典型Lewis-Sumner綜合征臨床分析

田海燕 滕軍放 楊凌飛 孫亞娟 謝晶晶

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052

慢性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP)是一種免疫介導(dǎo)的慢性致殘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，每年患病率波動(dòng)在(1～9)/10萬人口[1]。歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)和周圍神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)合工作隊(duì)(FNS/PNS)提出遠(yuǎn)端獲得性脫髓鞘性對稱性神經(jīng)病(distal acquired demyelinating symmetric neuropathy，DADS)、單純運(yùn)動(dòng)或感覺性CIDP、Lewis-Sumner綜合征(Lewis-Sumner syndrome，LSS)和局灶性CIDP均是CIDP的亞型[2]。于1982年由LEWIS等[3]首先報(bào)道的Lewis-Sumner綜合征即多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM)占所有CIDP病例的6%～15%，LSS是一類不對稱的多灶性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘性病變，其中以上肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變最為常見[4-8]。感覺障礙(感覺異常或感覺減退)是LSS最常見的起病形式，其次是遠(yuǎn)端肢體無力，通常位于正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的分布范圍內(nèi)[5-10]。隨著病情進(jìn)展下肢逐漸被累及，受累肢體腱反射減弱或消失為LSS主要特征，一般不伴肌肉萎縮或僅有輕微的肌肉萎縮，而且一般與病程長短和軸突損傷相關(guān)，也可伴有腦神經(jīng)損傷[11]。近年來累及三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、舌下神經(jīng)的LSS病例陸續(xù)被報(bào)道，也有極少數(shù)累及喉返神經(jīng)的LSS病例被報(bào)道[12]。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的8例LSS患者的臨床資料，女2例，男6例，年齡21～64歲，平均42.6歲，均簽署知情文件自愿參與本研究。8例患者由兩位神經(jīng)內(nèi)科專家共同診治，符合LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)電生理學(xué)檢查符合2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟/周圍神經(jīng)學(xué)會(huì)(EFNS/PNS)制定的CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病程≥2個(gè)月；(3)臨床表現(xiàn)為不對稱性感覺或感覺運(yùn)動(dòng)性障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染性周圍神經(jīng)病；(2)遺傳性神經(jīng)病；(3)系統(tǒng)性血管炎；(4)單克隆丙種球蛋白病；(5)副腫瘤綜合征。

1．2生物學(xué)檢查8例患者均接受血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12水平、血同型半胱氨酸、血免疫指標(biāo)、血腫瘤標(biāo)志物、血副腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)，均行腰椎穿刺腦脊液檢常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GQ1b、GT1b IgG)檢查。

1．3神經(jīng)電生理檢測所有患者均用日本光電肌電圖及誘發(fā)電位儀器(MEB-2306C，NIHON KOHDEN CORPORATION，Tokyo，Japan)室溫下進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)采用鞍狀電極進(jìn)行經(jīng)皮閾上刺激，在所支配的相應(yīng)遠(yuǎn)端肌肉肌腹用表面單極電極記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)。所有患者行雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查。其中正中神經(jīng)分別在腕部、肘部、腋窩和Erb’s刺激，在腕部、肘下、肘上、腋下和Erb’s點(diǎn)刺激，在小指展肌記錄尺神經(jīng)CMAP，在踝關(guān)節(jié)、腓骨頭下方和腓骨小頭上方刺激腓總神經(jīng)，在踇展肌肌腹記錄腓總神經(jīng)CMAP。記錄每條神經(jīng)CMAP的遠(yuǎn)端潛伏時(shí)(DL)、傳導(dǎo)速度(CV)、波幅，并對每個(gè)神經(jīng)節(jié)段，計(jì)算近端刺激和遠(yuǎn)端刺激時(shí)CMAP波幅下降的百分比，明確有無傳導(dǎo)阻滯(conduction block，CB)，對于CB的定義與美國電診斷協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)一致。 在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)中記錄閾上刺激(至少20次)后的F波潛伏期。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)用表面記錄和刺激電極采用逆向法檢測，分別檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的感覺神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)波幅，并對所有病人進(jìn)行針極肌電圖檢查，記錄出現(xiàn)自發(fā)電位的部位及數(shù)量。

1．4影像學(xué)檢查所有患者均由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科醫(yī)師行心臟、肝膽胰脾彩超及頭顱、頸椎磁共振檢查。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使用描述性方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2．1臨床特征8例患者，女2例，男6例，平均年齡42.6歲(21～64歲)，發(fā)病年齡20～63.5歲，平均41.5歲。7例(87.5%)以上肢遠(yuǎn)端異常為首發(fā)表現(xiàn)，大部分位于正中、尺神經(jīng)支配區(qū)。1例(12.5%)以左足下垂，雙足遠(yuǎn)端麻木為首發(fā)癥狀。2例就診時(shí)僅有感覺障礙，不伴運(yùn)動(dòng)缺損，即單純感覺型(25%)，感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能缺損同時(shí)存在的感覺運(yùn)動(dòng)型占87.5%。其中1例(12.5%)舌咽神經(jīng)受累，2例(25%)存在上肢遠(yuǎn)端肢體肌萎縮。體格檢查示6例同時(shí)存在不對稱性感覺運(yùn)動(dòng)缺損體征，均為多灶性。2例無運(yùn)動(dòng)障礙的體征，僅存在不對稱性感覺異常，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)不對稱性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常。

