高血壓社區慢性病綜合管理的應用效果分析

王 崴

（北京市西城區金融街社區衛生服務中心，北京 100041）

數十年來，我國老年人口數量大幅增加，隨著生活水平的提高，人們生活習慣及日常飲食均發生了巨大變化，高血壓患病人數急劇上升。我國老年高血壓患者人數已超過1億，發病率逐年攀升[1-2]。高血壓是心血管內科常見的慢性疾病，長期任其發展不加以控制治療，對心臟、大腦、肝臟、腎臟等器官均會造成損傷，嚴重者甚至導致死亡[3]。老年高血壓預防及診療已成為社區衛生醫院的重要任務，全面開展高血壓防治工作，實施慢性病綜合管理對提高患者對疾病的知曉率，改善治療效果，減少并發癥的發生具有重要意義[4-5]。本研究擬觀察社區慢性病綜合管理在老年高血壓穩定期患者管理中的應用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取于2016年6月～2017年6月門診就診的118例老年高血壓患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均符合老年高血壓的臨床診斷標準，高血壓2級；②無糖尿病等其他合并基礎疾病；③心肺肝腎功能正常；④均為原發性高血壓，且血壓控制平穩；⑤均服用相同降壓藥進行血壓控制。排除標準：①繼發性高血壓；②精神、心理異常，不能配合完成研究患者；③腫瘤患者。

根據不同慢性病管理辦法將118例患者分為對照組和觀察組，對照組患者50例，男27例，女23例；平均年齡（64.9±3.42）歲；平均體重（69.3±6.68）kg。觀察組68例，男38例，女30例；平均年齡（65.2±2.98）歲；平均體重（70.5±7.03）kg。兩組患者年齡、體重、血壓等一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。所有入選患者均簽署了知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2 方 法

對照組患者采用社區一般慢病管理模式，如社區健康指導（飲食與用藥指導）和門診隨訪，隨訪內容包括記錄患者的體重、血壓和使用的藥物情況等。

觀察組患者則采用社區團隊式慢病綜合管理模式，具體如下：①建立電子檔案，完善患者信息，包括聯系方式、疾病治療方案、生化檢測指標、病情進展、生活飲食及鍛煉習慣。②規范管理內容：首先評估患者病情，明確血壓分級，根據疾病評估結果制定相應的健康計劃，定期記錄病情進展，若病情加重，根據適應癥將患者轉診到上級醫院治療。然后，一對一的醫護團隊指導患者進行自我健康測評及生活方式干預，幫助患者增加對疾病癥狀、發病原因、異常表現的了解，并掌握突發病初期的自我應對措施。③強化社區高血壓宣講，建立高血壓自我管理小組，邀請相關專家進行高血壓宣傳和治療指導，解答患者疑問；定期組織患者交流座談，總結日常生活當中遇到的高血壓健康問題，與醫護團隊共同探討相對應的處理措施。④健康教育，飲食及用藥指導：根據病情指導患者無疑治療劑量及科學飲食，包括進食種類、時間以及攝入量等，嚴格控制以低脂肪、低蛋白飲食為主，如魚、蛋、瘦肉、蔬菜、水果及牛奶等，忌酸辣、油炸等油膩食物，保證營養支持。兩組患者隨訪干預1年。

1.3 觀察指標

隨訪干預1年后，比較兩組患者的體質量指數、血壓控制情況，1年內并發癥發生情況及患者對高血壓相關知識掌握情況。疾病知識得分采用問卷調查進行統計，包含10個題目，每題1分，分數越高表明對高血壓相關知識掌握情況越好。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 體質量指數及高血壓相關知識掌握情況比較

管理前，兩組患者體質量指數及疾病知識得分組間比較，均無統計學差異（P＞0.05）。經過不同慢病管理模式干預1年后，兩組患者體質量指數及疾病知識得分均改善，且觀察組疾病知識得分明顯高于對照組，體質量指數明顯低于對照組，差異對比均有顯著性（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者體質量指數及對高血壓相關知識掌握程度比較（±s）

表1 兩組患者體質量指數及對高血壓相關知識掌握程度比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別體質量指數（k g/m 2） 疾病知識得分（分）對照組（n=5 0）觀察組（n=6 8）管理前2 4.7 8±2.8 6 2 5.0 3±3.1 3管理后2 3.5 2±3.0 1 2 2.1 3±2.5 3*管理前4.1 8±2.1 4 4.3 7±2.0 6管理后5.8 3±2.1 8 7.9 3±1.8 6*

2.2 血壓控制情況比較

管理前，兩組患者收縮壓和舒張壓水平差異不明顯（P＞0.05）。經過不同慢病管理模式干預后，觀察組患者血壓控制良好，組內比較無顯著差異（P＞0.05）；對照組患者血壓水平略有上升，組內比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血壓控制效果比較（±s）

表2 兩組患者血壓控制效果比較（±s）

注：與管理前比較，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別收縮壓（m m H g） 舒張壓（m m H g）對照組（n=5 0）觀察組（n=6 8）管理前1 2 9.7 9±8.5 1 1 3 1.6 0±9.3 8管理后1 3 4.2 3±1 0.4 3#1 2 8.2 6±9.3 6*管理前8 4.4 3±4.5 9 8 5.8 9±3.8 5管理后8 9.7 3±9.3 1#8 5.6 2±4.3 3*

2.3 并發癥比較

對照組有12例患者發生了心腦血管、肝腎功能異常等并發癥，發病率為24.00%。觀察組有6例患者發生了心腦血管、肝腎功能異常等并發癥，發病率為8.82%。觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

近年來，高血壓誘導的心腦血管疾病案例越來越多。臨床研究證實，老年高血壓患者由于外周阻力增加，動脈血壓升高對心臟和大腦等器官均會造成不同程度的傷害，最終導致心腦血管病變[6]。因此，臨床上高血壓治療刻不容緩，藥物治療取得了不錯的成效。但是對于穩定期老年高血壓患者而言，慢病優化管理同樣重要。

本研究對老年高血壓患者進行了社區慢性病綜合管理，結果顯示，經過1年的干預后，觀察組患者體質量指數、高血壓相關知識掌握情況、血壓控制效果明顯優于對照組，并發癥發生率亦明顯低于對照組；說明和社區一般慢病管理模式比較，慢病綜合管理模式效果更顯著，可有效預防高血壓并發癥的發生。這可能是由于在社區慢性病綜合管理模式中，我們參考張偉華等相關研究[7]從建立電子檔案、完善患者信息、優化管理體系、強化社區高血壓宣講及健康教育、飲食及用藥指導等多個方面對患者加強了綜合干預，有利于改變患者飲食、對疾病治療認知程度、生活習慣（如戒酒、運動）等，故有助于患者血壓的控制。

綜上所述，社區慢病綜合管理模式不僅能有效控制血壓，還能預防并發癥的發生，值得社區衛生醫院和服務中心推廣應用。