控制，終止不良健康行為的目的。因此，正念水平較高的患者，在遇到挫折或消極情緒時，能警惕這種情緒或想法，并改變認知糾正或終止這種行為，產生正性情緒。正念水平較高的老年慢性病患者會通過終止不良健康行為，逐漸建立良好的遵醫行為，促進疾病預后。醫護人員應重視患者的心理狀態，積極進行正能量傳播，提高患者的正念水平，從而使患者擁有更好的精神狀態面對疾病，面對以后的生活，進而提高生活質量。

3．3．2 老年慢性病患者的自我感受負擔對生活質量具有間接負效應：本研究表明，老年慢性病患者的自我感受負擔與正念水平呈負相關(P=0.000)。進一步路徑分析顯示，自我感受負擔間接負向影響生活質量，即自我感受負擔通過正念影響生活質量，自我感受負擔越重，正念水平越低，生活質量越差。生活質量是全面衡量個體生理、心理、社會和物質生活等綜合的指標。心理因素在認知、行為改變、健康促進等方面對個人生活質量的影響極其重要。研究表明[31-34]，心理因素會影響患者的心理健康，進而緩解或加重疾病，影響疾病的發展，轉歸和預后，最終決定患者的生活質量。自我感受負擔是心理體驗的一個重要方面，SPB嚴重，心理健康狀態較差，患者可產生抑郁、沮喪等負性情緒，從而影響生活質量。同時，自我感受負擔越重，心理壓力越大，社會交往越少，越來越自我限制，甚至產生狹隘的想法，久而久之，生活質量逐漸下降。慢性病屬于消耗性疾病，長時間可導致機體代謝紊亂、免疫力低下，易出現各種并發癥；患者在這個過程中承擔的心理壓力、經濟壓力較大，容易產生自我感受負擔，從而影響患者的正念水平，降低患者的生活質量[35-36]。

老年慢性病患者普遍存在中度水平的自我感受負擔及低水平正念，自我感受負擔通過正念影響患者的生活質量。提示護理工作者應重視老年慢性病患者的心理狀態，鼓勵老年慢性病患者積極參加適宜的社會活動，積極進行有效的健康教育，提高其正念水平[37]；幫助老年患者正視年齡和疾病帶給自身的心理問題，提高老年患者照護者的照護技巧，減少并發癥，從而減輕自我感受負擔；并制定一對一護理措施，促進疾病康復，提高生活質量。