去甲腎上腺素聯合限制性輸液在全身麻醉下髖關節置換術中的應用

馬奔卉，李艷輝，王 丹，麻海春

(吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春130021)

目前已有研究證實限制性輸液的優勢，隨著術后快速康復的發展，限制性輸液不但不會增加術中后出現肝腎功能異常風險，而且有利于患者術后的恢復[1,2]。在麻醉過程中，患者的交感神經受到抑制，血管平滑肌松弛，血管擴張，液體存在相對不足。為維持循環穩定，使循環系統維持在穩定的生理狀態,α受體激動劑成為良好的選擇。

去甲腎上腺素激動α受體，對β1受體激動作用很弱，對β2受體幾乎無作用，具有很強的血管收縮作用，使全身小動脈與小靜脈都收縮(但冠狀血管擴張)，外周阻力增高，血壓上升，確保組織器官灌注[3]，因此，去甲腎上腺素是糾正限制性輸液基礎上引起的低血壓的良好選擇。但是使用去甲腎上腺素來糾正全麻引起的液體相對不足，是否會影響患者的肝腎功能，尤其是大量使用去甲腎上腺素的時候，是否會影響患者術后的恢復，仍有待研究和分析。本研究擬觀察術中在擇期全麻髖關節置換術中，在限制性輸液的基礎上，使用去甲腎上腺素糾正術中的低血壓，觀察其對肝、腎、凝血功能的影響和術后不良事件的發生情況，并分析影響單位時間內去甲腎上腺素用量的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會同意(2016-371)，患者及其家屬均簽署書面知情同意書，選取2016年12月-2017年12月在吉林大學第一醫院擬行全身麻醉下擇期髖關節置換手術患者96例，性別不限，年齡18-80歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級，手術時間大于30 min者。排除標準：凝血功能異常，具有出血傾向或正在接受溶栓或抗凝治療，明顯的心、肺、肝、腎功能不全者，近半年有心肌梗死者，患有中樞神經系統疾病病史者，經降壓藥物治療血壓未獲滿意控制的高血壓患者，糖尿病患者，精神系統疾病者，研究者認為不宜參加此研究的患者。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉前期 收集受試者的人口統計學資料，病史，記錄心電圖、收集血液標本進行實驗室檢查。計算出患者入院后連續3日清晨血壓的平均值，作為患者的基礎血壓。術前患者常規進行禁食、禁飲，入室后開放靜脈通路，面罩吸氧(6 L/min)，常規監測HR，BP，血氧，Nacotrend，局部麻醉行左側橈動脈穿刺置管，進行連續有創動脈血壓監測。

1.2.2麻醉誘導 誘導開始時給予舒芬太尼0.3-0.4 μg/kg，再給予依托咪酯注射液0.3 mg/kg，依托咪酯靜脈推注時間為1 min左右，給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，面罩通氣2-3 min后置入喉罩或氣管導管，氣管插管后行機械通氣，建議潮氣量6-8 ml/kg，通氣頻率10-12次/min，維持PETCO2= 35-40 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，具體由研究者判斷。

1.2.3麻醉維持 術中以4-12 mg/kg/h的速度靜脈泵注丙泊酚，0.5-1 μg/kg/min的速度靜脈泵注瑞芬太尼維持麻醉，適當調整輸注速度，使Nacotrend值維持在40-60之間。將去甲腎上腺素配置成40 μg/ml持續泵入，使血壓維持在基礎血壓的±20%，當血壓超過基礎值20%時，則首選調整丙泊酚的給藥速度，若仍不能有效降低循環血壓，則可以單次追加瑞芬太尼0.5 μg/kg。若心率過低時，使用阿托品。術中不使用多巴胺調節血壓。術中應用晶體液(醋酸鈉林格式液)3 ml/kg/h的速度持續輸入，失血量按1∶1換算成晶體液補充，當血紅蛋白低于80 g/L時，給予輸入紅細胞懸液。尿量低于0.5 ml/kg/h超過2 h，快速輸注250 ml晶體液(見表1)。

