纈沙坦聯合氫氯噻嗪對急診高血壓患者血壓變異性及心血管事件的影響

黃 文

（福州市中醫院，福建 福州 350001）

急診高血壓是一種血壓急性升高或不伴靶器官功能障礙的一組臨床綜合征，具有致死性，處理直接影響患者的預后[1]。中國成人高血壓發生率約為25.2%，急診高血壓發生率達到1%～2%，患者預后差，急性期死亡率約為6.9%，90日內死亡率高達11%，已成為居民食物的常見病因之一[2]。用藥是治療急診高血壓的主要方法，治療的第一目標是30-60min內將血壓控制在正常水平，而后逐步降壓，減少血壓變異性，有助于改善預后。目前針對急診高血壓治療藥物選擇方法基本成熟，常用藥物為烏拉地爾、拉貝諾爾、硝酸甘油、硝普鈉等。氫氯噻嗪是一種噻嗪類利尿劑，臨床上對于氫氯噻嗪在急診高血壓中的應用仍然存在較大的爭議，許多患者交感神經系統、腎素血管緊張素全固醇系統過度激活，外周血管阻力上升，使用利尿劑非常危險。因此，纈沙坦聯合氫氯噻嗪更多的是應用于那些伴有心力衰竭、體液容量負荷過度的對象。本文采用回顧性分析，2015年1月～2018年6月，醫院共采用纈沙坦聯合氫氯噻嗪對急診高血壓患者104例，分析聯合用藥對血壓變異性及心血管事件的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，2015年1月～2018年6月，醫院共采用纈沙坦聯合氫氯噻嗪對急診高血壓患者104例，納入觀察組，其中男60例、女44例，年齡（64.4±7.2）歲。同期未使用氫氯噻嗪的對象45例，其中男27例、女18例，年齡（64.4±7.2）歲。納入標準：①急診高血壓，符合管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪利尿劑的適應癥；②出現心力衰竭或體液容量負荷過度，高鉀血癥、高鈉血癥；③血壓第一階段靜脈使用降壓藥物控制在160mmHg/100mmHg以下，臨床資料完整。

1.2 方法

院內收治90例、院外收治14例，明確診斷，了解病因，而后選擇合適的治療策略，如主動脈夾層急診高血壓的對象主要選擇靜脈應用β受體阻滯劑、血壓不達標再聯合其他血管擴張劑。本組對象為出現心力衰竭或體液容量負荷過度的對象，或病情不明確。第一次，30～60min內控制收縮壓。而后改為纈沙坦，部分對象聯合氫氯噻嗪。纈沙坦劑量，40～80mg，氫氯噻嗪 25～50mg，動態檢測血壓，血壓控制到在160/100mmHg以下、水腫控制、心力衰竭控制后，停用利尿劑。積極治療基礎疾病，去除誘因。

1.3 觀察指標

用藥前、24h后收縮壓、舒張壓水平。兩組對象24h內、24～48h的 24h收縮壓標準差（24h SBPSD）、變異系數（24h SBPCV）。住院期間心血管事件發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0軟件進行統計學處理，用藥前、24h后收縮壓、舒張壓水平。以及血壓變異指數服從正態分布，采用（±s）表示，觀察組與對照組組間對比較采用t檢驗、組內對比采用配對t檢驗，心血管事件發生情況采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 降壓效果

24h后，觀察組與對照組收縮壓、舒張壓低于用藥前，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 觀察組與對照組不同時間收縮壓、舒張壓水平對比（±s）

表1 觀察組與對照組不同時間收縮壓、舒張壓水平對比（±s）

注：與觀察組相比，△P＜0.05；與用藥前相比，*P＜0.05。

分組收縮壓（m m H g） 舒張壓（m m H g）觀察組（n=1 0 4）對照組（n=4 5）用藥前1 5 3.0 4±5.3 4 1 5 3.5 6±6.1 4 2 4 h后1 3 9.4 5±1 1.2 7*1 4 5.4 3±1 2.4 0*△用藥前1 0 4.2 7±6.1 4 1 0 5.1 2±6.3 4 2 4 h后9 2.5 4±7.4 2*9 7.5 1±7.2 6*△

2.2 血壓變異性

第一個24h，觀察組24h SBPSD、24h SBPCV高于對照組，第 24～48h，觀察組 24h SBPSD、24h SBPCV低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。24～48h，觀察組與對照組 24h SBPSD、24h SBPCV 低于第一個24h，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組血壓變異性指標水平對比（±s）