2．2 LSS患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果8例患者的血生化指標(biāo)包括血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12水平、血同型半胱氨酸、血免疫指標(biāo)、血腫瘤標(biāo)志物、血副腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。其中1例腦脊液中白細(xì)胞與蛋白稍高(白細(xì)胞計(jì)數(shù)2×106個(gè)/L，蛋白定量486.4 mg/L)，余均在正常范圍。所有患者腦脊液寡克隆區(qū)帶及IgG合成率、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GQ1b、GT1b IgG)陰性。

2．3影像學(xué)及電生理檢查所有患者心臟彩超、肝膽胰脾彩超、頭顱MRI平掃、頸椎MRI均未見明顯異常；神經(jīng)電生理檢查顯示所有患者存在CB，4例(50%)存在2～5個(gè)部位的傳導(dǎo)阻滯。所有患者至少有1條上肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)出現(xiàn)CB。共檢測48條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，CB的出現(xiàn)率64.6%，其中上肢神經(jīng)的CB陽性率為54.2%。大多數(shù)患者至少有1個(gè)遠(yuǎn)端CB，但22%的患者只有近端或中間的CB。在下肢，全部CB位于腓神經(jīng)腓骨頭以下。5例(62.5%)至少有1條神經(jīng)出現(xiàn)傳導(dǎo)速度減慢，提示脫髓鞘，而傳導(dǎo)速度降低主要發(fā)生在傳導(dǎo)阻滯神經(jīng)區(qū)域內(nèi)。6例(85%)至少有1條神經(jīng)出現(xiàn)F波潛伏期延長或F波缺失，存在CB的神經(jīng)有60%的F波潛伏期異常，而無CB的神經(jīng)只有15%的F波潛伏期異常。傳導(dǎo)速度降低的神經(jīng)，F(xiàn)波潛伏期異常頻率(73%)高于正常神經(jīng)(10%)。無CB的神經(jīng)未出現(xiàn)F波異常及傳導(dǎo)降低。DL延長2例(25%)，多見于CB神經(jīng)。4例(50%)至少有1條神經(jīng)遠(yuǎn)端CMAP波幅降低，其中2例與肌肉萎縮有關(guān)。所有患者遠(yuǎn)端SNAP存在振幅降低或波形缺如，感覺神經(jīng)受累呈彌漫性和不對稱。1例第一骨間肌針極肌電圖存在自發(fā)電位。所有神經(jīng)電生理檢查符合國際2010年神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟/周圍神經(jīng)學(xué)會(huì)(EFNS/PNS)關(guān)于LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型LSS患者的神經(jīng)電生理表現(xiàn)如圖1所示。

2．4治療經(jīng)過及預(yù)后8例患者入院后均接受丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)沖擊治療5 d，隨即給予起始量為800 mg的甲潑尼龍沖擊治療，梯度遞減(每3 d減至原劑量一半)，同時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃等對癥支持治療。在丙種球蛋白及800 mg激素沖擊治療結(jié)束后6例(75%)雙上肢麻木無力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，2例激素階梯遞減沖擊治療結(jié)束后僅留有偏側(cè)遠(yuǎn)端肢體麻木，發(fā)緊感。甲潑尼龍劑量遞減至80 mg/d靜滴3 d后改為60 mg強(qiáng)的松口服出院，隨訪6個(gè)月后7例(87.5%)癥狀基本完全緩解，僅有單側(cè)遠(yuǎn)端偶爾輕微麻木感，均訴不影響日常生活及工作。

3 討論

LSS最先由LEWIS及其同事描述，為免疫介導(dǎo)的的慢性、獲得性、不對稱性、多灶性、脫髓鞘性周圍神經(jīng)病[13-14]。本研究8例LSS患者均最先累及肢體遠(yuǎn)端，其中5例以上肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)障礙起病，2例以上肢純感覺障礙起病，1例以下肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)癥狀首發(fā)。與既往文獻(xiàn)報(bào)道的遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維最先受累一致[6，15]，1例舌咽神經(jīng)受累。既往研究表明，LSS常被誤診為CIDP及多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy with conduction block，MMN)，主要鑒別要點(diǎn)如表1所示。 LSS患者腦神經(jīng)受累比CIDP更常見[16]。 而MMN通常不出現(xiàn)腦神經(jīng)受累，延髓受累和頸項(xiàng)無力是MMN診斷的一種排除標(biāo)準(zhǔn)[14]。因此，腦神經(jīng)受累是LSS、CIDP與MMN相鑒別的重要依據(jù)之一。據(jù)報(bào)道15%～31%的LSS患者有腦神經(jīng)受累，通常涉及腦神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ[11，17]。不對稱性神