1.2.4麻醉結束 手術結束前停用丙泊酚和瑞芬太尼，根據血壓情況調整去甲腎上腺素輸注速度，直至患者清醒拔管。手術結束前5-10 min使用阿托品0.01 mg/kg，新斯的明0.02 mg/kg進行肌松拮抗，可根據情況追加，最多不超過0.07 mg/kg新斯的明(肌松監測時，TOF達到25%時給予拮抗)。

表1 術中液體維持方案

1.3 觀察指標

術中麻醉藥物使用量，去甲腎上腺素的用量，麻醉時間，清醒時間，液體輸入量，尿量，出血量，術前、術后血常規及凝血常規，肝、腎功能的指標變化，術后并發癥以及不良事件的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者基本資料

本研究共納入96名患者，男/女為44/52，患者年齡為(51.9±17.4)y，身高為(1.67±0.08)m，體重為(67.7±13.3)kg，體重指數為(24.2±3.2)kg/m2，體表面積為(1.80±0.27)m2，單側髖關節置換術40例，占比41.7%，雙側髖關節置換術為56例，占比58.3%，患者術中輸入液體量為880(646-1164)ml，失血量為330(200-400)ml，尿量為110(90-157)ml，去甲腎上腺素使用量為3.41(1.47-4.74) μg/min，其輸入時間為97(67.8-109.5)min，手術時間為87(57.5-103) min， 麻醉時間為143(104.5-158.8)min，蘇醒時間為14(12.3-17)min，以及術后平均住院日為 6.6±2.1 d(見表2)。

2.2 患者圍術期生化指標變化

對比患者術前術后生化指標，血紅蛋白及紅細胞壓積都有不同程度的降低，凝血時間較術前輕度延長，膽紅素輕度升高，肌酐輕度降低，但P值均>0.05，差異不具有統計學意義(見表3)。

表2 96例患者一般資料

注：數值采用均數±標準差和中位數四分位數法表示。

表3 圍術期生化指標變化

注：數值采用均數±標準差表示。

2.3 患者術后并發癥

患者術后發生心律失常、肺部感染、手術切口感染、深靜脈血栓以及其他等并發癥的發生率均為1%(見表4)。

表4 術后并發癥情況

2.4 去甲腎上腺素用量相關性分析

采用逐步向后回歸分析的方法，檢驗了影響去甲腎上腺素用量的相關因素。排除了身高，體重，體表面積三個因素，結果證實了年齡和BMI與單位時間內去甲腎上腺素的用量具有相關性，回歸方程為去甲腎上腺素輸入量=-3.230+0.09×年齡+0.076×BMI，r2= 0.857(表5)。

表5 去甲腎上腺素相關性變量分析

其中β代表常數項；SE代表標準誤差；t代表t值；P代表P值；95%CI代表95%置信區間。

3 討論

本研究納入96名全麻患者，采用限制性輸入晶體液的方案，使用去甲腎上腺素糾正術中出現的低血壓，維持循環穩定。根據結果證實，去甲腎上腺素的輸入不會對患者的肝、腎、凝血功能造成影響，沒有發生與去甲腎上腺素使用的相關并發癥；并且，單位時間去甲腎上腺素的用量與患者的年齡和BMI具有相關性。

隨著術后快速康復外科的發展，對住院患者的管理越來越精細化，其中圍術期管理就顯得尤為重要。大部分外科住院患者都會經歷全身麻醉下的手術過程，在此過程中，患者的交感神經受到抑制，血管平滑肌松弛，血管擴張，液體存在相對不足，會出現低血壓，尤其是術前合并高血壓并長期服用降壓藥物的患者，血壓變化更為明顯[4]。研究表明，在手術期間的低血壓與患者腎臟、心肌損傷以及死亡率之間明顯相關，積極預防和處理術中低血壓具有重要的臨床意義，因此應及時采取適當的措施來糾正這一狀態[5-9]。