表2 觀察組與對照組血壓變異性指標水平對比（±s）

注：與觀察組相比，△P＜0.05；與用藥前相比，*P＜0.05。

分組2 4 h S B P S D（m m H g） 2 4 h S B P C V觀察組（n=1 0 4）對照組（n=4 5）2 4 h 2 2.4 1±3.4 7 1 9.5 5±4.1 4△2 4～4 8 h 1 4.6 6±2.4 7*1 7.3 2±3.1 1*△2 4 h 0.6 1±0.2 5 0.5 0±0.1 8△2 4～4 8 h 0.3 2±0.2 5*0.4 1±0.1 7*△

2.3 心血管事件

觀察組心律失常、心血管事件合計發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組心血管事件發生情況對比[n(%)]

3 討 論

對于利尿劑的使用，臨床上是非常謹慎的，利尿劑禁忌癥比較多，如嚴重糖尿病、腎功能嚴重減退、高尿酸血癥等，但是臨床上出現水腫、心力衰竭表現的高血壓并不少見[3]。纈沙坦和氫氯噻嗪治療高血壓的機制基本清楚，均為特異性的ATⅡ受體拮抗劑，能夠抑制遠曲小管近段的氯化鈉轉運，競爭氯離子影響電解質吸收，增加鈉、鉀排泄，減少血漿容積，增強血漿腎活性，減少鉀丟失[4]。從這一角度來看，其適合那些高鈉、高鉀血癥，出現血容量上升的對象。

本文采用對比分析，評價單獨使用纈沙坦、氫氯噻嗪治療急診高血壓患者的療效與安全性。結果顯示，相較于單獨使用纈沙坦，聯合用藥降壓效果更好，藥物發揮了協同作用。觀察組24h后的收縮壓、舒張壓均低于對照組（P＜0.05），其他文獻也得出類似的結論。兩種藥物協同使用可以起到快速降壓作用。從血壓變異性的控制來看，觀察組的對象24～48h，血壓變異性明顯減少，收縮壓更為平穩，血壓變異性的控制，有助于減輕高血壓所致的靶器官損害[5]。纈沙坦、氫氯噻嗪藥代動力學存在一定的差異，低劑量便可以滿足需求。

但是需要注意的是，本次研究下顯示從變異情況來看，24h內患者的收縮壓變異性明顯更強，這與兩種藥物的快速降壓效果有關。治療急診高血壓用藥基本原則是不追求過快的控制血壓，需要充分的評估基礎上，制定個體化的血壓控制，有節奏的降低血壓，急癥的第一目標是30-60min內降低到安全水平[6]。在早期追求快速降壓，降低在安全范圍內，此時聯合用藥是安全的。當血壓控制在160/100以內時，應逐步降壓。從這一角度來看，聯合用藥可能并不是必要的。從心血管事件來看，觀察組對象心律失常、心血管事件合計發生率低于對照組（P＜0.05），提示在第一階段靜脈用藥控制血壓后續降壓期間，聯合用藥快速降壓可能有助于降低并發癥發生風險。

纈沙坦聯合氫氯噻嗪治療急診高血壓患者血壓的適應癥、用藥注意事項：①不適合作為第一階段的治療，適合血壓＜160/100mmHg水平對象；②符合纈沙坦聯合氫氯噻嗪適應癥，出現心力衰竭或體液容量負荷過度，表現心功能下降、水腫等分組；③無嚴重的禁忌癥，如低鈣血癥；④適合那些存在腎損傷比較嚴重，對腎臟保護要求較高的對象[7]。

需要注意的是，有報道顯示使用氫氯噻嗪等利尿劑的對象，聯合纈沙坦，會加速鈉的排泄，降低血管阻力，早期降壓速度快，可能會引起有癥狀性低血壓。兩種藥物使用血容量、鈉鉀的標準并不完全，在使用前若水腫不明顯、鈉鉀指標尚可，用藥需要慎重[8]。在使用時，需要動態檢測水電解質，規范用藥，小劑量應用氫氯噻嗪可以保證療效與安全性。

小 結

纈沙坦聯合氫氯噻嗪對急診高血壓患者血壓變異性影響較大，聯合用藥可以降低心血管事件發生風險。但是因下血壓作用明顯，在早期血壓變異性較高，需要把握好適應癥，適合那些降壓速度有明確要求、鉀鈉水平較高以及血容量較高出現水腫的對象，適合急診高血壓第二階段維持降壓。