非特殊型浸潤性乳腺癌組織學分級與數字乳腺三維斷層攝影征象之間的關系

金全官，齊 欣，王可人 ，張 樂

(吉林大學中日聯誼醫院 乳腺外科,吉林 長春130033)

根據世界衛生組織WHO國際癌癥研究機構2012年報告的數據顯示，女性惡性腫瘤中乳腺癌占首位，并且每四例女性惡性腫瘤中就有一例為乳腺癌[1]。因此乳腺癌的早期發現，早期診斷，早期治療成為一個焦點。數字乳腺三維斷層攝影(DBT)成為一種新的檢查手段，并有著顯著優勢。DBT技術是一種三維合成技術，在掃描過程中獲得多個層次的圖像，進一步將這些圖像重建成一系列高分辨率的三維斷層影像，使之可以連續播放。可更為清楚地觀察乳房腫物的鈣化，毛刺征，邊界及乳腺密度等。乳腺攝影技術可以降低約30%的乳腺癌死亡率，其作用是毋庸置疑的[2]。亞洲女性較歐美女性乳腺密度更高，相較于既往全數字化乳腺攝影(FFDM)更適合亞洲女性，因為DBT可以有效的降低因組織重疊導致的特異性，敏感性差的問題[3]。因此DBT更適合亞洲女性的乳腺疾病的篩查及診斷提供依據。本研究初步探討數字乳腺三維斷層攝影影像學表現與乳腺癌組織學分級之間的關系。

1 材料與方法

1．1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取2015年7月至2017年7月在吉林大學中日聯誼醫院乳腺外科行DBT的患者 270名。入組條件 ：①觸及腫物、超聲提示乳腺病變并進一步進行數字乳腺三維斷層攝影。②具有完整的病例資料，石蠟病理診斷為非特殊型浸潤性乳腺癌。③告知患者檢查的目的及意義，患者表示理解，并簽署知情同意書。排除標準：①拒絕研究調查。②手術前行新輔助化療或新輔助放療。③既往使用過雌激素受體抑制劑藥物的患者。④石蠟病理診斷為化生性癌及其他特殊類型乳腺癌。

1.2 研究方法

患者于同一CC位及MLO位下獲得DBT combo模式綜合影像資料。由我院3名高年資主治醫師雙盲法下進行閱片，以BI-RADS標準進行分級及影像資料的描述。結果獲得了較為一致的結果(KAPPA≥0.70)。對于術后證實為非特殊型浸潤性乳腺癌的患者的數字三維斷層乳腺攝影征象和組織學分級進行相關性分析。

1.3 病理組織學分級

病理組織學分級使用ELSTON及ELLIS法，將乳腺癌按組織學分級分為，Ⅰ級為高分化，Ⅱ級為中分化，Ⅲ級為低分化[4,5]。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 22 軟件進行數據分析，計量資料 采用單因素方差分析，非特殊性浸潤性乳腺癌的石蠟病理的組織學分級與數字乳腺三維斷層攝影的影像學資料(惡性鈣化、毛刺征、邊界模糊、腺體致密程度、發病位置、淋巴結轉移)進行卡方χ2檢驗及相關性分析。(P<0.05)為有統計學意義。

2 結果

2.1 數字乳腺三維斷層攝影影像學征象與乳腺癌組織學分級的關系

本研究中270例非特殊型浸潤性乳腺癌患者的臨床資料完備。其中組織學分級Ⅰ級40例(14.8%)，Ⅱ級154例(57.0%)Ⅲ級76(28.2%)。癌灶是否有惡性鈣化，邊界是否模糊，發病位置與乳腺癌的組織學分級并無明顯相關。然而毛刺征，腫塊大小腺體密度及是否有淋巴結轉移在乳腺癌組織學分級Ⅰ級、Ⅱ級與Ⅲ級之間有明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.2 數字乳腺三維斷層攝影影像學征象與乳腺癌組織學分級兩兩比較的關系

在組織學分級兩兩比較中，是否有惡性鈣化、邊界是否模糊，發病位置均無顯著差別。但乳腺癌組織學分級Ⅰ級的乳腺癌較組織學分級Ⅱ級，Ⅲ級相比淋巴結轉移率較低，且有統計學意義(P<0.05)。乳腺癌組織學分級Ⅲ級比較組織學分級Ⅰ級，Ⅱ級更易出現毛刺征；并且腫物更大，腺體致密程度更高，淋巴結轉移也更為普遍(P<0.05)，見表2。