既往研究顯示，麻醉期間僅通過開放式輸液以維持患者容量狀態，會顯著提高患者術后并發癥的發生率[1]。在全麻手術中進行限制性輸液，不僅能夠降低手術切口感染的發生率，并可減少患者住院時間[2]。麻醉期間限制性輸液同時使用血管收縮藥物維持血流動力學穩定，可明顯降低病人術后并發癥的發生率，而且有利于患者術后的恢復[3]。去甲腎上腺素不僅能快速有效的糾正術中發生的低血壓，并且不會影響患者的肝腎功能和術后恢復[3,10]。一項前瞻性隨機研究顯示，全身麻醉術中限制性輸液同時持續性輸注去甲腎上腺素可明顯減少術中輸血量[11]。

去甲腎上腺素是α及β受體激動劑，可同時激動α1和β1受體。靜脈輸注后即刻起效，能顯著增加外周血管阻力、提高平均動脈壓、增加心肌收縮力、提升靜脈血管張力驅動回心血量增加，是休克治療的一線升壓藥物。由于麻醉誘導過程中或者麻醉誘導后即刻會出現由于血管舒張而造成的低血壓，當術中血壓降至基礎值的20%或收縮壓< 90 mmHg時應及時處理。對于高血壓、冠心病的病人麻醉期間發生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應用去甲腎上腺素或苯腎上腺素或甲氧明為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。因為此類藥物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易誘發心絞痛，故不作為首選藥物。故本研究選擇應用起效迅速、作用效果明確的去甲腎上腺素進行術中血壓的維持。但目前尚未有研究分析,由于患者個體性差異(如年齡、身高、體重、體表面積、體重指數等)，在采取限制性輸液策略的全麻手術中，術中去甲腎上腺素的用量，以及與單位時間內去甲腎上腺素用量相關的影響因素。

本研究在既往研究基礎上，對進行全身麻醉下行髖關節置換術的患者，術中采取限制性輸液策略，并根據循環變化情況泵入去甲腎上腺素的管理方案。根據術中記錄數據，患者術中失血量、輸液量以及術后住院日與此前研究結果相符,未影響患者術中液體出入量以及術后恢復出院情況；對數據進行統計學分析，發現患者術前術后肝、腎功能，凝血功能均未受到明顯影響(P>0.05)；并對入組患者進行24 h內術后訪視，其相關并發癥均較低，因此方案的臨床安全性較高。本研究采取逐步向后回歸分析方法，對可能影響單位時間內去甲腎上腺素用量的相關因素進行分析，得出回歸方程為：去甲腎上腺素輸入量=-3.230+0.09×年齡+0.076×BMI，r2= 0.857，證明單位時間內去甲腎上腺素的用量與患者年齡以及體重指數相關。

本研究存在一些缺點。第一，選擇入組對象較為單一，均為全麻下行髖關節置換術的患者，并除常規禁食水以外，均未行更嚴格的胃腸道準備，此后的研究可對進行更為充分胃腸道準備的患者進行對比分析。第二，根據既往研究，最佳限制性輸液的速度為1-3 ml/kg/h，本研究選擇輸液速度為3 ml/kg/h，未對1 ml/kg/h以及2 ml/kg/h的輸液速度進行分析。未來的研究可對不同輸液速度聯合去甲腎上腺素管理方案進行臨床觀察并分析。第三，目前臨床限制性輸液在胃腸、泌尿以及婦產外科等手術中所顯現出的優勢優于骨科手術，因此在今后的研究中，可選擇此類患者進行不同的限制性輸液方案，聯合去甲腎上腺素維持患者循環穩定，并對不同輸液方案下，分析影響去甲腎上腺素的相關因素。

本研究是一項臨床觀察試驗，此前有相關研究報道了限制性輸液及去甲腎上腺素的優勢，肯定了其對患者圍術期重要臟器未造成明顯影響，但目前尚未有研究更進一步分析與去甲腎上腺素使用相關的因素。通過本研究，確定了去甲腎上腺素與患者年齡及體重指數具有明顯相關性，對臨床圍術期循環管理提供了新思路。