血管內亞低溫聯合模擬高壓氧治療重型顱腦損傷遠期療效分析

張志偉 李保林 賈寶輝 徐蘭娟 李成建 彭月麗 劉 靜 吳 瓊

鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南 鄭州 450000

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)為神經外科常見急癥，臨床表現為失語、頭痛、感覺障礙、惡心嘔吐等癥狀，病情嚴重者甚至可出現休克，且該病患者多并發腦挫傷、顱內血腫與腦水腫等，致使其顱內壓增高，致殘、致死的風險較大，有資料統計，STBI病死率約30%，且具有較高致殘率及發病率，已成為嚴重威脅國民生命健康的疾病類型[1-5]。研究[6-7]指出，采取亞低溫治療可保護血腦屏障，緩解腦水腫，并能阻止鈣離子內流，促進患者腦功能恢復；同時模擬高壓氧治療可提升腦組織氧分壓及血氧含量，緩解腦組織缺氧狀況，打破腦水腫-缺血、缺氧-腦水腫惡性循環。但臨床關于聯合應用兩者治療STBI患者研究尚較少。本研究分析血管內亞低溫聯合模擬高壓氧治療對STBI患者遠期療效。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2014-03—2016-03鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的92例STBI患者，建檔順序分為2組各46例。對照組男28例，女18例，年齡22～75(44.39±6.72)歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分3～8(5.34±1.27)分；觀察組男27例，女19例，年齡21～76(45.08±6.97)歲，GCS評分3～8(5.04±1.43)分。2組年齡、GCS評分、性別等臨床資料無明顯差異(P>0.05)。本研究通過鄭州大學附屬鄭州中心醫院倫理委員會審核同意。

1．2納入、排除標準(1)納入標準：均符合《外科學》STBI臨床診斷標準[8]，并且通過CT檢查證實；知曉本研究并簽訂同意書；(2)排除標準：并發顱內高血壓、腦血管病、凝血功能障礙、腦腫瘤、精神系統疾病者；存在出血傾向與嚴重肝腎功能不全者；妊娠期、哺乳期女性。

1．3方法對照組采取常規藥物與支持治療：給予神經營養藥、能量合劑、止血藥、抗生素、脫水劑、促醒藥物等常規藥物與支持治療；依據患者病情與MRI、CT檢查結果確定患者有無手術指征，對有手術指征者采取急診開顱手術治療。于此基礎上觀察組予以血管內亞低溫+模擬高壓氧治療：(1)血管內亞低溫：采用血管內降溫系統(美國，CoolGard3000)實施血管內降溫治療，將熱交換導管插入到股靜脈中，并注射制冷劑溶液至導管末端一個熱交換囊內，實現和血液的溫度互換，進而控制體溫；以置入患者膀胱中的溫度探測儀監測體內核心溫度，治療目標溫度設定為33～35 ℃；在置管后降溫過程中若患者出現肌顫可覆蓋升溫毯進行保溫；血管內降溫治療時間為4～7 d，待患者生命體征穩定，復查CT無繼發性出血后，以1 h升高0.25 ℃方法進行復溫，直至膀胱內溫度恢復到36.5 ℃左右。(2)模擬高壓氧：采用多人空氣加壓氧艙(煙臺冰輪集團，YC-2460)，治療壓力為0.25 MPa，加壓時間為20 min，戴面罩吸氧30 min，間歇10 min，再次吸氧30 min；吸氧結束后減壓到常壓出艙，1次/d，6次/周，12次為1個療程，持續治療2～4個療程。

1．4觀察指標(1)治療前、治療后1周采用北京迪美德爾科技有限公司生產的TCM400無創經皮腦組織氧分壓監測儀測定2組腦組織氧分壓水平，以重慶名希醫療器械有限公司生產的M1CP-lA無創顱內壓監護儀測定2組顱內壓水平；(2)治療后隨訪12個月，采用DRS評分量表評估2組腦功能障礙情況，得分越高提示腦功能障礙越嚴重；以NIHSS量表評價2組神經功能缺損情況，得分越高提示神經功能缺損越嚴重；應用GOS(格拉斯哥預后)量表對2組預后情況進行評定，分為病死(1分)、植物生存(2分)、重度殘疾(3分，生活完全無法自理)、中度殘疾(4分，生活能部分自理)、恢復良好(5分，能正常工作、生活)5個等級[9]；以SF-36量表評價2組生活質量，評分越高生活質量越高。