表1 分特殊型浸潤性癌組織學分級與鉬靶征象之間的關系

表2 鉬靶征象與組織學分級的關系兩兩比較

3 討論

我國每年因乳腺癌死亡的女性患者約6萬[6]，從DBT技術觀察乳房腫塊的形態進行進一步了解乳腺癌組織學生物學信息，可對乳腺癌患者早期發現、早期診斷、早期治療提供依據[7]，DBT的FFDM相比較其敏感度相同，但特異性DBT與FFDM分別為92%，76%[8]。在病灶內無明顯鈣化的情況下DBT優于FFDM，因為在無鈣化灶腫物需以腫物的邊界、邊緣及形態等間接征象為診斷標準。但是FFDM組織重疊明顯，有時無法確定病灶甚至漏診[9]。因此DBT技術可有效的提高診斷效應，降低復檢率，并且減少不必要的活檢[10,11]。非特殊型浸潤性乳腺癌無疑是最常見的乳腺癌組織學分型，所以有必要對非特殊型浸潤性乳腺癌其影像學的表現有更深入的認識[12]。

乳腺組織的鈣化類型分別有典型良性鈣化，中間型鈣化、惡性鈣化[13]。研究(n=270)中惡性鈣化在不同組織學分級無明顯差別(P=0.446)。本結果與李向陽；羅麗芳等人的結果一致[14,15]。但不可否認的是DBT技術對乳腺鈣化的篩查是優于超聲的。早期導管原位癌只有惡性鈣化為唯一陽性表現的患者中優勢更為明顯[16]。惡性鈣化乳腺癌的診斷中有著重要影像學證據，但惡性鈣化的形成機制尚不明確。惡性鈣化的機制主流學說有癌細胞壞死學說、細胞分泌學說等。癌細胞壞死學說認為癌灶出現鈣化的原因是細胞壞死后，核酸分解出磷酸根，形成磷酸鈣。細胞分泌學說認為細胞分泌結合游離鈣增強[17,18]。雖然對于乳腺癌惡性鈣化機制尚需進一步研究，但乳腺攝影依然是篩查乳腺惡性腫瘤疾病的首選。

毛刺征是鉬靶診斷乳腺癌的重要依據之一，目前關于毛刺征的相關文獻相對較少。僅有研究表明鉬靶發現毛刺征的主要因素是癌細胞與脂肪組織間的相互作用[19]。有毛刺征的腫塊更易向周圍正常組織侵及、而無毛刺征的乳腺癌則易于向乳管及血管、淋巴結轉移，進而毛刺征對于乳腺癌組織分級和預后有潛在價值[20]。本研究的數據顯示組織學分級Ⅲ級癌灶更容易出現毛刺征。Sannomiya等學者的研究表明組織學分級Ⅲ級出現毛刺征的幾率較Ⅰ級、Ⅱ級更低，其結果與之相矛盾。分析其原因可能為Ⅰ級，Ⅱ級的乳腺癌會與周圍組織間質反應，而組織學分級Ⅲ級的癌灶可能在不引起間質反應的情況下高度增殖[21]。

郭丹等人的研究表明乳腺癌組織學分級與癌灶大小具有正相關性，曹穎等人也有著類似的研究結果[22,23]。這可能與分化差的組織生長旺盛、血供更為豐富有關，導致腫物更易生長有關。

乳腺腺體密度無疑是乳腺癌病因中一個獨立風險因素[24]。乳腺腺體密度與乳腺癌發生發展呈正相關性，已有研究表明腺體密度越高對于乳腺癌發生的可能性越大[25]，特別是致密性乳腺(≥75%，BI-RADS標準為根據的乳腺百分密度)的比低密度腺體(≤10%)的乳腺癌發病率的危險性為4-6倍[26]。研究中數據顯示組織學分級Ⅲ級乳腺癌的乳腺腺體密度與Ⅰ級，Ⅱ級乳腺癌組織腺體密度有較為顯著地差異。本研究中收集的樣本量相對較少，乳腺癌組織學分級與乳腺腺體密度的關系有待進一步研究。

本研究中Ⅰ級組織學分級淋巴結轉移率較Ⅱ、Ⅲ級相比有明顯差別(P<0.05)。有研究表明乳腺癌組織分化越好的癌灶腋窩淋巴結轉移率更低，并且組織分化越差的乳腺癌淋巴結轉移更為普遍[27]。在印度的一項研究也得到了類似的結果[28]。

綜上所述非特殊型浸潤性癌組織學分級與毛刺征、癌灶大小、腺體密度及淋巴結轉移有著顯著相關性。即腺癌組織學分級高，分化差的癌灶三維斷層攝影影像學征象更易出現毛刺征、癌灶更大、腺體密度更高，淋巴結轉移更為普遍。而乳腺癌組織學分級與癌灶內的惡性鈣化、邊界是否模糊，發病位置并無相關性。乳腺癌的鉬靶征象可以對乳腺癌組織學分級及乳腺癌的預后提供一定程度的參考價值。