圖1 LSS患者典型的神經(jīng)電生理改變 A：右上肢正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯、波形離散；B：右上肢尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯；C：右側(cè)橈神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅降低(4.3 μV<15.0 μV)；D：右側(cè)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅降低(12.3 μV<20 μV)；E：右側(cè)尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅降低(11.3 μV<17.0 μV)；F：右側(cè)第一骨間肌自發(fā)電位Figure 1 Typical Electrophysiological changes in patients with LSS A：median nerve motor block in the right upper limb，waveform dispersion；B：right upper limb ulnar nerve motor block；C：right phrenic sensory conduction wave amplitude decreased (4.3 μV<15.0 μV)；D：right median nerve sensation The conduction amplitude is reduced (12.3 μV<20 μV)；E：the right ulnar nerve sensory conduction amplitude is reduced (11.3 μV<17.0 μV)；F：the right first interosseous muscle self-generating position

特征LSSCIDPMMN肌無力分布不對稱對稱不對稱感覺癥狀有有無腱反射肌無力部位減弱一般減弱或消失正常或肌無力部位減弱(有些患者發(fā)射亢進(jìn))病程進(jìn)展或復(fù)發(fā)進(jìn)展或復(fù)發(fā)緩慢減弱腦脊液蛋白>1 g/L少有無GM1特異性抗體少少常有臂叢神經(jīng)MRI信號(hào)不對稱對稱不對稱免疫球蛋白治療是是是類固醇激素治療有效有效無效(可能導(dǎo)致病情加重)

經(jīng)傳導(dǎo)阻滯是LSS患者電生理檢查最顯著的特點(diǎn)[18-21]。傳導(dǎo)阻滯在上下肢均可見，尤以前臂神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯最為常見[22]。部分僅有下肢癥狀的LSS患者行四肢肌電圖檢查同樣可出現(xiàn)上肢神經(jīng)的傳導(dǎo)阻滯，正中、尺神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯多見[23]。傳導(dǎo)阻滯是神經(jīng)纖維脫髓鞘的肌電圖表現(xiàn)，LSS患者肌電圖主要表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不對稱性傳導(dǎo)阻滯(脫髓鞘)。LSS與CIDP同為脫髓鞘疾病，主要區(qū)別在于，CIDP為近端神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘，LSS患者的神經(jīng)脫髓鞘局限于受累神經(jīng)中段，一般不伴運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏時(shí)延長、F波潛伏期延長、出現(xiàn)率下降[24-26]。LSS的感覺神經(jīng)受累較為廣泛，一般超出存在傳導(dǎo)阻滯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。本研究中所有病人存在至少1條上肢神經(jīng)的CB，4例(50%)存在多個(gè)部位的傳導(dǎo)阻滯，多為正中神經(jīng)腕部、尺神經(jīng)肘部、腓總神經(jīng)腓骨小頭之外的非嵌壓部位的CB。其中上肢神經(jīng)的CB陽性率為54.2%，明顯高于下肢神經(jīng)CB陽性率28%。在對上述患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例由最初的多灶性非對稱性傳導(dǎo)異常進(jìn)展為多灶性對稱性周圍神經(jīng)病。 LSS的具體病因尚不明確，目前為止大多數(shù)的專家學(xué)者認(rèn)為免疫功能異常是LSS的主要原因[27]。也有部分文獻(xiàn)報(bào)道LSS可能與病毒感染等導(dǎo)致的細(xì)胞免疫和體液免疫的異常活化相關(guān)，其中體液免疫所占比重更大[18]。目前，LSS的治療尚無權(quán)威的臨床試驗(yàn)證實(shí)免疫治療的療效。越來越多的證據(jù)表明，應(yīng)用免疫球蛋白(IVIG)和激素治療LSS效果顯著[28-31]。但目前為止，尚沒有隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)關(guān)于IVIG和激素在LSS中的治療效果進(jìn)行比較[1，32]。BENSON等[18]研究表明，80%的患者可以從IVIG中獲益；激素作為二線用藥，預(yù)計(jì)25%～30%的患者可以從中獲益。另有相關(guān)研究表明，對于被IVIG 和激素治療無效的頑固性患者，血漿置換可以使病情得到戲劇性改善。目前研究表明，小部分患者不經(jīng)治療而癥狀逐漸緩解，19%的患者治療后預(yù)后較好。臨床上大多數(shù)治療有效的患者需要長期用藥以控制復(fù)發(fā)。VIALA等[6]對23例LSS患者平均隨訪4 a發(fā)現(xiàn)，26%存在自發(fā)緩解穩(wěn)定期，40%需要長期依賴藥物治療控制癥狀，10%對治療無反應(yīng)。