2 結果

2．1 2組腦組織氧分壓、顱內壓水平比較治療后1周觀察組腦組織氧分壓水平較對照組提高，顱內壓水平較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組NIHSS、DRS評分比較經隨訪，無失訪病例，觀察組治療后12個月NIHSS、DRS評分均較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組預后比較通過秩和檢驗顯示，觀察組預后情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組恢復良好率(39.13%)高于對照組(17.39%)，差異有統計學意義(χ2=2.457，P=0.014)。見表3。

2．4 2組生活質量評分比較2組治療后12個月SF-36評分均較治療前提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組腦組織氧分壓、顱內壓水平比較

表2 2組NIHSS、DRS評分比較分)

表3 2組預后比較 [n(%)]

注：與對照組比較，χ2=2.457，△P=0.014

表4 2組生活質量評分比較分)

3 討論

STBI為臨床常見多發疾病，多由于車禍、擠壓、高空墜落及鈍器打擊等因素造成，其主要病理改變為彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷與顱內血腫，繼發腦水腫及顱內壓增高，最終造成腦組織缺血及缺氧[10-17]。腦組織于低氧代謝狀況下，能量產生較匱乏，可導致顱內壓進一步增高，同時顱內壓增高可導致血管舒張、收縮功能失調，腦部血流減慢，造成腦微循環障礙，大量二氧化碳潴留，血腦屏障通透性提高，腦水腫程度加重，甚至可形成腦水腫-缺血、缺氧-腦水腫惡性循環，致使患者病情惡化[18-21]。故有效降低顱內高壓、改善腦組織氧代謝狀況、減輕腦水腫程度為臨床治療關鍵[22-28]。

模擬高壓氧療法為臨床治療顱腦損傷疾病的常用方法，其主要作用機制[29-33]：(1)能提高腦組織氧分壓及血氧含量，增加血漿溶解氧量，加速氧彌散速度并增加血氧彌散量及有效彌散半徑，進而緩解腦組織缺氧狀態，有助于加速顱內壓降低及腦水腫消除進程；同時能增加腦組織有氧代謝，緩解酸中毒，打破腦水腫-缺血、缺氧-腦水腫惡性循環。(2)能促進腦血管收縮，減少滲出物，促進水腫消退，改善局部微循環，同時有助于血管成纖維細胞活動及分裂，加速膠原纖維產生，從而促進側支循環形成。此外，相關研究[34-38]指出，模擬高壓氧療法可有效清除機體內氧自由基，緩解氧化應激及神經炎癥反應，保障線粒體膜功能，防止細胞凋亡，進而促進患者腦功能及神經功能恢復。亞低溫療法為顱腦損傷疾病重要輔助手段，其作用機制[39-41]：(1)能有效降低腦代謝率，減少乳酸堆積，同時能保護血腦屏障，緩解腦水腫，降低顱內壓；(2)可抑制自由基、氨基酸等內源性毒性產物分泌及釋放，減輕其對腦組織毒害作用，防止繼發性腦損害產生；(3)能阻止鈣離子內流，調節細胞內鈣離子超載狀況，加速神經元功能恢復，改善患者腦功能及神經功能。

本研究顯示，治療后1周觀察組腦組織氧分壓水平較對照組提高，顱內壓水平較對照組降低，且經隨訪顯示，觀察組治療后12個月NIHSS、DRS評分低于對照組，恢復良好率(39.13%)高于對照組(P<0.05)。佐證聯合采用血管內亞低溫與模擬高壓氧治療可明顯改善患者顱內壓，促進其腦功能與神經功能恢復，遠期療效優越。研究[42-43]指出，氧物理溶解量和體溫呈負相關，體溫降低時血氧飽和度及血中溶解氧量可明顯增加。因此聯合采用血管內亞低溫與模擬高壓氧治療有助于糾正腦缺氧狀態。同時聯合采用血管內亞低溫與模擬高壓氧治療可起到協同作用，提高腦組織氧分壓、降低顱內壓、消除腦水腫效果，進而提升療效[44-46]。本研究中，觀察組治療后12個月SF-36評分較對照組提高(P<0.05)。提示聯合采用血管內亞低溫與模擬高壓氧治療可提升患者生活質量。

聯合采用血管內亞低溫與模擬高壓氧治療STBI患者可明顯改善其顱內壓，促進其腦功能與神經功能恢復，提升其生活質量，具有良好遠期療效。